药物依赖刘明华

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,泸州医学院药学院药理学教研室 刘明华,mail,：,；,Tel,：,Dept of Pharmacology, Luzhou Medical College,药物滥用与药物依赖性,Chapter 14,据,WHO,统计，,全世界滥用精神活性药物的人数,5000万,其中,滥用,阿片者约,600万,人,滥用,镇静催眠药者,400万,人,滥用,兴奋剂和致幻剂者约,500万,人,世界上,10万人/年,因滥用精神活性药物,（吸毒）,而死,我国吸毒情况（200,5,年底）,全国登记在册的吸毒人员累计超过,1,16,万,，,其中,青少年已占总数的,。,滥用,海洛因人员,70,万,，但,吸食,新型毒品和精神、麻醉药物的人员,比例正在迅速上升。,有,80%,患有各种传染病,尤其是,艾滋病,。,每年,6,月,26,为联合国禁毒日,教学目的与要求：,1,、,药物滥用,、,药物依赖性,、,药物耐受性,的概,念,（掌握）,；,药物依赖性产生的机制,（了解）,2,、,致依赖性药物的分类和特征,（熟悉）,。,3,、,药物滥用对个人和社会的危害,（了解）,。,4,、,药物滥用的管制,（,了解,）,；,药物依赖性的,综合防治,（掌握）,药物滥用,（,drug abuse):,背离,医疗、预防和保健目的，使用,具有依赖性的,精神活性药物,的行为。,特征：,非医疗目的反复用药,；用药,个体,精神和身体的,危害,；进而酿成,社会,的严重,危害,。,广义的药物滥用是指不合理应用药物,：,如用药适应症选择不当,/,无正确适应症,/,用量过大、疗程过长等,错误用药行为,（,drug misuse),精神活性药物,系指可,显著影响,动物和人,精神活动,的,物质,，包括麻醉药品、精神药品、烟草、酒精及挥发性溶剂等不同类型的物质。也称为,精神活性物质。,“,毒品,”,、,“,吸毒,”,是我国的习惯讲法，而国际上习惯只讲,精神活性药物的滥用,。,定义毒品应当满足三个条件：,药物本身具有,依赖性,；,非医疗目的使用；,在非法渠道流通将产生公共卫生与社会问题,也称,物质依赖性,，是许多中枢神经药物所具有的一种特性。,WHO,：“,药物依赖性是,药物与机体,相互作用所造成的一种,精神状态,/,身体状态,。表现为,连续或定期,反复用药，为的是感受用药后的,精神效应,或,避免,停药,所引起的严重,身体不适和痛苦,。”,分类：,精神依赖性、身体依赖性,药物依赖性,（,drug dependence,）,精神依赖性,（,psychological dependence):,是指药物滥用对大脑,“奖赏中枢”,产生的一种,特殊精神状态,（,欣快、,满足感）,。,也称为心理依赖性、,习惯性,这种虚幻的欣快情绪驱使用药者欲求周期性,/,连续反复用药。,强迫性觅药行为,（,reinforcement),：,为避免停药所致的严重精神不适，药物滥用者出现不择手段获取药物的行为。,身体依赖性,(physiological dependence):,是指药物滥用使机体产生的一种,特殊身体状态,。,也称为生理依赖性、,成瘾性,戒断症状,（,abstinence syndrome),：,一旦中断用药，机体会产生严重的生理功能紊乱，,表现为,中枢神经系统反应,为主的一系统症状和体征，,甚至危及生命,。