第五章-脑性瘫痪的康复

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五章 脑性瘫痪的康复,第一节 脑性瘫痪的临床诊治,（一）概述,脑性瘫痪,(CP),简称脑瘫，是小儿从出生前至出生后一个月内，因各种原因所致的非进行性脑损伤综合征。,主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有不同程度的智力障碍、语言障碍、瘫病及视觉、听说、行为和感知异常等等多种障碍。,病因：出生前,/,时,/,后,个月内有早产、低体重、窒息、血型不合、胎儿发育不良等高危因索。,基本病理变化：大脑皮质神经细胞变性、坏死、软化、纤维化、萎缩、脑沟增宽、脑白质丧失，以及由于各种先天畸形等而导致的大脑功能失调。,脑瘫的特点：,1,、病变发生在生命早期；,2,、病变为非进展性，脑损伤程度取决于发病当时，不会进一步恶化；,3,、主要表现为,运动障碍,，,如：肢体瘫痪、肌肉痉挛，姿势异常、运动协调控制异常等。,CP,的典型姿态,脑瘫的症状,（一）运动障碍,（二）感觉障碍,（三）癫痫,（四）,ADL,低下,（五）言语和语言障碍,（六）智力低下,（七）人格与行为异常,（八）学习困难,在脊髓灰质炎被控制以后，在小儿时期，脑性瘫痪所造成的残疾更显突出。,我国脑瘫患病率为,1.55,。,我国“九五”攻关课题的一项研究数据显示，至,2003,年我国共有脑瘫患儿约,31,万,例，而且每年新增,4,万,例。,（二）主要障碍、合并障碍和继发障碍,脑瘫不是一种特别的疾病，而是因为脑损伤所致的以各种功能失调为特征的集中表现，即脑损伤综合征。,脑瘫的表现形式：,神经解剖学上的损伤,病因学方面,神经病学的分类,身体局部解剖上的功能缺失,病因学方面的原因：,早产、窒息、高胆红素血症以及颅内或颅外脑损伤。 由于围产期医学的发展。使低体重儿的存活率大大提高，导致极低伴重儿脑瘫的发生率增加。,按临床表现分,1,、痉挛型（,60-70%,）,2,、手足徐动型（约,20%,）,3,、强直型,4,、共济失调型,5,、震颤型,6,、肌张力低下型,7,、混合型,8,、无法分类型,按瘫痪部位分,1,、单瘫,2,、截瘫,3,、偏瘫,4,、双瘫,5,、三肢瘫,6,、四肢瘫,7,、双重性偏瘫,注：引自,1988,年佳木斯第一届小儿脑瘫会议,（三）临床分型,根据运动障碍的性质分型,（,1,）痉挛型,最常见,病变：锥体束系统，是由于上运动神经元损伤后引起脊髓和脑干反射亢进而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。,主要表现：肌张力增高、肢体活动受限、被动运动阻力增高，有折刀样痉挛，腱反射亢进，病理反射阳性。,（,2,）手足徐动型,常见,病变：脑的基底核部位（如尾状核、壳核）,主要表现：持续缓慢的蚯蚓样蠕动，可呈现各种异常的姿势，主要影响肢体远端，一般上肢重于下肢，主动用力和紧张时症状加重，放松时症状可消失。,也可表现为肌张力变化不定，运动意愿和运动结果不一致，有不随意运动，,病理反射阴性，侧弯反射阳性，构音障碍。,（,3,）共济失调型,少见,病变：小脑，是由于神经系统损伤而引起 的运动不协调和平衡障碍。,协调性是指平稳、准确和控制良好的完成动作的能力。,平衡是指由于各种原因使身体重心偏离稳定位置时，通过自发的、无意识的或反射性的活动以恢复重心稳定的能力。,其他伴有辨距不良、意向性震和颤眼球震颤，在运动中表现为低张力性。,（,4,）混合型,常见,具有上述类型两种或以上特点者，常为锥体系和锥体外系或小脑均受损引起。,（,5,）其他型别,少见,弛缓型以肌张力低下为主；,强刚型表现为运动阻力明显增高，呈铅管样强直；,震颤型以肌肉出现静止震颤为主。,2,、根据肢体障碍的情况分型,（,1,）单肢瘫：单个肢体受累。,（,2,）偏瘫：一例肢体及躯干受累，上肢损害较重。,（,3,）三肢瘫：三个肢体受累。,（,4,）四肢瘫：四肢及躯干均受累，四肢严重程度相似。,（,5,）截瘫：双下肢受累明显，躯干及双上肢正常。,（,6,）双瘫：四肢均受累，双上肢及躯干较轻，双下肢受累重。