快速康复阶段小结

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2018,年,9,月,11,日,加速康复外科阶段小结,ERAS,是,近年来发展起来的外科围手术期处理创新理念和治疗康复模式，亦可以说是临床医学领域的技术革命。,它打破了长期以来形成的外科治疗学理念和原则，甚至颠覆了传统的临床认识和技术规范，具有优显的社会、科技和经济效应。但是，在,ERAS,推广应用和深入发展的进程中，不可避免的存在,临床抉择与,伦理学的矛盾与冲突。本文旨在向大家推介,ERAS,这项新的技术创新成果。,加速康复外科,Enhanced Recovery after Surgery,ERAS,主要内容,胃肠外科的实践,与,效应,二、,加速康复外科的内涵与创新,一、,加速康复外科,的,由来与发展,一、,丹麦 - Henrik Kehlet,欧洲,20,年,中国,10,年,ERAS,中国,Jie shou,Li,FTS,ERAS,Fast-track Surgery,Enhanced Recovery After Surgery Program,加速康复外科,的,由来,1,加速康复外科,即术后促进康复程序,（Enhanced Recovery after Surgery Programme）,E,RAS,针对外科手术所追求的“无应激、无疼痛、无风险、好效果” 的目标，以循证医学为依据，以病理生理学为基础，以减少或减轻手术及相关处理而致的应激因素为核心，以维护或调控机体内在的生理平衡为手段而采取的一系列,围手术期处理创新理念和治疗康复模式,，从而有利于提高手术的有效性和质量效益，促进病人安全快速康复。,无应激、无疼痛、无风险,、,好效果,加速康复外科是什么？,2,加速康复外科,的,发展,3,丹麦外科医生,Kehlet,教授首次提出,ERAS,概念,1997,年,NHS,引入,ERAS,项目，并由英国卫生部和皇家学院支持执行,2009,年,黎介寿院士首次将ERAS理念引入中国,2007,年,ESPEN提出围术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础,第一部ERAS专家共识正式发布,2005年,中国发表国际上有关胃癌ERAS的第一个临床应用研究,2007年,第一届全球ERAS年会在法国召开,ERAS,概念被写入我国普通外科研究生教材,普通外科学,2012,年,ERAS学会于瑞典成立,2010年,中国第一个,ERAS,协作组成立,中国第一个,ERAS,专家共识发表,中国第一届,ERAS,大会召开,2015年,中国国家卫计委,ERAS,专家委员会成立,2016年,中国医师协会,ERAS,专家委员会成立,2016,年,ERAS,中国医药教育协会,ERAS,专委会成立,2017,年,11,月,中国医师协会结直肠肿瘤专委会,ERAS,委员会成立,2017,年,11,月,中国研究型医院协会,ERAS,专委会,胃肠学组成立,北部湾,西湖,南京,南方国际论坛,中欧战略对话,中国加速康复外科围手术期管理专家共识,肝胆胰手术加速康复外科中国专家共识,促进术后康复的麻醉管理,专家共识,普通外科围手术期疼痛处理,专家共识,胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识,中国加速康复外科跨学科,专家共识,（在编）,加速康复外科中国,专家共识,及路径管理指南（,2018,版,）,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识,核心,减少围手术期,应激反应,生理 心理,随访,术中,术后,出院,术前,1、联合多学科的优势,强调团队协同合作,2、聚焦围手术期处理,革新外科治疗理念,3、发挥新技术的魅力,微创技术广泛应用,4、最优化的临床路径,创建系统评估体系,5、强调安全康复 保证,快速康复基本前提,加速康复外科核心理念与特点,4,改变医学干预的原则和方法,提高治疗效果,加速病人康复,减少术后并发症,1,3,2,缩短住院时间,减轻社会及家庭负担,降低医疗费用,4,5,6,促进医院管理创新,加速康复外科的管理效应,5,ERAS,治疗方案改进及创新,二、,患者自主参与,微创技术应用,术前预康复,临床护理变革,改变肠道准备方式,控制恶心呕吐及肠麻痹,改善麻醉方式,术中保温,多模式镇痛,限制液体输入量,合理使用各类导管,预防应用抗生素,早期肠内营养,出院评估,早期下床活动,院后随访,患者及其家属参与诊疗计划的制定,充分告知,、,术前宣教,、知情同意,改进与创新,1,、患者自主参与,主体间性,共情,医患两个主体间的共存与共在，相互交往与对话,医患间形成了集情感、认知和行动为一体的共情,，,医生与病人共同存在于同一个真实情感世界中。