,药物致依赖性的,规律,绝大部分依赖性药物,同时兼有,精神依赖性和身体依赖性。如,阿片类和镇静催眠类药物,。,少数药物只产生,精神依赖性而无身体依赖性，如,致幻剂,。,一般规律是,先产生,精神依赖性，,后产生,身体依赖性。,精神依赖性和身体依赖性,是,导致药物滥用,的,生物学基础,。,交叉依赖性,（,cross dependence),：,人体对一种药物产生,生理依赖性,时，,停用该药所引发的戒断综合症可能为另一性质相似的药物所抑制，,并维持已形成的依赖状态，称交叉依赖性。,表现为,两药所有药理作用,可相互替代，亦可为两药,部分药理作用间,的交叉依赖。,药物耐受性,（,drug tolerance):,人体反复用药后，人体对药物的反应性降低的状态。,特点：,选择性、可逆性、交叉耐受性,机制,:,药效学,/,药动学,如,:,受体的下调,药酶诱导,药物依赖性的形成机制,脑内有一种奖赏机制，在采取有利生存和繁衍的行动后，可以给予一种愉快舒适的感受（,正性奖赏,），促使人继续采取这种行动；如果遇到对生存和繁衍不利的情况，则给予痛苦和不舒适的感受，称为惩罚（,负性奖赏,）。,奖赏系统和强化效应的概念,药物依赖性的突出表现是,不能自我克制,地追求毒品等依赖性药物，这种药物引起的强制性行为称为,强化效应,。,引起强化效应的药物（或刺激因子）称为,强化因子,。,根据强化效应性质分为：,正性强化因子，,指能引起欣快或精神愉快舒适的感受的药物（或刺激），可引起用药者主动寻找这种药物（或寻求刺激）的强化效应。,正性强化因子又称为奖赏。,负性强化因子，,指能引起精神不快或身体不适（如戒断症状）的药物（或刺激），促使用药者为避免这种不适而采取被动寻找这种药物（或寻求刺激）行为的强化效应。,负性强化因子又称为厌恶。,药物依赖性,正性强化因子,负性强化因子,用药刺激奖赏系统 :精神效应,精神依赖性,停药后的身体效应,身 体 依 赖 性,药物,为什么会形成药物依赖性？,中脑边缘系统,的,多巴胺神经通路,，可引起人的欣快等精神效应，即,正性强化效应（奖赏效应），,这是驱使滥用者强迫性主动觅药行为的主要动力，也是形成,精神依赖性,的,神经解剖,基础。,吗啡、海洛因等药物刺激,蓝斑核去甲肾上腺素系统,，抑制去甲肾上腺素神经元放电，停药后该神经元放电增加，引起戒断症状，是,身体依赖性,的基础。,奖赏通路与奖赏作用,奖赏通路与奖赏作用,正性强化作用,电刺激奖赏作用,电 流,前额叶皮质,自然奖赏作用,食物,水,性,养育,伏隔核,药物奖赏作用,腹侧被盖区,殊途同归,可卡因,海洛因,尼古丁,酒 精,海洛因,各类毒品对奖赏系统的激活,殊途同归,正性强化作用,欣快感,19,欣快体验、情绪记忆、渴求感与失控,海马,前额 叶,杏仁核,纹状体,尾状核,壳核,思维活动,理智控制,情绪活动,记忆活动,海洛因的欣快体验作用通过杏仁核的加工，作为一种伴有强烈情绪色彩记忆储存于海马之中，可能成为,渴求感和觅药行为和复吸的动机。,去甲肾上腺素系统,蓝斑核,(LC),起源于蓝斑的去甲肾上腺素能弥散性调节系统,功能牵涉到,注意力、,意识、,睡眠周期、,学习和记忆、焦虑和疼痛、情绪、,脑代谢。,与身体依赖性有关的脑区：,海洛因的负性强化作用,戒断症状,疼痛症状群,卡他症状群,神经精神症状群,植物神经症状群,消化系统症状群,呼吸系统症状群,运动系统症状群,生殖系统症状群,等等,不安焦虑、忽冷忽热，流泪、流涕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌炎痛、震颤等。