,（,7,）双重性偏瘫：四肢均受累，但双上肢重，有时左右侧严重程度可不一致。,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,1,2,3,4,5,6,7,1,、单瘫,2,、偏瘫,3,、三肢瘫,4,、四肢瘫,5,、截瘫,6,、双瘫,7,、,双重性偏瘫,瘫痪肢体障碍分型,（“,+”,表示受累部位及严重程度）,3,、根据病情程度分度,（,1,）轻度：生活完全自理,（,2,）中度：生活部分自理,（,3,）重度：生活全部不能自理,2,岁以下脑瘫程度分度参考表,5-2,（四）脑瘫的早期表现,06,个月或,09,个月患儿的主要表现,1,、易激惹，持续哭闹或过分安静，哭声微弱，哺乳吞咽困难，易呕吐，体重增加不良。,2,、肌张力低下，自发运动减少。,3,、身体发硬，姿势异常，动作不协调。,4,、反应迟钝，不认人，不会哭。,5,、大运动发育落后，如：不会翻身，不会爬，拇指内收握拳不会抓握。,6,、经常有惊厥发作。,（五）脑瘫的病理改变,基本病理变化：大脑皮质神经细胞变性坏死、软化、纤维化、萎缩，脑沟增宽、脑白 质丧失，神经细胞有不同程度的减少，以及由于各种先天畸形等而导致大脑功能失常。,损伤部位与其对应的功能障碍有联系：,痉挛型：大脑皮质及锥体系,手足徐动型：锥体外系基底核,共济失调型：小脑,（六）脑瘫的脑部影像学表现,临床确诊脑瘫患儿的头部,CT,异常率约在,80,左右，,MRI,的异常率在,90,左右。,CT,和,MRI,常见有脑部发育畸形性病变：,常见：,Dandy-Waker,畸形、脑穿通畸形、巨脑回畸形、脑灰质异位、透明隔缺如及透明隔囊肿、结节性硬化等。,少见：新生儿颅内感染，如化脓性脑膜炎、病毒性脑炎等。,临床上最常见的是脑部缺氧、缺血所致的脑瘫。,多数病例临床表现与影像学相一致，也发现少数病例不相一致，,（七）脑瘫的诊断,1,、诊断,（,1,）在出生前至出生后一个月内有致脑损伤的高危因素。,（,2,）在新生儿期及婴儿期出现脑损伤的早期症状。,（,3,）有脑损伤的神经学异常，如中枢性运动障碍及姿势反射异常。,（,4,）常伴有智力低下、言语障碍、惊厥、感知觉等障碍。,（,5,）排除其他进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿的一过性运动发育滞后。,（,6,）其他辅助检查有助于早期诊断，如头部,CT,、,MRI,、,B,超、,EEG,、,SPECT,、脑血流彩色多谱超声、体感诱发电位,(SEP),、运动诱发电位,(MEP),等。,二、临床治疗,（一）药物治疗,促进脑神经代谢的药物：脑活素、神经再生因子、,-,氨酪酸、,B,族维生素,肌松弛剂：巴氯芬、妙纳、安定,抗震颠麻痹药：美多巴、左旋多巴,抗胆碱能药：安坦,自由基清除剂：如维生素,C,、,E,、,D,抗癫痫药,中药,持续鞘内巴氯芬给药以改善痉挛,（二）手术治疗,目的：纠正负重力线，矫正畸形，平衡肌力，降低肌张力，减少肌肉痉挛和挛缩。,矫形手术：肌腱切断、肌腱延长、肌腱松解、肌腱移位等手术,神经手术：神经的肌支部分切断术，选择性脊神经后跟切断术,骨性手术：切骨术、关节融合术,肉毒杆菌毒素,A,阻滞术,颈动脉交感神经网剥离术，改善大脑供血,CRW,立体定向手术系统,第二节 脑性瘫痪的临床康复,一、康复评定,（一）评定的原则,1,、要把患儿看成是一个整体来进行全面的评定，不仅评定运动功能障碍情况，面且评定患儿整体发育、智能、语言等方面的表现。,2,、不仅评定其存在的缺陷，而且注意患儿现有的能力和潜能。,3,、结合患儿所处的家庭状况和社区情况进行评定，因为社会环境因素对患儿各个方面起着重要作用。,（二）评定的内容,1,、运动功能障碍的评定,（,1,）体格发育及运动发育,头围、身长、体重等的测量；,小儿粗大运动及精细动作的发育规律。,（,2,）肌张力测定 年龄小的患儿常做以下检查：,1,）硬度：,肌张力增高时硬度增加，肌张力低下时肌肉松软。,2,）摆动度：,固定肢体近端，使远端肢体摆动，观察摆动幅度。,3,）关节伸展度：,被动伸屈关节时观察伸展、屈曲角度。