老年内分泌代谢疾病.ppt(09-3-26

单击以编辑,母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内分泌及代谢性疾病,Shantou Univ. Med. Coll.,许文灿,第一节 老年人内分泌与代谢系统结构与功能的增龄性变化,随着年龄的老化，老年内分泌腺的形态及功能会发生多层面的变化，主要表现为,:,激素产生减少。,激素的降解率降低。,靶器官对激素的反应性和,(,或,),敏感性降低。,下丘脑,下丘脑是体内最重要的神经内分泌组织，是接受内外信息的中枢，人体中枢神经对内分泌腺的调节控制除肾上腺髓质及松果体等少数几个腺体外都是通过下丘脑,垂体这个轴系实现的。,下丘脑,1,形态学改变 随着年龄增长，其出现退行性改变，表现为重量减轻、血供减少、结缔组织增加及细胞形态改变。,下丘脑,2,生理学改变,促性腺释放激素,(GnRH,),活性降低，,生长激素释放激素,(GHRH),含量减少，,促肾上腺皮质激素释放激素,(CRH),释放增多。,垂体,脑垂体包括腺垂体和神经垂体两部分，腺垂体分泌促肾上腺皮质激素,(ACTH),、生长激素,(GH),、促甲状腺激素,(TSH),、催乳素,(PRL),、促黄体生成激素,(LH),、卵泡刺激素,(FSH),、促脂素,(LPH),，神经垂体储存抗利尿激素,(ADH),及催产素,(oxytocin,) .,垂体,1,形态学改变 随年龄增长，垂体重量减轻，血供减少，结缔组织增加，容易发生垂体腺瘤。,垂体,2,功能学改变,(1),某些垂体分泌激素无明显改变：,ACTH,浓度、昼夜节律正常，但肾上腺皮质对,ACTH,的反应性下降。,TSH,水平无年龄差异，老年男性腺垂体,TSH,储备及应激能力降低，但老年女性则无年龄差别。,(2),某些激素明显改变：,更年期女性,FSH,、,LH,明显上升，垂体中,FSH,LH,明显增高。,GH,分泌量减少。无晨夜节律。,老年人血清,ADH,浓度低，肾小管对,ADH,的敏感性降低，尿浓,缩功能减退，夜尿增多。,肾上腺,1,形态学改变,老年人肾上腺结缔组织和色素增加，肾上腺皮质出现以纤维化为特征的退行性改变和腺体增生，肾上腺皮质腺瘤以老年人多见。,肾上腺,2,生理学改变,皮质醇昼夜节律正常，皮质醇分泌速率和排泄率均下降，老年人的应激能力下降。,雄激素分泌随年龄呈直线下降。,肾素和醛固酮随增龄而降低，对低盐饮食和利尿药反应降低。,肾上腺素、去甲肾上腺素等均升高，高血压的倾向。,甲状腺与甲状旁腺,1,形态学改变,甲状腺及甲状旁腺重量均减低。甲状腺滤泡间结缔组织增多，伴纤维化并有炎性细胞浸润及结节形成。,甲状腺与甲状旁腺,2,生理学改变,血中,T4,水平正常，,T3,和,FT3,水平随增龄而降低，,rT3,增高。,甲状腺素结合球蛋白,(TBG),无变化。,摄,131,I,率与中青年无明显差异。,相对钙缺乏，甲状旁腺素,(PTH),浓度上升。,肾脏缩小，对,PTH,的反应性降低，,la-,羟化酶不能完全活化，血中,1,，,25,(OH)2D3,减少，肠道对钙、磷的吸收减少,。,甲状旁腺功能增强会降低肾小管对磷的重吸收阈值，导致低磷血症。矿物质代谢紊乱。,性腺,1,形态学改变,性腺随年龄的改变较为明显。老年男性睾丸萎缩变小，生精上皮及毛细血管减少，管腔硬化变窄，精囊腺及前列腺重量减轻。