,奖赏与行为,自,然,药,物,奖 赏,(,对奖赏的最高体验,),欣快、舒服,行为重复,渴求,主动觅药,行 为,被动觅药,行 为,适应性变化,戒断症状,(,痛苦,厌恶,),正性强化,负性强化,本能,23,致依赖性药物的,分类,和,特征,依赖性药物,麻醉药品,（,narcotic drugs),阿片类,：,鸦片、海洛因、吗啡,、,可待因、哌替啶、美沙酮、芬太尼、二氢埃托菲,等,可卡因,类：,可卡因、,古柯叶,大麻,类：,大麻、,大麻酚,氯胺酮（,K,粉）,精神药品,（,psychotropic substances),镇静催眠药：,苯二氮卓类、巴比妥类等,中枢兴奋剂：苯丙胺、,冰毒,、,摇头丸,致幻剂：,麦角酰二乙胺（,LSD),等,其他,烟草、酒精,挥发性有机溶剂：胶水、汽油等,罂粟,Cut capsule showing latex exuding from cut,27,割开,未成熟罂粟果,，从中流出的白色浆液在空气中氧化风干，变成,棕褐色的粘稠状物,，就是鸦片。,鸦片中含有,20,多种生物碱，其中吗啡的含量约,10%,。,鸦片（,opium,，阿片）,28,海洛因，学名,二乙酰吗啡,，俗称,白粉,。,它是鸦片的衍生物，是吗啡与其它化学物品混合加热合成的。,海洛因,白色结晶性粉末或柱状结晶，毒性比吗啡大,10-20,倍。极纯的海洛因俗称“白粉”，分为,“,2,号”、“,3,号”、”,4,号”,鸦片,吗啡,海洛因,凡吸者面黑肩耸，两眼泪流，肠脱不吸而死”。,白色针状结晶或结晶性粉未毒性比鸦片大,10-20,倍。,可卡因是从,古柯叶,中提取的,白色晶状的生物碱，是强效的中枢神经兴奋剂和局部麻醉剂。能刺激人的中枢神经系统，使吸毒者产生欣快舒适感。,早在,5000,年前古柯就出现在厄瓜多尔一带，被安第斯山的土著居民,古印第安人奉为“圣草”，,因此他们自古以来就有咀嚼古柯页的习惯，用来提神醒脑，消除疲劳，增加力量。,氯胺酮注射液,是一种,静脉全麻药,，如被不法分子获取，只需简单加工可得到,固体氯胺酮,（,K,粉）,药品由此变毒品。是娱乐场所的常用毒品。,大麻（,marijuana),是世界上广为滥用的毒品之一。毒品型大麻，主要产自墨西哥、中南美、印度及非洲一些国家。,粗制品,为大麻浸膏,，大麻叶、花可加入烟叶制成烟卷，活性成分为,大麻酚,（,cannabinoids,),四氢大麻酚,（,tetrahydrocannabinol,THC),。,麻黄,麻黄素,去氧麻黃素（,甲基苯丙胺（,methamphetamine),），微带苦味、透明结晶体，外观与冰极为相似，易溶于水，纯度高达,98%,或,100%,。,俗称“冰毒”,。,麻黄草,草麻黄,冰毒,是一种中枢神经兴奋剂，具有很强的精神依赖性潜力。,“,冰毒,”,为,1919,年首先由一名日本化学家研制合成，在第二次世界大战期间，在日本曾被广泛用于疲惫的士兵和弹药厂的工人提神。大战结束后，,“,冰毒,”,已成为日本最为流行的,毒品,。,1947,年开始应用于临床，曾作为,中枢神经兴奋药或用于,遏止食欲药以治疗肥胖症。,摇头丸,（亚甲二氧基甲基苯丙胺,methylendioxymethamphetamine,MDMA,),，俗称,“迷魂药”,，是一种中枢神经兴奋剂，兼有,致幻作用,的毒品。,常在歌舞厅等娱乐场所出现。服用后会使人极度亢奋，可引起幻觉、幻视、眩晕、空间定向力障碍，使人极度兴奋、摇头不止，可,造成行为失控,引发治安问题。