,修改的,Ashworth,痉挛评定法：,0,级,无肌张力的增加。,级,肌张力轻度增加，受累部分被动屈曲时，在,ROM,之末呈现最小的阻力或突然卡住和释放。,+,级,肌张力轻度增加，在,ROM,后,50,范围内突然卡,住，然后在后,50%ROM,均呈现最小的阻力。,级,肌张力较明显地增加，通过,ROM,的大部分肌张力,均较明显地增加，但仍能较容易地被移动。,级,肌张力严重增高，被动运动困难。,级,强直，被动屈曲时呈现强直状态而不能动。,（,3,）关节活动度的评定,关节向各个方向所能活动的幅度。主动关节活动范围；被动关节活动范围。,（,4,）肌力的评定,能配合的患儿常用,MMT,。,（,5,）平衡功能评定,参照表,5-7,：,Berg,平衡量表。,（,6,）协调功能评定,1,）共济运动检查：,注意观察小儿体位、站立、步态、取物、玩耍等情况，了解四肢的共济运动。,客观检查有以下几种方法：,鼻,-,指,-,鼻试验,指,-,鼻试验,对指试验,轮替动作,跟膝胫试验,闭目难立征,2,）姿势控制能力的评定：,仰卧位,俯卧位,坐位,跪立位,蹲位,立位步行,3,）姿势控制评定标准：,0,级 被动运动情况下也不能完成规定的体位,1,级 被动运动可做到规定体位，但不能保持,2,级 被动运动稍可维持规定体位,3,级 无外力帮助勉强可完成规定体位,4,级 用近似正常运动模式完成并维持规定体位,5,级 正常,跪坐姿 后仰式站姿 被提起时的姿势,手足徐动型,CP,患儿异常姿势,翻身 坐姿 紧张时的椅上坐姿,手足徐动型,CP,患儿异常姿势,站姿 在床或垫上挪动 俯卧姿,手足徐动型,CP,患儿异常姿势,下肢剪刀状交叉 尖足站姿,仰卧时的上肢伸展、内收、两手握拳互握的姿势,痉挛型,CP,患儿异常姿势,股内收站姿 双瘫的坐姿 角弓反张,痉挛型,CP,患儿异常姿势,痉挛型儿的爬姿 痉挛型儿的翻身 痉挛型儿的俯卧,痉挛型,CP,患儿异常姿势,被提起时的姿势 四肢瘫儿的姿势 偏瘫儿的姿势,痉挛型,CP,患儿异常姿势,对称性颈紧张反射 非对称性颈紧张反射,痉挛型,CP,患儿异常姿势,（,7,）原始反射与自动反应评定,1,）原始反射：,紧张性迷路反射：,俯卧位时头稍前屈，则四肢屈曲，两腿屈曲于腹下；,仰卧位时被动屈曲肢体，伸肌占优势。,正常儿,4,个月左右消失，,痉挛型脑瘫儿此反应增强、延长。,非对称性紧张性颈反射,(ATNR),：,仰卧位头部转向侧上下肢伸直，后头侧上下肢屈曲。,正常儿：,23,个月消失，,肌张力不全：过早消失可能有、,锥体束或锥体外系病变：强反应或持续存在,(,图,5-3),拥抱反射：,拥抱相：,正常儿,03,个月消失。,伸展相：上肢突然向外伸展，迅速落在床上,正常儿,36,个月消失,(,图,5-4),。,握持反射：,手握持反射：,刺激小儿尺侧手掌，引起手屈曲握物,正常儿,23,个月消失，,痉挛性瘫或核黄疽：过强反射或持续存在,偏瘫、脑外伤：不对称,足握持反射：,仰卧位触碰婴儿足趾球部见足趾屈曲，,正常儿,12,个月后消失，,缺如：脑损伤，,行走之前该反射必须消失,(,图,5-5),。,交叉伸展反射：,仰卧位：一侧下肢屈曲，对则下肢伸展；,屈曲侧的下肢伸展，对侧伸展的下肢屈曲。,正常儿,13,个月左右消失，,脑损伤：反应延长,躯干侧弯反射：,用手划小儿侧腰部，躯干向刺激侧弯曲，,正常儿,36,个月后消失，,偏瘫：一侧减弱或消失，,手足徐动型脑瘫儿：亢进或持续存在,(,图,5-6),2,）自动反应：,颈翻正反应：,仰卧位头向一侧回旋整个身体也一起回旋，,正常儿,1,个月内出现，,6,个月消失。,躯干翻正反应：,仰卧位下肢和骨盆向一侧回旋，小儿主动将头抬起，翻至侧身位后身体又主动回到仰卧位,正常儿,2,岁出现，,5,岁后消失。,平衡反应：, 倾斜反应：,仰卧或俯卧于平衡板上，上下肢伸展，左右倾斜平衡板，头部和胸部有调整，,正常儿,6,个月后开始出现，维持终生,(,图,5-7),。,坐位反应：,坐位，向前、侧方、 后方推小儿身体，此时小儿上肢主动向前、侧方、后方伸展支撑。,正常时：,前方平衡,6,个月出现，,侧方平衡,7,个月出现，,后方平衡,10,个月出现,(,图,5-8),。