女性卵巢随年龄增长而体积缩小、重量减轻，最后缩小为一小片结缔组织。,性腺,2,生理学改变,睾丸分泌的雄激素水平下降，与蛋白质结合的雄激素增加，导致游离的、有生理活性的雄激素减少，可出现性欲减退、阳痿等。,随着卵巢的老化，卵泡对促性腺激素反应能力下降，卵泡发育不良。当雌激素水平下降至不能刺激子宫内膜增生时，月经即终止。,由于雌、孕激素分泌不足，造成下丘脑,垂体,卵巢间平衡失调，更年期症候群。,胰腺,形态学改变,B,细胞减少；胰岛增生能力随增龄而下降。,胰腺,生理学改变 随着年龄的增加，体内血糖水平也逐渐升高，糖耐量呈进行性减退，然而血浆胰岛素水平不仅没有下降，反而升高。原因可能为,胰岛素抵抗、胰岛素受体和,(,或,),受体后的作用缺陷,.,老年人肥胖,血中游离脂肪酸含量增多，损害外周组织对糖的利用，并增加肝糖原的产生。,肌肉组织的容量减少，糖原储存不足。,老年人体力活动不足、基础代谢率下降，机体对糖的需要和利用减少。,某些药物影响。因此，老年人更易患糖尿病。,第二节 老年人甲状腺疾病,临床上老年人甲状腺疾病十分常见，由于大多缺乏典型的临床表现，其非特异性的表现,临床上较易误诊或漏诊。在老年人中，甲状腺功能亢进的发病率与年轻人相似，而甲状腺功能减退和甲状腺结节的发病率则显著升高。,甲状腺功能亢进,甲状腺功能亢进,(hyperthyroidism,，简称甲亢,),是由于多种病因所致的甲状腺激素合成和分泌增多引起的一组临床综合征。老年人甲亢的患病率各家报道不一，但其与年轻人相似，约为,0,5,2.3,。,甲状腺功能亢进,（一）病因,1,，弥漫性甲状腺肿,(Graves,病,),，,60-70%,。,2,，多发或单一结节的毒性甲状腺肿及自主性高功能腺瘤。,3,，碘诱发甲亢。,4,，甲状腺炎引起。,5,，继发于癌症或内分泌疾病。,甲状腺功能亢进,临床表现 高代谢症候群、甲状腺肿大及眼征。临床特点为：,临床特点,1,，心脏型：心血管系统症状：心率增快明显，而心房颤动、心力衰竭和心绞痛是老年甲亢最常见的心血管表现，有时可成为老年甲亢的惟一表现，极易误诊。,临床特点,2,，胃肠型： 消化系统症状：患者消瘦较明显，甚至呈恶病质状；食欲差、厌食、恶心呕吐常见，便秘、腹胀和便秘腹泻交替较常见，而腹泻很少见。,临床特点,3,，淡漠型甲亢：神经系统症状：老年患者这些症状少见，常表现为淡漠、抑郁、迟钝和嗜睡，即所谓的。,临床特点,4,，精神障碍型：精神病样表现。,临床特点,5,，甲亢性肌病：表现为肌肉软弱无力、部分患者表现为低血钾周期性麻痹。,甲状腺功能亢进,诊断,(1),甲状腺功能检查,1) TT3,、,F,3,、,TT4,、,FT4,升高，,TSH,降低。,甲状腺功能亢进,诊断,(2),病因检查,1),自身免疫抗体检测：甲状腺刺激性抗体,(TSAb,),，抗甲状腺球蛋白抗体,(TGAb,),和甲状腺过氧化物酶抗体,(TPOAb,),，桥本甲状腺炎甲亢两项阳性率高。,2),同位素扫描：对结节性甲状腺肿伴甲亢患者，为明确结节或腺瘤的功能状态，尤其对自主高分泌功能的热结节的诊断有价值。,3),超声学检查,4),甲状腺穿刺活检,甲状腺功能亢进,治疗,1),药物治疗：临床上常用的有：丙硫氧嘧啶,(propylthiouracil,，,PTU),、甲巯咪唑,(methimaxole,、他巴唑,tapazole,),、剂量酌减。