临床诊断与社区诊断

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区诊断,北京市朝阳区社区卫生服务管理中心,张晓林,一、何谓临床诊断,“诊”是诊察，即对病人的调查研究：,“断”是在此基础上产生的对病因、症状及预后等等的判断。,对病人的调查研究包括三方面的内容：,1、采取病史；,2、查休；,3、实验室检查。,医生对于取得的症状、体征、实验结果进行深入分析、综合评比，据此做出疾病诊断。,临床诊断的过程是临床医生临床思维的过程。,“临床思维”是临床医学研究的基本方法之一。它虽然没有形成一门学科，但却是每个临床医生都必须在实际工作中逐步掌握、不断完善的一种科学的思维方法或称“技艺”。,在客观条件和知识面相差不大时，临床思维能力的高低是决定医生医疗水平的关键因素。,思维能力高的医生往往诊断出别人看不出（而非不知道）的疾病，或采取别人想不到（而非不会用）的治疗措施，使疑难病得到及时和恰当的诊治；,思维能力低的医生却工作一般化，甚至贻误病情，使病人蒙受不应有的损失。,临床思维就是医生在诊治病人过程中的思维活动，其目的是达到对于病情的正确认识和处理。,医生要在对病人调查研究的基础上，及时做出判断并采取对策，这一过程自始至终贯穿着临床思维。,我们通常说的“临床经验”实际上就是指医生是否善于使自己的临床思维与病人客观实际相符合。,医学诊断的逻辑思维,我们学习医学，究竟是为求药方还是为学医术？,有人认为，我们每天很忙，没有很多时间，只要告知解决患什么疾病，用什么药物等问题的具体解决方法或技巧技术就可以了。,但是，一个药方只能解决一个人一时的问题，不能解决一个人一世或众人的治疗问题。,药方要真正用好是一个医术问题，必须掌握医术。,“诊断式管理”是依持解决医术问题的。,作为一个医生，一个好医生，首先应对疾病和药物要熟悉，否则是无法做到个性化施治的。,二、何谓社区诊断,“诊” ，即对所管辖的社区进行调查研究：,“断”是在“诊”的基础上产生的对社区目前存在的问题、产生这些问题的原因及如何预防等等的判断。,对社区的调查研究同样包括三方面的内容：,1、采取信息（访谈、建档）；,2、分析信息（数据的产生、数据之间的关系）；,3、客观的判断。,社区医生对于取得的各种数据和信息进行深入客观分析、综合评价，据此就可以做出社区诊断。,社区诊断是社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法,1、对社区各方面进行考察，发现问题。诊,通过实施卫生行动，充分利用社区现有的卫生资源来解决社区的主要卫生问题的过程。断,社区诊断与临床诊断不同。临床诊断是在疾病发生之后，临床医生通过对病人的检查和实验室检查后得出的诊断（亡羊补牢）。社区诊断则是社区卫生工作者主动地利用科学的方法收集社区内居民身体健康、社区内可利用的卫生资源、以及卫生资源的利用情况等资料来对社区健康状态进行描述，并确定社区内主要优先的卫生问题和居民实际诊断的过程（防患于未然）。,三、社区诊断的目的与意义,社区诊断从宏观上讲是制定卫生政策、合理配置卫生资源的重要依据。从微观上讲要想提供良好的社区卫生服务，首先要有一个正确、完整的社区诊断，以了解社区的健康问题及其居民对卫生服务的需求，从而可以制定出有效的卫生服务计划。就像医生治疗病人一样，首先需要有正确的诊断，而后才能开出具有针对性的治疗处方。,开展社区诊断之前，必须要掌握大量的资料，包括人口学情况、健康问题、卫生服务利用情况等。,通过这些资料寻找出影响健康的主要卫生问题及其原因，描绘出社区健康状况并且定出优先的处理顺序。,社区诊断主要包括三方面的工作,（一）确立社区健康问题的主要渠道,。,确立社区健康问题的主要渠道。,1、通过群众调查、家访、收集体检资料，进行分析。,2、访问社区负责人、医务工作者，了解社区的健康问题。,3、查阅社区相关文献记录及卫生统计资料，人口普查资料，医院病案资料等。,4、社区的疾病普查，居民周期性体检，获得该区的营养状况，基础保健，疾病，死亡等社区健康资料。,（二）确定社区诊断的主要目标,1、辨明社区需要与需求。,2、判明造成社区健康的原因，同时了解其解决总是的能力。,3、提供符合社区所必须的卫生计划资料。,（三）确定社区诊断内容,目标确定后，需要开展社区诊断，根据不同的目标选择不同的内容。