,立位反应：,前后迈步，一侧下肢向另一侧伸出，支持身体保持不倒，,正常时：,前方平衡,12,个月出现，,侧方平衡,18,个月出现，,后方平衡,24,个月出现,(,图,5-9),。,保护性伸展反应：,又称降落伞反应，支撑小儿躯体两侧，使头向下由高处接近床面，出现两上肢对床呈支撑反应。,正常时,6,个月出现，维持终生，,6,个月仍未出现可能为四肢瘫痪或痴呆,(,图,5-10),。,2,、特殊感知觉障碍评定,（,1,）视觉评定：,斜视、弱视、屈光不正、散光、视神经萎缩、先天畸形,（,2,）听觉评定：,利用一般的声音反射动作来观察、检查或客观测听,电反应测听检查。,（,3,）其他触觉、味觉、位置觉等的评定。,3,、 智能障碍评定,（,1,）智商测试,筛查测验：,丹佛发育筛选测验,绘人测验,图片词汇测验,新生儿行为量表,诊断性测验：,我国修订的韦氏儿童智力量表,斯坦福,-,比奈智力量表,格赛尔量表,（,2,）适应行为测试,适应行为量表,婴儿,-,初中学生社会生活能力测试表,4,、语言功能障碍的评定,（,1,）语言发育迟缓：,是指在发育过程中的儿童其语言发育未达到与其年龄相应的水平。,中国汉语版的,S-S,检查法。,（,2,）运动性构音障碍：,发音器官的肌肉系统及神经系统的疾病所致的语言运动功能障碍。,语音欠清晰、鼻音重、语速减慢、发声困难,河北省人民医院修订的,Fren-chay,构音障碍评定法。,5,、功能独立性评定,个人卫生动作,进食动作,更衣动作,排便动作,转移动作,移动动作,(,包括行走、上下楼梯,),认知交流能力,（,2,）评定原则,显著有效：治疗后评分上升一级或两级，但达不到独,立或基本独立两级的。,基本恢复：治疗后评分上升达到基本独立或独立级的。,有效：治疗后评分虽有上升但达不到升级标准的。,无效：治疗后评分无变化者。,恶化：治疗后评分减少者。,二、康复治疗,（一）康复的目的和原则,康复治疗的目的：,减轻致残因素造成的后果，尽最大努力改善功能，提高运动能力、 语言能力和生活自理能力，争取达到能接受教育,(,正常教育或特殊教育,),和生活自理。,康复治疗的原则：, 早期发现，早期康复治疗，争取达到最理想效果。, 康复治疗要与游戏玩耍相结合、与教育相结合。,康复治疗要与有效药物和必要手术相结合。, 中西医结合，如中医针灸、按摩、中药等。,采用综合手段，全面康复。, 康复训练要长期坚持。, 康复训练内容要个体化。, 康复训练患儿与培训家长相结合。,（二）脑瘫儿童康复阶段的划分,1,、婴儿初期的训练（超早期训练）,6,个月以前，脑瘫的症状还未完全出现时的训练，可期待完全恢复正常。,2,、婴儿后期至幼儿期的训练（早期训练）,6,个月至,3,岁，脑瘫症状已明显，但尚无挛缩畸形时的训练。此期运动功能可有大幅度改善。,3,、学龄前期的训练（功能训练期）,脑瘫症状已明确，可能有固定的挛缩畸形。此期 在强化功能训练时可借助矫形器等辅助步行。,4,、学龄期的训练（能力训练）,6,岁以上，需进行社会适应性训练，接受教育培训，提高生活质量，争取生活自理或部分自理。,（三）脑瘫康复治疗具体方法,1,、运动疗法：,应用徒手或借助器械，利用力学原理来改善运动障碍、矫正异常姿势。,它不单纯是被动地接受治疗，而更重要的是促进患儿本身主动地进行运动而达到治疗的目的。,Bobath,法,基本观点：,1,、中枢神经病损后，异常姿势反射失去控制而释放，常表现为异常的姿势和运动模式，干扰了正常的运动。,用反射性抑制模式,(RIP),对其进行抑制。,2,、中枢神经病损后，在抑制了异常运动之后，要运用各种促进技术进行促进，,按运动的发育程序从低级到高级进行促进和训练。,正常的运动感觉对改善和提高运动能力十分重要；,各种功能性技能都是以姿势控制，翻正反射，平衡反射和其它保护性反射等基本反射模式为基础的。,要让患者学习运动的感觉而不是运动本身；,要学习那些日后要组合成功能性技能的基本姿势和运动模式。,基本技术与手法：,1,、控制关键点：,中心关键点,(CKP),头和躯干,周围关键点,(PKP),骨盆带和肩胛带,远端关键点,(DKP),上肢和下肢,2,、反射性抑制：,用来抑制肌张力和姿势的一种有效方法，可以防止异常的感觉输入。