不良反应有药物热、皮疹、关节痛，偶见粒细胞缺乏症。,(2),放射性,131,I,治疗：安全有效、经济方便、不良反应少，对大多数因,Graves,病、单个自主结节引起的老年甲状腺功能亢进患者，推荐首选放射性,131,I,治疗。,(3),手术治疗：老年患者尤其是合并有心脏疾患者，不宜手术治疗。但有结节性甲状腺肿和功能自主性甲状腺瘤者，仍以手术为宜。,甲状腺功能减退,甲状腺功能减退,(hypothyroidism,，简称甲减,),是多种病因引起甲状腺激素合成分泌不足或生理效应不足所致的全身性疾病。老年人甲减的患病率高于老年人甲亢的发病率，女性明显高于男性（,2-4,倍,),。在年龄大于,65,岁的老年人中，患病率约为,2,一,5,，亚临床型甲减患病率约为,5,15,。,甲状腺功能减退病因,(1),自身免疫性甲状腺炎：慢性淋巴细胞性甲状腺炎,(chroniclymphadenoidthyroiditis,),或称桥本甲状腺炎,(Hashimotothyroiditis,),最常见。,(2),甲状腺手术、放射碘、抗甲状腺药物治疗、颈部放疗及碘剂、锂剂等亦可导致甲减。,(3),较少见的是垂体、下丘脑病变导致的继发性甲减。,甲状腺功能减退临床表现,临床表现 老年人甲减发病较为隐匿，自觉症状缺乏特征性。多数为亚临床型甲减,(TSH,升高而,T3,、,T4,正常，伴或不伴症状,),。,(1),亚临床甲减：,（,2,）临床表现多样化：外观上常有颜面苍白、眼睑水肿、唇厚舌大、声音低沉嘶哑、皮肤肥厚干燥、体毛脱落稀少等。,(3),精神，神经系统症状：常表情淡漠、懒言少动、抑郁焦虑、记忆力减退等。,(4),心血管系统症状：表现为心音低钝、心脏扩大、心率减慢、心包积液，常合并血脂异常和冠心病。,(5),其他：亦可见黏液水肿面容、低钠血症、胸腹水、厌食、贫血等症。,甲状腺功能减退诊断,(1),甲状腺功能检查,血清,TSH,水平最敏感,.,尤其在亚临床甲减阶段。血清,T4,水平的诊断价值较,T3,大。此外，尚需鉴别正常甲状腺病态综合征,(,亦称低丁,3,综合征,),，即非甲状腺源性低,T3,状态，而,TSH,和,T4,正常,(2),自身免疫抗体测定：,TGAb,、,TPOAb,阳性，常提示慢性淋巴细胞性甲状腺炎。,甲状腺功能减退治疗,1,强调小剂量开始，并注意心绞痛及心力衰竭的发生。一般从小剂量,12,5,g,开始，每,2,4,周增加一次剂量。,2,注重临床效果，老年甲减患者由于心脏病等原因，有的患者未达到正常激素水平，已出现心绞痛、心律不齐或心动过速，因此既要尽可能消除甲减症状，又要使患者耐受，不能苛求激素水平达到正常。,3,个体化治疗,第三节 老年糖尿病,糖尿病,(diabetes,mellitus),是一组由胰岛素分泌缺陷和,(,或,),胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及并发症，可危及生命，应予以足够的重视 ,一,.,病因及发病机制,1,遗传因素,2,环境因素：进食多，运动少。代谢低。,3,年龄因素,:0.05-0.1mmol/L/10,岁。,4,胰岛素因素,5,胰淀素,老年糖尿病,临床特点,1,症状不典型：即三多一少不明显,2,慢性并发症多,.,3,并存疾病多（发病前,IGT,肥胖，高血压，,血脂异常）,.,4,易并发酮症酸中毒或高渗性昏迷,.,5,其他：关节痛，肌病，精神心理问题，易,出现低血糖。