,LSD,是,一种致幻剂，滥用后可造成精神和行为的改变，从感知增强到出现幻觉，对时间、空间、声音等产生错乱，情绪变化起伏无常，注意力不集中。常会出现突发的、危险的、荒谬的强迫行为。,LSD,的有效剂量很小（微克），以致肉眼很难察觉，因此常常以其他物质掺入赋型为各种片剂、胶囊或将其水溶后滴于一片吸水纸上。,致依赖性药物的特征,精神依赖性,渴求,是精神依赖性的特征,强迫性觅药行为,是药物依赖性的后果,身体依赖性,（戒断症状）,以,中枢兴奋为主,，是一种,“反跳兴奋性”,表现形式：,吗啡型,表现为身体和植物神经系统普遍性高度兴奋,镇静催眠型,表现为精神病行为和惊厥,阿片类,药物的,依赖性,精神依赖性,产生较早,渴求,戒断症状,CNS,反跳性兴奋,植物神经系统机能亢进,：,频频哈欠、出汗、汗毛竖立、流泪、流涕、散瞳、呕吐等,精神行为异常,：,焦虑、不安、易激惹等,躯体症状,：,痛觉过敏、震颤、无力等,一般停药,6,8h,出现症状,24,h,症状加重,36,h,达高峰,1,W,逐渐缓解,复吸的原因之一,镇静催眠药的,依赖性,是一类广泛被使用的药物，产生耐受性和依赖性已成世界范围的问题，,滥用人数超过阿片类滥用人群。,长期应用,4,个月以上，并逐步增量和增加用药次数，即进入依赖状态,（欣快感并有用药渴求）,。,戒断症状,为反跳性兴奋,：不安、焦虑、失眠、震颤、阵发性异常脑电波，严重者出现精神病行为、惊厥和谵妄等。,戒断症状程度取决于,不同药物,，与,用药时间与剂量相关。,巴比妥类比苯二氮卓类戒断症状严重,。,耐受性,戒断症状,+ +,+ +,+,耐受性,戒断症状,+ +,+,+ +,+,+,药物滥用的危害,一、个人危害,1,、身心健康遭受摧残,2,、过量常致中毒死亡,3,、降低机体免疫力,二、对社会的危害,1,、破坏家庭正常生活,2,、促发犯罪行为,3,、耗竭社会经济、阻碍社会发展,1,、吸毒摧残人生自伤、自杀、自残,2,、过量中毒死亡,3,、吸毒损害免疫功能，引发各种感染,海洛因等阿片类毒品会对人的免疫功能造成直接和全面的损害，冰毒和摇头丸会损害人的中枢神经系统。,吸毒传染各种疾病,静脉注射、肌肉或皮下注射的吸毒方式，最容易传染各种皮肤病、性病、爱滋病，其中,66%,是使用不洁注射器的吸毒者。,吸毒与艾滋病,共用注射器、共用过滤纸、共用溶器,（认同感、相信对方没有病、缺乏防病知识、“瘾”发时没有注射器、集中注射地等。）,吸毒者的,多性伴取向,吸毒者的,卖淫,性工作者中的吸毒,问题,流行规律与决策,如果能够在流行早期采取措施，可以避免艾滋病传播到一般人群。,由高危人群开始，传播到一般人群的全球共同模式,注射毒品者,性工作者,顾客,家庭妇女,婴儿,（一）,吸毒毁灭家庭,倾家荡产、妻离子散、家破人亡,对后代贻害无穷,（二）、诱发刑事犯罪,吸毒和犯罪是一对孪生兄弟。吸毒者在耗尽个人和家庭钱财后就会铤而走险，走上违法犯罪的道路，调查表明吸毒者用于购买海洛因的钱款中,20%,是抢劫获得的，,45%,来源于贩毒，,17%,来自卖淫，,12%,来自盗窃，即总计约,94%,的毒资来自刑事犯罪活动。,（三）吸毒危害社会,吸毒,败坏社会风气，腐蚀人的灵魂，摧毁民族精神,，这已成为全世界普遍的问题。据调查，我国,80%,的女吸毒人员靠卖淫维持吸毒消费。