,常见关键点,肩部,头颈部,胸骨柄,拇指,骨盆,膝部,拇趾,3,、翻正反射和平衡反射,当身体偏离正常姿势时，人体会自发地出现恢复正常姿势的动作，即头部位置、头部对躯干位置、四肢对躯干位置等恢复正常的一系列反应，称为翻正反射。,平衡反射是比翻正反射更为高级的维持全身平衡的一种反应。,4,、感觉刺激：,加压或负重,放置及保持,轻推,a,压迫性轻推,b,抑制性轻推,c,交替性轻推,总结：,早期介入,体位治疗,调整张力，促进正常运动,助力运动促进本体感觉恢复,利用原始反射及平衡反应诱发运动,功能性运动训练，功能恢复是最终目标,（四）,Rood,法,基本观点：,1,、通过对皮肤感受器及本体感受施加不同的刺激，对运动系统产生兴奋或抑制性的影响。,2,、运动功能的训练应按运动发育顺利进行。,3,、运动的控制由低级向高级分四个阶段,a,关节的重复运动，主动肌收缩而拮抗肌抑制。,b,关节周围肌群共同收缩，近端固定远端活动。,c,远端固定，近端活动。,d,技巧动作：近端固定，远端活动。,1,、兴奋技术，,提高肌张力,快速刷拂,轻敲皮肤,快速冰刺激,快速轻拉肌肉,抗阻收缩,轻叩肌腱或肌腹,有力加压关节,2,、抑制技术，,降低肌张力,轻慢刷拂,轻微关节挤压及负重,缓慢持续牵拉,中度温热刺激,缓慢持续坚定的触摸,感觉刺激法：,vojta,法,(,德国,),是通过对身体一定部位的压迫、刺激，诱导产生全身的反射性运动的一种方法，也称诱导方法。,通过正常运动和姿势的诱导，达到抑制和阻止异常运动发生和发展的目的。,Bobath,法具体训练：,（,1,）维持正常肌张力所常用的活动模式,1,）扶骨盆轻轻向前后摇动，选取侧卧位置可减轻伸展的痉挛模式。,2,）完全屈曲或半屈曲，上下肢左右摆动。选择仰卧位置，利用屈曲模式抑制过强的伸肌痉挛模式。,3,）分开患儿大坐腿在训练者腿上或圆滚垫上慢慢摇动，训练下肢屈曲外展。坐在圆滚垫上，让患儿双脚着地受压，可放松下肢肌张力。,4,）仰卧在训练球上，轻轻弹上弹落或前后摇动。伸直上肢，屈曲下肢以抑制痉挛模式。,5,）俯卧在训练球上加压或慢慢摇动，来抑制屈曲痉挛模式及促进伸展模式。,（,2,）控制关键点,颅、肩、肘关节、腕关节、骨盆、髋关节、膝关节、足踝关节,1,）头部前倾：控制痉挛，促进肢体屈曲；,后倾：促进肢体伸展。,2,）上肢连肩部：,将上肢外展外旋、肘关节伸直、前臂外旋，达到抑制前胸肌和颈肌屈曲痉挛；促进手掌和手指自然张开；促进下肢外展、伸直和外旋；,将上肢外旋，达到抑制上肢和肩部的屈曲痉挛；,将上肢抬高和外旋，抑制上肢和肩部的屈曲痉挛和内收；促进腰背、髋关节及下肢伸展；,将上肢斜向后方伸直和外旋，达到促进头、颈、躯干的伸展和手指的自然张开；,用手抓住患儿的肩，以大拇指顶在背部，使肩往后用力，达到将头抬起的目的和保持正中位置。,3),下肢连骨盆：屈曲下肢，促进下肢外展、外旋及足背屈；控制膘关节伸直和外展、促进下 肢外展和足背屈；俯卧头掐高，上胶伸展过头，躯干伸直，促进下胶及朗关节伸直；转动肩及上 肢，促进翻身；抬高头时将它转向一边，促进爬行；仰卧将下胶外展，并向肢部屈曲，同时向下 压，促进上肢向前伸展至中线；仰卧格骨盆转向一边，促进翻身；长坐镇屈曲髓关节，躯干微向 前倾，双下胶外展，促进躯干仰直、头治起；坐前将息儿一只手促持在伸直外旋位置，然后将其 身体推向相反方向，达到保护性伸展平衡反应；站立上胶仲直、外旋和微微斜向后面，达到对抗 痉挛,抑制躯干、馈关节及下胶的屈曲痉挛；对抗徐动,促进腰部、髓关节及下胶伸直、仍 展和外旋；伸直和内旋上胶，屈曲腰部，达到对抗痉挛,促进饿和膝关节屈曲；对抗徐动,抑制痉挛和瞄膝关节的过分饰直；四点跪将一只腿轻轻抬起然后将思儿身体向前后摇荡，达 到促进平衡反应。,（,3,）各型脑瘫的训练要点,1,）痉挛型：,治疗原则：,降低肌肉张力，提高拮抗肌的收缩；,维持扩大关节活动度；,利用,RIP,抑制异常反射姿势，让患者学会主动运动；,提高平衡能力；,促进患者进行自发性的活动；,诱发随意性分离性的运动。