可供选择的内容有以下几方面：,1、社区健康状况，,人口数、年龄、性别分布，人口消长趋势，平均年龄，发病情况，疾病谱，死因谱，健康行为，主要危险因子，以及社区居民对健康的认识，信念和求医行为等。,2、社区自然环境状况,，如自来水普及率，环境污染情况，家庭和工作地点的卫生状况等。,3、人文社会环境状况,，如教育水平，经济结构，家庭结构分布及休闲环境等。,4、社区资料,。,社区卫生服务机构的社区诊断的目的概括为：,1 发现社区所存在的卫生问题。,2 明确社区内居民的需要和需求。,3 确定社区中需要优先解决的卫生问题。,4确定目标市场，为将要实施的社区卫生服务项目提供依据。,5设计/实施目标人群管理，为社区内开展的其他工作奠定基础。,6 动员和争取社区各方面的力量参与社区卫生服务项目等。,7、适时适宜地开展相应的延伸性服务。,四、社区诊断的主要内容,1,明确社区资源（,可通过街道或居委会获得,）,内容：,（1）社区整体经济状况：人均收入、就/失业率-待业率；,（2）,机构资源：社区的领导或管理机构、团体、文化与教育、活动场所、生活服务、医疗保健、福利慈善等机构；,（3）人力资源：能够参与社区卫生服务的相关人员及其服务观念、能力、方式、影响力；,（4）文化资源：教育、科技、艺术、习俗、道德、法律、宗教,（5）社区可动员的潜力：上述各项来源于卫生机构、政府、社区、其他组织乃至居民的资源,社区资源既有人力资源，也有物质资料、技术资源；既有政府提供的资源，还有各类社区组织拥有的各种资源。,目前，一方面社区资源闲置，社区组织的服务功能和运行机制不完善，造成浪费；同时社区中的机关、企业、科研机构等单位，各类人才济济，由于宣传组织等方面的缺陷，使这些人才优势在社区建设工作中并未得到充分利用，而且社区志愿服务活动的开展也不够广泛深入，一定程度上造成人力资源的浪费。,另一方面，社区资源不足，随着人们生活水平的提高，社区居民对生活服务和健康的需求也在增加，但目前社会上提供的服务设施和活动场所数量有限，而这些设施主要靠政府投入建设，不能满足社区群众的需求。,社区资源的开发利用，主要存在以下三个问题：,一是思想认识不到位。表现在：,1、受计划经济体制影响，单位、部门、公民社区意识缺乏，存在着不关心、不过问社区事务的现象。,2、对社区资源的开发利用把握上，存在着重物轻人的思想，对硬件设施的依赖性大，缺乏对人才资源的研究开发。从实践的观点来看，一个有良好组织和广泛参与的社区，能够自主地提供良好的物质和劳务服务，这种社区是最能满足人们需要的。当大量居民致力于社区健康时，可释放出的能量会十分巨大。,3、由于社区成员的责任意识、归属意识、参与意识不强，因此，对社区资源的共享缺乏积极的互感互利的态度。,二是资源开发利用不到位。表现在：,1、条块分割造成了对资源的所有权、管理权、使用权偏重于集中。一方面社区资源闲置，得不到开发利用：另一方面社区资源紧缺，苦于无奈。,2、在利用资源的形式上，存在着“三多三少”现象，即：对有形资源重视多，对无形资产利用少；对现有资源使用多，对潜在资源挖掘少；对自家资源管得多，对盘活资源协商少。,3、开发利用社区资源，缺乏有效的行政法规予以调整和保障，利用社会资源时还有看关系、讲感情、一旦领导调动就变了样的不稳定现象。,三是规划实施不到位。表现在：,1、由于尚未摆脱计划经济模式和人们所固有的思维定势，规划新的区域时，缺乏高起点的综合平衡，依旧条归条、块归块，很难由主管部门牵头，会同几个职能部门共同商议，街道也难以协调。因此，表现出社区的整合性较差、各自为政，功能设施在低水平上重复循环。缺乏更多的创新与特色，而对老城区设施的改造更新投入力度不够。2,2、从社区健康也是居住环境重要方面这一角度看，人人健康是社区发展的基本条件，在社区建设总体规划中应有一席之地。当前，因种种原因，在小区健康建设的投入方面能小则小，能拖则拖能慢则慢，随意性较大。,3、有些社区卫生设施已纳入规划，但由于缺乏资金，造成规划中的设施和场所闲置，得不到及时、有效、合理的开发利用，导致有的场所被椰作它用。