,消耗大量的人力、物力和财力,药物滥用的管制,1,、国际药物滥用管制战略,2,、我国药物滥用管制办法,(1)20,世纪,80,年代先后制定,麻醉药品管理办法,、,精神药品管理办法,(2)20,世纪,80,年代初，成立,禁毒委员会,(3),加强群众性宣传教育、调动设置,戒毒机构。,生理,(,药物脱毒,),：,脱毒期：,美沙酮、丁丙诺啡、可乐定,替代递减法,康复期：巩固脱瘾成果或防止复吸（,美沙酮,、丁丙,诺啡 、,纳曲酮,、,小剂量中药维持治疗等）。,心理,(,心理康复,),社会,(,社会帮教,),防治措施,（一）减少供应,（禁种、禁制、禁贩、严格管理）,（二）减少需求,预防复吸,（三）减少危害,美沙酮维持治疗,、,针具交换、 推广安全套,美沙酮替代递减：,长效,阿片受体的激动剂,，成瘾性小，,欣快感弱，,口服方便、,价格低廉，,可能,免费,提供。轻度首次,10-20mg,，重度,30-40mg,，此后按递减方案，先快后慢，在,3W-1,月内减完。,可乐定：,-R,激动药，有效,抑制蓝斑核放电,。,可乐定脱毒剂量,抗高血压剂量,:,，,tid,，逐渐增加,但天,维持,1W,再于,1W,内递减完成,.,脱毒治疗,美沙酮替代维持治疗,由来：,20世纪,60年代,，美国医生,Dole,和,Nyswander,首先采用，直接原因是当时,海洛因滥用,在美国造成了严重的社会和公共卫生问题。,目标定位：,社会功能的康复,概念：,是指选用合适的药物,（美沙酮），,对滥用海洛因等阿片类物质成瘾者进行长期维持治疗，以减轻他们对阿片类物质的依赖。,有效缓解戒断症状，明显降低渴求感,明显减少毒品和非法药物的使用,恢复病人家庭、职业和社会功能,美沙酮诊所；,美沙酮,维持,治疗,-,在有需要的期间，病人每日都服用适当剂量的美沙酮，疗程并无时间限制。,（,社会功能的康复,）,2003,年,12,月，,国家开始美沙酮维持治疗工作,（,1）,阻断阿片,、,、,k,受体,，,消除欣快特性,（,防复吸,),主要是,消除正性强化作用,（,2）不产生耐受和身体依赖性；,（,3）无明显拟精神作用或其他副作用；,纳曲酮防复吸法,目的,社会功能的康复,消除正性作用强化作用,消除负性作用强化作用,脱毒治疗药物的药理作用比较,美沙酮,纳洛酮,可乐宁,丁丙诺啡,阿片受体激动作,用,激动,拮抗,无,部分激动,身体依赖性,有,无,无,较轻,精神依赖性,有,无,无,有,过量使用可能性,有,无,无,可能,滥用潜力,有,无,无,较小,交叉耐受,有,无,无,有,病人可接受性,（作为维持用,药）,好,可能,（纳曲酮）,不可能作为维持用,药,？,抗复吸作用,好,好,不可能作为防复吸,用药,？,复,吸,的,过,程,初次尝试,（,主动、社会与环境因素,）,高峰体验,（,欣快感、奖赏、异常意识状态,）,存在个体差异,高度易感人群（,遗传差异？,）,反复长期使用,（,代谢、结构、形态、功能改变,）,依赖与成瘾,（,戒断症状、强迫性觅药与用药行为,）,脱毒治疗,（,经历急性戒断症状,）,中断治疗,脱毒成功,（,代谢、结构、形态、功能改变尚未恢复,）,渴求,慢性戒断症状,相关疾病,社会因素,家庭因素,毒品及环境因素,重新开始使用,欣快感、奖赏强化,复,吸,一朝吸食，十年戒毒，终生想毒,思考题,1,、,解释下述,概念,药物滥用；药物依赖性,；身体依赖性；,精神依赖,性,；戒断综合征 ；,强迫性觅药行为；,美沙酮,替代,维持疗法,。,2,、,试述致依赖性药物的,分类,。,3,、,简要回答阿片类药物依赖性的临床表现,。,4,、,简述对药物依赖的,综合防治措施,珍爱生命，远离毒品！,