,2,）手足徐动型：,利用,RIP,抑制异常肌紧张和非对称性姿势；,通过压迫、负重、抵抗等方法提高肌肉的同时性收缩能力；,进行持续的中间位的姿势控制；,给与适当的刺激，进行感觉的强化教育进而提高平衡能力。,3,）共济失调型：,提高肌肉的张力和肌肉的同时性收缩，进行持续的姿势控制；,反复进行感 觉的教育和再教育及距离测定能力的训练；,提高平衡能力。,4,）混合型：,利用,RIP,进行痉挛控制和非对称姿势抑制；,中间位的姿势控制；,主动运动能力的诱发；,提高平衡能力；,关节活动度的训练。,（,4,）早期治疗,根据运动发育的顺序对患者进行运动、姿势、感觉的教育和再教育。,适用于小龄患儿和共济失调型患者。,具体方法是因人而异的，关键是耍掌握正常小儿 运动发展现津及对技术治疗的理解。,在此基础上根据不同类型的脑瘫儿意的特点及存在的主 要问题，结合治疗原则、目的，边训练、边评定，边调整训练方法，以达到理想效果。,主要训练内容如下：,1,）仰卧位：,头部的控制；,双上肢前方伸展及在中线部位的控制；,翻身及翻身起坐；,骨盆的控制；,双下肢的屈曲、伸展、外展、内收的控制训练,踝关节的控制训练。,2,）俯卧位：,包括双肘双手的支撑和头部的控制；,周围爬；,躯干的控制和上肢保护性伸展的诱发；,膝手位姿势的保持和爬行训练。,3,）坐位：,头部、躯干、骨盆的控制与强化训练；,上肢的保护性伸展的诱发与强化；,长坐位、横坐位、椅坐位的保持与平衡训练；,躯干的旋转及上肢活动范围扩大的训练；,坐位到立位借助性站起等训练。,4,）跪立位和立位：,跪立位姿势的对线与保持以及平衡的训练；,单腿的跪立位、立位保持，立位的平衡训练。,5,）步行：,辅助步行及独立步行训练。,2,、作业疗法,为改善患者功能，恢复其独立生活的能力，有针对性地从日常生活活动、学习劳动、认知活动中，选择一些作业项目，对患儿进行训练的方法。,（,1,）治疗原则,早期发现，早期治疗,促通和抑制训练并用,保持正确性和对称性,加强调节和平衡能力,家庭指导和治疗师训练相结合,训练需要与游戏相结合，提高兴趣,（,2,）生活自理动作训练,侧重上肢功能和智能提高为主的作业疗法，,使患儿获得动作能力和社会生活能力，,促进患儿全身心的发育，使其在各个方面达到最大限度的自立。,对已固定化了的重症患儿，除改善功能外，根据障碍程度可使用代偿辅助手段来提高其自理能力。,1,）进食训练：,摆正喂食的位置，以放松和减轻痉挛；,控制患儿的下颌，加强患儿的咀嚼能力；,选择硬塑料餐具，勺面要浅平，盘和碗要带有把手和防滑功能等。,进食动作分解训练，再将其连贯起来。,在保证患儿人量的基础上，每日三餐都要训练。,2,）穿脱衣训练：,从简单衣裤开始并让患儿了解脱穿衣的顺序，,脱衣时先脱健侧，后脱患侧；,穿农时先穿患侧，再穿健侧；,先给予辅助，后逐渐减少辅助，自己独立穿脱。,3,）大小便训练：,两岁开始训练，给患儿稳定的姿势和位置，,养成定时大小便的习惯，学会控制大小便，,穿脱裤子、站立、坐位平衡，蹲起，便后处理训练,4,）清洁等其他生活动作训练：,清洁、整容、社交、使用器具动作、床上动作、轮椅上动作、站立动作等训练，,5,）不良姿势的改善，如患儿坐位姿势的纠正；,平衡能力的训练；,上肢协调性与双手灵巧性运动等功能训练；,语言、认知能力的提高等。,3,、语言障碍治疗,提供语言刺激，激发患儿对语言运动的兴趣，协助患儿建立、提高交往技能，应付日常生活及学习上的需要。,（,1,）接受语言能力的训练,注意力训练，符号理解训练，,言语理解训练，与交往技能有关的训练，,（,2,）表达语言能力训练,口语前训练，,言语、非言语表达能力训练，,（,3,）构音障碍训练,基础性训练，构音训练，,4,、矫形器、拐杖、轮椅等助行器的应用,目的是帮助负重，保持良好肢位，起到局部稳定作用，预防和纠正肢体挛缩变形，控制不随意运动，改善坐、站立和步行能力。,针对尖足畸形、腕手指畸形矫治。,行走困难患儿重要的辅助移动工具是轮椅、借助轮椅移动可达到代步的目的。,轮椅上配备适当的托板及靠垫矫正异常姿势。