,老年糖尿病诊断与检查,(1),糖尿病诊断：糖尿病主要表现为血糖异常升高，其诊断标准见下表。,(2),尿糖测定：尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。,(3),糖化血红蛋白可反映近,2,3,个月的平均血糖水平。,(4),胰岛素,(,或,C,肽,),释放试验：,1,型糖尿病表现为持续低水平曲线。,2,型糖尿病人胰岛素分泌总水平可以正常、偏高或降低。,(5),其他,1),血生化检查：血脂测定，肝、肾功能及电解质亦应定期检查。心电图、尿白蛋白定量、眼底、神经传导速度和心血管超声等检查。,老年糖尿病诊断标准,糖尿病,空腹血糖,7.0mmol/L,随机血糖,11.1mmol/L,或者,OGTT 2,小时,11.1mmol/L,空腹血糖异常,(IFG),FPG 6.1mmol/L,但,7.0mmol/L,糖耐量减低,(IGT),OGTT 2,小时,7.8mmol/L,但,11.1mmol/L,鉴别诊断,1,继发性糖尿病,2,应激性糖尿病,3,药物性糖尿病,老年糖尿病治疗原则,治疗原则,(1),先行饮食治疗和运动治疗。,(2),上述治疗效果不好，或磺脲类药物继发性失效，或出现重要并发症，手术前后和应激时需要及时使用胰岛素治疗。,(3),各型糖尿病，均应施行饮食疗法，并辅以运动锻炼。,糖尿病知识教育,1,包括糖尿病的一般知识，,2,自我血糖和尿糖的监测。,3,降糖药物的用法和用量，不良反应的观察和处理等，,4,各种并发症的表现及防治。,糖尿病运动疗法,是糖尿病的基本治疗方法之一。应根据病人的实际情况，选择合适的运动项目，量力而行，循序渐进，贵在坚持。,糖尿病饮食治疗,饮食治疗 是一项重要的基础治疗措施。饮食治疗的原则为，控制总热量和体重。食物中碳水化合物（,50-60%,）、脂肪（,10-20%,）和蛋白质（,10-20%0,的所占比例合理。,口服降糖药,口服降糖药 目前主要有三种类型的口服降糖药,(1),磺脲类：用于无严重肝、肾功能障碍的糖尿病患者。常用有格列本脲,(,优降糖,),；格列齐特,(,达美康,),；格列吡嗪,(,美吡达,),；格列喹酮,(,糖适平,),；格列美脲,(,亚莫利,)1,4mg,，每日,1,次；格列吡嗪缓释剂型,(,瑞易宁,)2,5,15mg,，每日,1,次。,(2),双胍类：目前使用的是二甲双胍，适用于,2,型糖尿病，伴肥胖者应为首选药物。二甲双胍,25,750mg,，每日,2,3,次。,(3),葡萄糖苷酶抑制药：减少葡萄糖吸收，降低餐后高血糖。现用阿卡波糖,(,拜糖平,)50,100mg,，每日,2,3,次；倍欣,0,2,0,4mg,，每日,2,3,次。,非磺脲类胰岛素促分泌药,苯甲酸衍生物,(,瑞格列耐,),和苯丙氨酸衍生物,(,那格列耐,),，其结构与磺脲类不同，与胰岛,B,细胞表面的受体结合部位也不同，其作用也通过,ATP,敏感的钾通道关闭和钙通道开放，增加细胞内钙浓度而刺激胰岛素释放。通常在进餐时服用，剂量因血糖水平而异，瑞格列耐（诺和龙）,0,5,2mg,，每日,3,次。那格列耐（唐力）,120mg,，每日,3,次。,7,胰岛素增敏药,胰岛素增敏药 促进胰岛素介导的葡萄糖利用和改善,B,细胞功能。