,无限接近“病人的真实世界”,术前准备是“,ERAS,”的前奏,三联预康复,病人及家属对诊疗路径和转归意义知晓；,病人营养状况评估；,病人体质状况评估；,并存病的判断；,不良嗜好的戒除；,改进与创新,2,、术前预康复,手,术等待期中高强度的有氧运动及力量锻炼；,蛋白质补充为主的营养支持；,心理支持消除焦虑,。,（气道准备与睡眠管理）,预康复处理,术前功能储备,减少,腹腔内外并发症发生率,可有效维护胃肠道功能,降低术后胰岛素抵抗,传统胃肠道手术为预防吻合口瘘发生， 术前3 天开始控制饮食，术前 1 天口服泻剂及灌肠，手术清晨灌肠。 由于控制饮食时间较长，患者营养状态多数下降，会出现贫血及低蛋白血症，影响术后吻合口的愈合及切口的愈合。 术前口服泻药大便次数剧烈增加、反复机械性灌肠，易造成患者焦虑和影响休息，导致水电解质平衡紊乱，影响恢复让患者术前 2 天进食低渣半流饮食， 术前 1 天口服牛奶、蛋 白 质 粉、素乾等可以提供热量及营养，又能保持肠管干净。 术前夜口服缓泻剂排干净大便即可，无需常规机械灌肠。,改进与创新,3,、改变肠道准备方式,中胸段硬膜外阻滞,有利于抑制应激反应，术后良好镇痛、术后早期活动、保护肺功能、减少心血管负担、减少手术肠麻痹、使用全麻起效快作用时间短的麻醉剂，从而保证患者术后快速康复,全麻,硬膜外阻滞,主要措施,避免术后副反应并发症和应激反应,加快麻醉后复,苏,优化术前用药,提供最佳术中条件,加速术后功能重建,改进与创新,4、改善麻醉方式,椎管内阻滞,硬膜外,鞘内,外周神经阻滞,区域阻滞,神经干阻,局部浸润,关节内,切口,全身性镇痛,NSAIDs,曲马多,阿片类,方法联合,1.,罗派卡因皮下切口浸润，外周神经痛,2.,口服氨酚羟考酮，内脏痛。,3.,静脉,NSAIDs,，抗炎止痛。,4.,罗派卡因硬膜外，脊髓神经阻滞。,改进与创新,5,、多模式镇痛,阿片类药物,NSAID,s,局部麻醉药,激动阿片受体,激动阿片受体,抑制,5-HT/NE,再摄取,抑制,COX,酶,阻断膜,Na,+,电压门控通道,曲马多,药物联合,凯纷,特耐,多模式镇痛,：（,Multimodal analgesia）,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应副作用比。,改进与创新,6,、合理使用各类导管,常规,使用,非常规,使用,导尿管,引流管,鼻胃管,循证医学证明,术中放置鼻胃管,对防,止结直肠吻合口瘘并无实际帮助,90%,10%,可,滋润肠粘膜，维护肠屏障，调整肠道微生态,促进胃肠蠕动，改善门脉循环，调整代谢功能,减少应激、减少并发症、降低感染发生率,术前口服,碳水,化合物,术后,6,小时,即可口服进食,，并请营科会诊根据患者进食情况给予肠内营养制剂养,改进与创新,7,、早期肠内营养,我科术后营养支持具体措施,术后第一天,嚼口香糖,口服咸清流质,500-1000ml,当天下午营养科会诊根据患者进食流质情况给予明日起肠内营养制剂,术后第二天,进食流质及肠内营养制剂共1000ml,术后第三天,请营养科会诊根据患者进食流质情况再次调整肠内营养制剂量,改半流质饮食,术后第二天,至,出院,每天下床活动,4-6,小时,术后当天,下床活动,1-2,小时,可有效促进康复,减少并发症的发生,改进与创新,8,、早期下床活动,微创技术为加速康复外科减少创伤和应激,提供了重要手段和条件,内涵与创新,9,、微创技术应用,全程,协同参与诊疗计划的制定,适时调整护理措施,指导患者恢复饮食和下床活动,个性化院后随访,实施康复目标、计划、转归宣教,开展,心理,咨询和疏导,改进与创新,10,、临床护理变革,重要环节,：,术后尽早恢复口服饮食,有效