,拐杖、步行器的应用可使患儿身体的支撑 面增大、中心摆幅减小、增加身体的稳定性，,5,、心理治疗及教育康复,（,1,）脑瘫患儿由于运动功能障碍，动作受限，活动范围小，智力低下，导致心理上的异常发展。,异常心理又导致异常行为，进一步限制了患儿的运动、语言等能力的发展。,脑瘫患儿经常出现：,过度依赖与胆小、情绪极不稳定、,自我控制能力低下、易冲动、,敏感、自尊心强、注意力分散、,记忆差、孤独自卑、,对环境适应能力差、性格不安定倾向、,自伤或他伤。,治疗方法：,根据脑瘫儿童心理特点和不同心理情况进行心理评定；,进行个别心理疗法、集体疗法、行为疗法、家庭疗法及其他文体音乐疗法。,循序渐进、学用结合，加强正面教育，多给以鼓励，创造正常的心理环境，在运动、智力康复的同时注意心理康复。,（,2,）像其他儿童一样享受义务教育，,根据本身的能力，接受知识，学习理解事物，交流信息及学习文化，为将来自立做好准备。,根据他们的特殊能力和特殊需要的设备设施，制订特别的课程和采用不同的教学方法进行特殊教育。,教育是人生的基础，接受教育越早越好。,除患儿外还应包括对双亲家属的教育，,对康复工作人员进行培训，提高其水平， 这样才能达到教育康复的效果。,6,、中医疗法,滋补肝肾,健脾益肾,补血养心,温经通络,针刺疗法：体针、头针,推拿疗法,7,、其他方法,水疗法：改善感觉功能、平衡功能、协调性，降低肌张力，扩大关节活动范围，提高肌力，有利于呼吸功能及心理的调整。,低频电疗法：加强肌力和肌张力或降低肌张力。,温热疗法：蜡疗、红外线疗法、泥疗法。有利于肌张力的降低和痉挛的缓解。,生物反馈疗法：增强肌力、降低肌张力。,认知教育、心理疗法、文体治疗、感觉统合训练、平衡功能训练。,采用综合手段全面康复。,康复治疗思路,1,、功能为核心：,在考虑康复治疗时，最重要的思考是：,是否可以促进功能恢复？,是否可以预防功能障碍？,什么是功能障碍的主要原因？,这些原因是否可以去除？,如果不可以去除，是否可以使用代偿或者替代的方法？,2,、大脑行为训练：,脑瘫的功能障碍表现在四肢，问题在大脑。,任何治疗都不能忘记大脑行为异常和为此所必需做的工作。,3,、检查和评估：,儿童评定加强调观察，而不是动手检查。,患儿如果不配合，检查结果误差很大。,4,、治疗的年龄因素：,儿童康复治疗必须注意不同年龄的方式不同。,5,、治疗的发育因素：,儿童的生长发育将极大地影响功能障碍的发展，必须作为康复治疗的重要思路。,6,、外科手术的价值：,是最重要的医疗措施之一，但是必须强调：,（,1,）以功能为核心；,（,2,）尽量一次手术，而不是分阶段多次手术；,（,3,）手术前后必须有充分的康复训练，否则不要手术；,（,4,）必须有明确的功能指标，并且结合术后康复训练。,7,、步态分析：,生物力学的思想和步态分析对儿童步行能力的康复有重要价值。,8,、康复训练必须明确重点，,集中精力获得阶段性进步。,必须有近期目标（,1,周），,中期目标（出院目标），,远期目标（发育过程，直到发育成熟）。,9,、康复措施强调综合和全面,。,治疗措施不仅包括传统的物理治疗、作业治疗、言语治疗、手法治疗，,还必须包括矫形器应用、神经阻滞技术、外科手术、行为治疗等。,8,、引导式教育,（,1,）引导式教育的概念,通过一系列精心策划的活动，使运动功能障碍的儿意得到包括运动、言语、智能、社交、情感及个性等各方面的发展，克服身体的运动障碍及由此而引发的其他问题。,安德拉斯,彼图教授于,20,世纪,40,年代在匈牙利发展起来的。,全面教育与康复治疗相结合的体系。,首先强调纵向的持续性，包括从早期预防、早期诊断，过渡到接受教育。,其次强调横向的连续性，引导员对患儿都有整体的认识，把学习和训练的内容融合在全天的生活中，对患儿的要求也是全天一致的。,学习和训练通过引导员、全日的程序、特殊的条式木制器具以及家长的参与而达到。,引导式教育是将康复治疗与教育相结合的综合方法。,它的关键在于众多训练统一起来，患儿在任何时候任何情况下都被视为一个整体。,在引导式教育中，患儿经过每日不断的技巧训练，学会坐立、行走、吃饭、说话。,（,2,）引导式教育的组成,1,）引导员：,教授患儿所有的日常生活的作业和言语，,了解心理、生理问题，对患儿有整体的认识。