已在临床应用的有曲格列酮,(,因肝损害，现已停用,),、吡格列酮和罗格列酮。罗格列酮剂量,2,4mg,，每日,1,2,次，吡格列酮,15,30mg,，每日,1,2,次。,8,胰岛素治疗,(1),适应证：,老年,1,型糖尿病患者。,经较大剂量口服药物治疗，血糖仍然控制不好时。,出现严重急性并发症，如酮症酸中毒、高渗昏迷等。,严重应激时,(,手术、感染、心肌梗死、脑血管意外等,),。,严重的慢性并发症时，如严重肾病、神经病变、视网膜出血等。,口服降糖药禁忌使用时，可改用胰岛素。,胰岛素治疗,(2),剂量：每日剂量根据病情一般从小剂量开始。,胰岛素治疗,(3),用法：一般于餐前,15,30,分钟皮下注射,轻型患者可将每日剂量早上一次注射,(,通常长效和短效胰岛素各占,1,3,和,2,3,，或用预混胰岛素,),。,病情较重或每召胰岛素用量大于,30U,者，应每日早晚各,1,次或每餐前各,1,次，总量的,2,3,用于早中餐前，,1,3,用于晚餐前；严重者，每日,3,4,次。,胰岛素治疗,(4),常用胰岛素制剂皮下注射作用时间,短效胰岛素,(NovolinR,HumulinR,，,),起效,0.5,小时,高峰,2-4,小时,持续,6-8,小时,中效胰岛素,起效,2-4,小时,高峰,6-10,小时,持续,12-14,小时,预混胰岛素,胰岛素治疗,(5),最常见和严重的不良反应为低血糖，务必进行血糖监测。,9,血糖控制目标,血糖控制目标,(,表,14,3),，空腹血糖应,7,8mmol,L,，餐后,2,小时应,416umol,L,。,2,x,线检查 在受累关节可发现骨软骨缘邻近关节的骨质有不整齐或圆形之穿凿样亮缺损区。,4,痛风石活检 可见尿酸盐结晶。,痛风的诊断,根据关节炎发作的典型表现、诱因、家族史，血液尿酸增高可做诊断。还可用秋裂胺做诊断性治疗，若为痛风，用后可迅速缓解。,鉴别诊断,类风湿关节炎、化脓性关节炎、风湿性关节炎。假性痛风及类风湿性关节炎相鉴别。,治疗,1,一般治疗,(1),饮食控制。,(2),碱化尿液。,(3),避免使用抑制尿酸排泄的药物。,治疗,2,抑制尿酸合成药 别嘌醇,(allopurino1),为黄嘌呤氧化酶抑制药，通过竞争抑制了黄嘌呤或次黄嘌呤转化为尿酸，使尿酸生成减少。适用于尿酸生成过多者或不适合于使用促尿酸排泄药者。用量为,0.1g,，渐增至,0.2g,，每日,3,次。可与促进尿酸排泄药合用。不良反应有表皮脱剥性皮炎、发热、胃肠道刺激、肝损害、骨髓抑制等。,治疗,3,促进尿酸排泄药 。,(1),丙磺舒,(probenecid,),：。,(2),磺吡酮,(sulfinpyrazone,),。,(3),苯溴马隆,(benzbromarone,，痛风利仙,),。,促尿酸排泄药治疗的最大危险是尿中尿酸晶体的形成在肾小管、肾盂和尿路的沉积绞痛或肾功能减退。从小剂量开始，逐步增加剂量，并多饮水，碱化尿液可减少这种危险。,治疗,4,急性痛风性关节炎的治疗,(1),秋裂胺,(colchicine,),：具有非常显著的疗效，为急性期的首选用药。,(2),非甾体类抗炎药：,(3),糖皮质激素：能迅速地缓解急性发作，但停药后往往出现反跳现象。,（,4,）卧床休息,第五节 老年人骨质疏松症,原发性骨质疏松症,(primaryosteoprosis,),可分为,:,妇女绝经后骨质疏松症,(,型,),老年人退行性骨质疏松症,(,型,),特发性骨质疏松症。