,2、,明确社区地理区域（,各中心规划及划分,）,内容：,（1）服务的地理范围（界址、面积）,（2）地域上的标志（行政划分-街道、居委会）,3、明确社区人口学资料（,通过居委会获得,）,内容：,（1）户籍人口与流动人口数量；,（2）人口结构：年龄、性别、职业、文化程度、民族、家庭结构；,（3）人口出生情况、死亡情况；,（4）人口经济学状况：人均月收入、消费水平（用于饮食消费）、人均住房面积；,4、调查社区健康状况（,必须通过社区卫生服务机构自己调查，部分可以请居委会协助,）,内容：,（1）社区出生率、死亡率、死因构成、患病率、期望寿命,（2）人群主要危险因素（相关不良生活行为-吸烟、饮酒、静坐生活方式、）,（3）影响健康状况因素（经济、文化、意识、观念）,（4）社区人群健康知识的知、信、行,（5）社区人群有关生活质量方面（健康、亚健康、患病、残疾）,5、明确目标人群有关特征（,决定前需要明确是政府指令还是市场运作,）,内容：,（1）人口学资料中可利用信息（社区中的重点人群、能够带来社会/经济效益的人群）,（2）社区健康资料中问题信息涉及的人群（根据自己的知识和业务状况衡量）,（3）人群主要危险因素涉及人群（进一步筛查以扩大或增加自己的知名度）,（4）目前来社区卫生服务站就诊居民情况分析（很快能够带来效益的人群特征）,6、了解社区居民卫生服务需求（,医疗中应当注意的、健康教育讲座中需要强化的,）,内容：,（1）社区人群健康信念（如何花钱、如何对待健康和疾病）,（2）求医动力及行为（两周患病及就医调查）,（3）对卫生服务机构的利用（就诊趋向、利用的方便与否、寻求卫生服务的理由和获得的障碍）,7、确定应优先解决的社区卫生问题（,社区当务之急需要做的，而且能够做的事情）,内容：,（1）人群最突出且可操作，并能解决的健康问题：危险因素、疾病、影响程度；,（2）社区影响健康状况的可干预的问题；,（3）可参与干预的社区资源；,（4）能够带来的社会效益和经济效益；,8、上述各项问题的负面因素（,具体分析，如同临床医生的诊疗计划,）,原则上应当做，但目前情况不允许，为什么？怎样改进？工作进度？工作中可能遇到的难度？需要领导如何配合？,社区诊断书写举例,一、社区基本情况,（一）、社区自然情况,社区卫生服务中心地处?街道内。辖区总面积?平方公里。共有居民?人。,（二）、社区内功能社区情况,辖区内政府机关部门、企事业单位、学校、幼儿园等。,（三）、社区医疗保健和社会福利单位,二、社区人口学资料,1、户籍情况：社区卫生服务中心所管理的辖区共有？户，户籍居民？人，男性？人，占？%，女性？人，占？%。户在人不在？，人在户 不在？，流动人口情况？。,2、民族情况：,3、年龄构成情况,： （特别注意特殊人群）,4、文化程度：,5、所从事职业情况：,6、残疾及低保人群情况：,三、社区人群健康状况,到目前为辖区户籍居民建立健康档案情况。,建立健康档案的居民的不良生活习惯和五种慢病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤）患病情况分析。,（一）危险因素及不良生活方式情况,吸烟：与性别、年龄、经济状况等的关系；,酗酒,超重及肥胖,静坐不动,特别关注能够干预的！,（二）居民各种慢病患病情况及健康问题分析,1、居民患病情况的分析；,2、对居民健康影响最大的前十位疾病和健康问题；,3、几种慢病患病情况（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、心衰）；,四、社区居民死因统计,1,、上一年或者几年本地区居民死亡情况分析，其中包括死亡首位及前五位的疾病、各类疾病死亡所占百分比。,2、与性别、年龄之间的关系；,3、与全国或本地区对比分析；（是否一致？有无特殊？）,五、社区居民医疗保健需求调查分析,居民医疗费用支付情况分析（参加医疗保险、自费）；,居民对医疗需求最高的内容；,居民就医选向及原因；,六、社区卫生服务中心管辖社区的主要问题,根据对社区卫生服务中心所管辖地区人口资料、居民健康状况及对医疗需求的调查分析，目前主要的问题有以下几点：,1、社区医疗资源情况；,2、居民年龄及人群文化程度、经济状况等；,3、社区居民生活方式与文化程度匹配情况，导致众多不健康的生活方式的原因。,4、存在着导致慢性病发病的危险因素的人群；,5、严重威胁着社区居民的生活生命质量和健康的慢病及危险因素 ；,七、社区卫生服务中心工作实施措施,针对以上问题，社区卫生服务中心重点工作首先应当放在对居民的健康教育（慢病管理、医疗诊治、康复指导、预防保健），对有需求的居民如何进行有目的的、有针对性的、有效果的个性化干预上。,1、根据？特点，采取？方法。,2、根据？特点，积极建立？工作模式。,3、结合？需求，在工作中突出？特色，转变本社区目前居民的就医观念，培育出一个符合我国国情的卫生保健市场。,