,设计方案，将一天活动中的每一部分都综合起来，学习和训练的内容融合在全日的生活中。,2,）小组：,引导式教育是以小组形式进行的，是人与人之间表达思想情感的主要方式。,这种形式的训练给予了患儿充裕的时间，以自己的步骤没有压力地主动发挥，达到训练的目标。,通过小组形式达到以下目的：社会交往；刺激患儿的主动性；增强注意力，增加安全感；达到重复和强化作用。,可按情况相似的患儿分为一组，如各种痉挛型患儿为一组、手足徐动型患儿为一组，,或按年龄、或按病情轻重不同分组，可,1520,名为一组。,3,）节律性意向言语：,是引导式教育中的一种促进方法，利用语言的内容及节律性，协助儿童计划、发动及协调动作以实践儿童头脑中的意向，去实施生活中的各种活动。,意向：意味着目标。,节律性：有节律地数数或唱歌，给患儿们一个时间的感觉，帮助发展他们运动的节律。,4,）工作：,引导式教育要做一系列作业，其中包括一种或多种运动作业或目标性功能作业。,引导者设定准确的目标，将运动作业分成几个部分，使患儿尽量能够完成。,例如动作的序列：这个习作程序的目的是在不同姿势下能抬双臂举过头。,痉挛型患儿手部功能,(,伸手,-,抓握,-,放松,),训练指导原则：,建立功能性或正确的抓握姿势；,在各种不同的姿势练习这一连串动作；,建立正确的起点姿势，如仰卧或俯卧和坐姿等；,以多种不同姿势建立“节律性反向动作”，可使紧张肌肉放松；,指导患儿正确地做放松动作；,一手固定，一手移动；,指导患儿了解其关连反应，加以改正，并且学习身体各部位的分离动作；,抓握和吹气；发展双手感知觉；,辅助仪器和家具；,在日常生活中强化伸手,-,抓握,-,放松这一连串动作。,学习书写的课题，需分解为以下几个部分：,坐在椅子上不动双臂的能力；,单独转动头部的能力；,不动头部自由转动双眼的能力；,对称感；,将两前臂放在桌上的能力；,分别运动双手的能力；,轻握笔的控制能力：,感觉自己的身体，并了解自已是空间内一个功能单位的能力。,要鼓励家长参与，这有利于教育家长，使家长协助训练，甚至承担引导员的角色。,5,）引导式教育必备的条件、器材、时间表：,必备的训练器材以及放置器材的空间。,器材：木条长台、矮凳、梯背棍,(,架,),、木棒排、棍棒、斜板、墙镜、橱柜、便盆、放在地上的梯。,以儿童为中心，鼓励儿童自我帮助的环境。,切实可行的时间表。,二、康复护理,（一）脑瘫康复护理的目标及特点,1,、护理目标,（,1,）观察、全面了解和发现患儿的临床表现及体征，为康复治疗提供依据；,（,2,）生活护理，加强营养、预防感染，防止呛咳或窒息,（,3,）日常生活活动护理和训练；,（,4,）创造良好的训练环境，促进患儿全身心的发育；,（,5,）预防继发障碍及二次损伤并发症的发生；,（,6,）随时纠正不正确姿势，尽量减少肌肉的紧张程度；,（,7,）定期给患儿家长以咨询和指导，争取家长期配合。,2,、护理特点,（,1,）入院相谈：病房规章制度、了解病情、初步,ADL,评定、卫生安全宣教、征求家长意见和要求；,（,2,）健康教育：宣传保健育儿知识及康复知识；,（,3,）心理护理：了解患儿的心理特点；,（,4,）参与对患儿的,ADIJ,初期、中期和末期评定；,（,5,）在病房配合,PT,、,OT,的训练，给家长以指导；,（,6,）事故预防：外伤、坠床、烫伤、自伤、他伤、窒息,（,7,）出院指导：指导回家后或社区的继续康复护理。,3,、护士职责,（二）脑瘫康复护理内容,1,、康复护理观察内容,（,1,）生长发育速度的观察,（,2,）颅面和口腔的观察,（,3,）语言交往能力的观察,（,4,）感觉障碍的观察,（,5,）运动和姿势的观察,2,、不正确姿势的纠正方法,（,1,）正确的抱姿,面对面的抱法：,面对背的抱法：,双手抱膝法：,（,2,）适宜的卧姿,侧卧位有利于抑制全身伸肌痉挛和颈肢反射作用而改善全身痉挛状态。,（,3,）正确的坐姿,坐姿训练前要准备好合适的桌椅。,3,、,ADL,护理与训练,（,1,）喂食,1,）姿势：,2,）控制嘴的功能：,3,）进食训练：,（,2,）大小便训练,（,3,）更衣训练,（,4,）牙齿的清洁与卫生,