,定义,国际骨质疏松研讨会,(1993,年,),将它定义为“是一种全身性骨量低下及骨组织的结构改变，伴有骨脆性增加及易导致骨折的疾病”。其骨量减少特点是骨矿成分和骨基质呈等比例减少。主要临床表现为关节疼痛，脊柱弯曲，轻微外力即可发生骨折。我国,60,岁以上骨质疏松的患病率女性为,50,，男性为,20,，全国大约有,600,万一,800,万名患者。,病因,1.,遗传,2.,缺乏维生素,D,3.,钙不足,4.PTH,增多,5.,衰老,6.,运动少,7.,性激素低下,临床表现,疼痛,脊柱变形，驼背,身高缩短,骨折等,;,辅助检查,1,反映骨转换的指标,:,反映形成的指标有：,血清总碱性磷酸酶和骨碱性磷酸酶，,骨钙素：,反映骨吸收的指标有：,抗酒石酸酸性磷酸酶：反映破骨细胞的活性。,尿钙：,辅助检查,2,骨量的测定,(1),单光子骨密度吸收法,.,(2),双能,X,线吸收法，单能,X,线：,(3),骨组织形态计量学：可取活检,(4),定量,CT,：确定骨折部位及预测骨折的危险性，判断治疗效果。,诊断,诊断 世界卫生组织制定的白人妇女骨质疏松症的诊断标准：骨质疏松症为骨密度,(BMD),或骨矿含量,(BMC),低于同性别，同种族健康成人骨峰值的,2,5,个标准差；严重骨质疏松症为,BMD,或,BMC,符合骨质疏松症标准，伴有骨折。,鉴别诊断,鉴别诊断 原发性骨质疏松的诊断，首先需排除继发性骨质疏松，如：,1.,内分泌疾病等引起的骨质疏松。,2.,肿瘤：多发性骨髓瘤、骨转移癌、白血病、,3.,药物：激素。,4.,营养缺乏：维生素，蛋白质。,5.,胃肠病。,6.,风湿病。,7.,长期卧床。,8.,肾性骨营养不良。,预防与治疗,1,一般性防治措施,(1),运动：,(2),营养：补充钙质：平常需每日摄钙,500mg,。绝经后及老人补钙,1000mg,d,。,(3),预防跌跤：,（,4,）禁烟酒。避免用对骨质疏松不利的药物。,风险评估,1,高龄,2,骨折及跌倒史,3,神经运动功能低下,4,器官功能不全,5,认知力下降,6,视力下降,7,其他,检测指标,1.,骨密度,2.,骨转换指标,3.,生活质量,4.,骨折发生率,治疗目标,1,，增加骨量,2,，没骨折预防骨质疏松,3,，已骨折预防骨折,4,，止痛,5,，防止畸形,预防与治疗,2,药物防治,(1),骨转换抑制药：,雌激素及其衍生物和其受体调节药：有尼尔雌醇,。选择性雌激素受体调节药,他莫昔芬,(tamoxifen,),、雷洛昔芬,(raloxifene,),。,降钙素：有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素两种制剂。,二磷酸盐：有阿仑膦酸钠,(,福善美,),(2),骨形成刺激药：,氟化钠剂量,40,80mg,d,，同时补充钙盐。单氟磷酸盐：特乐定,(tridin)1,片，每日,3,次。,甲状旁腺素,.,(3),其他：维生素,D,，活性维生素,D,。,思考题,简述老年人垂体激素的增龄性改变,?,简述老年人甲亢的，临床特点。,老年人甲减替代治疗的原则有哪些,?,简述老年人糖尿病的临床表现特点。,老年痛风的临床症状有哪些,?,痛风病人,(83,岁,),痛风结节,痛风结节,痛风结节,痛风结节,痛风结节,痛风结节,痛风结节,痛风结节,