措施,：,去除或减少阿片类药物使用,多模式止痛,术后恶心呕吐和肠麻痹是手术患者最为常见临床表现，也是导致术后恢复延迟的一个重要因素,研究表明,多途径控制比单一药物更有效,改进与创新,11,、控制恶心呕吐及肠麻痹,术中低体温,危害,影响心血管功能,增加寒战发生率,增加切口感染率,影响凝血功能,影响代谢系统,影响各机体系统,（免疫,、循环）,术中多途径保温，可有效降低机体应激,肢体,暴露,大量输液,腹腔冲洗,麻醉因素,改进与创新,12,、术中保温,大量输液,容易造成组织水肿,延缓吻合口及切口愈合,旧,适当限制输液,可有效促进康复,新,改进与创新,13,、限制液体输入量,术前,2,小时,静脉抗生素,保证在发生污染前血清及组织中,药物已达到有效浓度,1,保证整个手术期间有足够的抗菌药物浓度,2,大大减少了术后抗生素应用,3,改进与创新,14,、预防应用抗生素,依据患者康复进程，客观、准确地评定是否,符合,恢复,固体饮食,、无需静脉补液、口服止痛药可很好止痛、能自行活动,这一出院标准,改进与创新,、,15,、出院评估,改进与创新,、,16,、院后随访,对有可能发生问题的患者，在出院后给予个性化定期随访和有效持续的院外治疗，建立再入院绿色通道，确保患者安全,。,完备的院后访视制度,我院ERAS工作小组活动,经过一个多月的实践，在医务科的组织下与麻醉科、营养科等相关科室联合多次讨论制定结肠癌,ERAS,临床路径,我科ERAS工作小组活动,手术日,胃肠外科开展,ERAS,的总结分析,三、,胃肠外科于,2018,年,6,月在院领导及各相关科室的协助下开始试点开展胃肠道肿瘤,ERAS,。至,9,月,11,日，胃肠外科共计开展胃肠道肿瘤手术,40,余例，其中采用,ERAS,方案的病例共计,20,例（结直肠癌,12,例，胃癌,8,例）。,ERAS,病例纳入标准,18 岁年龄,80,岁；,营养状况良好；,无严重基础疾病；,经胃、肠镜和术后病理证实为癌；,非急诊手术，行根治性手术；,机体无感染；,临床资料完整；,同意相关治疗方案。,姓名,住院号,疾病,总费用,药占比,耗材比,住院日,术前时间,术后时间,蔡小妹,831932,升结肠恶性肿瘤,40504,13.16%,34.23%,13,4,9,陈金香,826941,直肠恶性肿瘤,39587,8.11%,57.60%,7,1,6,姜绍荣,833331,乙状结肠恶性肿瘤,46794,6.98%,54.30%,11,7,4,金梅英,835697,升结肠恶性肿瘤,42311,9.96%,38.59%,12,5,7,陆正良,828859,横结肠恶性肿瘤,44610,12.90%,39.30%,9,2,7,潘刘忠,831227,直肠恶性肿瘤,59570,13.93%,53.90%,10,1,9,王根生,839714,乙状结肠恶性肿瘤,46691,11.30%,47.80%,14,6,8,赵秀英,828978,升结肠恶性肿瘤,47540,13.09%,37.20%,19,10,9,刘明立,842351,直肠恶性肿瘤,51032,12.3%,51.36%,7,2,5,进入ERAS的结直肠癌病例,姓名,住院号,疾病,总费用,药占比,耗材比,住院日,术前时间,术后时间,戴静美,832097,胃恶性肿瘤,69411,9.85%,56.50%,17,7,10,戴杏英,826470,胃恶性肿瘤,32047,10%,46.20%,9,4,5,金军泽,828463,胃恶性肿瘤,33484,11.79%,45.43%,10,2,8,刘大会,838377,胃恶性肿瘤,62382,9.30%,61.20%,14,6,8,张其维,826623,胃恶性肿瘤,33233,13.10%,30.40%,15,6,9,周李庆,835515,胃恶性肿瘤,61270,6.54%,68.59%,12,6,6,进入ERAS的胃癌病例,姓名,住院号,疾病,总费用,药占比,耗材比,住院日,术前时间,术后时间,车淑珍,823791,乙状结肠恶性肿瘤,52905,12.3%,46.02%,18,9,9,戴根妹,826692,直肠恶性肿瘤,89972,24.85%,38.47%,37,16,21,高会珍,838877,横结肠恶性肿瘤,57109,22.85%,33.50%,14,4,10,张卫珍,836630,结肠肝曲恶性肿瘤,49561,19.8%,31.65%,19,7,12,王永兴,834501,升结肠恶性肿瘤,59925,9.42%,40.20%,13,5,8,马金峰,828239,升结肠恶性肿瘤,48419,15.68%,33.96%,18,8,10,陶彩珍,830970,结肠恶性肿瘤,55134,34.39%,22.39%,25,5,20,石英,825645,直肠恶性肿瘤,81248,24.6%,37.40%,38,12,26,未进入ERAS的结直肠癌病例,姓名,住院号,疾病,总费用,药占比,耗材比,住院日,术前时间,术后时间,沈阿三,826277,胃恶性肿瘤,60882,20.69%,41.80%,33,17,16,施兰粉,829389,胃恶性肿瘤,56287,15.14%,41.34%,22,10,12,顾忠为,830157,胃恶性肿瘤,52105,14.15%,57.44%,16,6,10,李泉生,826787,胃恶性肿瘤,70138,23.80%,44.80%,21,3,18,王惠国,835889,胃恶性肿瘤,63846,12.66%,52.55%,18,4,14,王惠龙,832048,胃恶性肿瘤,41739,11.97%,48.19%,16,6,10,宣恒玉,835485,胃恶性肿瘤,74447,19.30%,35.70%,19,9,9,姚妙琴,828380,胃恶性肿瘤,47386,14.23%,29.22%,33,22,11,未进入ERAS的胃癌病例,典型病例,1,患者刘明立，男，,53,岁，因体检发现肿瘤指标异常数天入院。肠镜示：结肠肿块。病理示：粘膜内皮高级别上皮内瘤变。全腹部平扫增强：直肠占位。术前行,MDT,，营养科会诊，排除手术禁忌后于,2018-09-7,在全麻下行“经自然腔道腹腔镜直肠癌根治术,NOSES,”,典型病例,1,术后六小时,后予试饮水,术后第一天,予停心电监护，拔除尿管，,指导患者下床活动,，改流质饮食，请营养科会诊协助调整饮食方案,典型病例,1,术后第二天：,增加咸清流质,150ml po tid,总计约1000ml,停用抗生素,指导患者下床活动,典型病例,1,典型病例,1,术后第三天,改半流质饮食,术后第四天,拔除引流管后出院,典型病例,2,所有按照,EARS,方案治疗的患者均恢复良好，满意度极高,相关数据分析,采用软件对相关数据进行分析,临床指标,结直肠癌ERAS,组（,n=8,）,结直肠癌对照组,(N=8),t 值,P 值,总费用,459656261,6178415352,2.412,0.047,药占比,11.17,2.58,20.48,8.00,2.803,0.026,住院日,11.88,3.64,22.75,9.79,3.325,0.013,术后时间,7.38,1.78,14.50,6.80,3.005,0.020,临床指标,胃癌ERAS,组（,n=6,）,胃癌对照组,(N=8),t 值,P 值,总费用,48637,17448,57499,9903,1.109,0.318,药占比,10.10,2.25,16.40,4.76,2.811,0.037,住院日,12.83,3.06,21.00,2.61,3.852,0.012,术后时间,7.67,1.86,13.33,3.27,5.080,0.04,分析结果,总费用、药占比、住院日、术后住院时间,ERAS,组较对照组均有明显下降，并具有统计学意义。,耗占比由于总费用及住院员的降低，以及开展新技术后耗材的增多，,ERAS,组较对照组有升高，且胃癌,ERAS,组的耗占比升高更加明显。,术前住院时间,ERAS,组较对照组有缩短，但并不明显。主要是由于目前术前包括等待胃镜、肠镜及病理，以及高龄患者术前相关检查等因素的影响。目前我们已经采取开展院前检查、予兄弟科室沟通进一步加快检查速度等方式来进一步改进。,结论,通过对相关数据的分析，加速康复外科在胃肠道肿瘤择期手术患者中应用是安全、 经济、 有效的围术期处理方案， 能减轻应激反应，加速患者康复。可以明显的降低总费用、药占比、平均住院日、术后住院天数等相关医院考核指标，有助于医院及科室的管理。并提高患者满意度，,缩短患者住院天数，,减轻患者经济负担。,感谢聆听！,