护理病例讨论急性心梗行溶栓治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理病历讨论,-,急性心梗行溶栓治疗护理,本次查房重点,复习AMI（定义 、诊断、定位）,学习溶栓治疗,重点掌握静脉溶栓护理配合及观察要点,AMI相关知识,AMI定义：冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地缺血与部分心肌的坏死。,右冠状动脉,左冠状动脉（前降支）,左冠状动脉（回旋支）,AMI,心电图改变,AMI,心电图改变,缺血,AMI,心电图改变,损伤,AMI,心电图改变,坏死,前间壁： V1、 V2、 V3,前壁： V3 、V4、 V5,广泛前壁： I、 avL 、V1-V6,下壁： II 、III、avF,正后壁： V7-V9,后下壁：II、 III、 avF、V7-V9,右室： V3R、 V4R、 V5R,前侧壁： V5 、V6,后侧壁： I、 avL、 V5-V8,心肌梗死心电图定位,急性心梗的治疗方法,常规,药物治疗,溶栓治疗,血管成形术（择期/急诊）,溶栓治疗,一、,目的,：,溶解血栓， 使闭塞的血管再通，缺血的心,肌恢复 血流供应，挽救受损心肌。,溶栓治疗,二、适应症,2、年龄75岁,3、发病虽然超过6小时（618小时）但胸痛持续不缓解ST段持续抬高者,4、年龄75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌症者,溶栓治疗,三、绝对禁忌症,活动性内出血和出血倾向,怀疑主动脉夹层,长时间或创伤性心肺复苏,近期脑外伤和出血性脑血管意外病史,孕妇,活动性消化性溃疡,血压200/100mmHg,糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,溶栓治疗,四、相对禁忌症,近期有外伤史或2周内有手术史,有慢性严重的高血压病史,脑血管意外史,严重的肝肾疾病,静脉溶栓治疗常用药物及用法,1,尿激酶（,UK,）,配制及用法：,0.9%NS100ml,uk150,万单位,66,滴,/min,30,分钟滴完,溶栓治疗常用药物及用法,2,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）,先以肝素,5000u,静推（遵医嘱）,配制及用法：,rtPA,溶媒,50ml,先,8mg iv,rtPA,粉剂,50mg,余,42mg,以,28ml/h,静脉泵入,共,90,分钟泵完,溶栓治疗常用药物及用法,链激酶（SK）：给药前应做过敏试验，同时给予地塞米松5mg静注防过敏反应。,0.9%NS100ml SK150万单位60min滴完,冠状动脉再通指标,两小时内抬高的ST段迅速回降大于50%，或恢复至等电位。,胸痛两小时内迅速缓解或消失。,血清心肌酶CKMB峰值提前至距起病,14小时或CK16小时,。,两小时内出现再灌注心律失常,冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复血流（仅限于冠状动脉内溶栓治疗者）。,冠状动脉再通指标,具备上述指标的两项或两项以上者判断为再通,仅有第二项或第三项不能判断为再通,在开始溶栓2-3小时内若符合上述再通标准，应算为延迟再通。,病例介绍,患者：,李永强 ，,158778,，男性，,56,岁,诊断：,1,、急性前壁心肌梗死 心功能,I,级,2,、高血压病,3,级,既往史,：高血压病史,10,年，最高,180/110mmHg,主诉：,胸痛,3,小时,病程记录,2012-4-11 09:00,患者,爬坡,时突发胸痛不适,位于,胸骨下段,，呈,压迫感,，伴大汗淋漓,症状,持续不缓解,，给予硝酸甘油,2mg,含服，症状未见缓解,即至中心医院行心电图，提示：窦性心律，,ST,段呈缺血型变化,。,抢救记录,患者于,2012-04-11 12:50,入,ccu,后急查十八通道心电图可见前壁导联,ST,段上抬，即予吗啡静推，硝酸甘油静脉泵入，症状仍持续不缓解，遂行溶栓治疗,。,抢救记录,于,12:55,给予,RT-PA,溶栓治疗,13:25,（溶栓开始后半小时）出现再灌注心律失常,（短暂性室性加速性自主心律）,14:55,（溶栓开始后,2,小时）心电图,ST,段较,前回落,50%,14:55,（溶栓开始后,2,小时）胸痛症状基本缓解,提示溶栓成功,加速性室性自主心律,加速性室性自主心律,加速性室性自主心律：又称为加速性室性逸搏心律，加速 的心室自身性的节律，常见于心肌梗塞，也,是急性心梗再灌注时最常见的心律失常,，经溶栓治疗或急诊,PCI,术后血管再通者发生率为,20.8%,。,表现为：宽大畸形的,QRS,波，频率,70bpm,左右，发作短暂，预后较好，一般不发展为室颤。,静脉溶栓护理配合及常规,一、溶栓前的准备,1,、,备除颤仪、抢救车,2、行心电、血压、指脉氧监测,3、 给予氧气吸入,4、尽快建立两条静脉通道，一条专用抽血,（务必以生理盐水封管）,另一条输液。,5、做十八导心电图并,定标,，观察ST段改变。,6、完成溶栓前的各项检查及有关化验。,7、嚼服拜阿司匹林300mg，波立维300mg600mg。,静脉溶栓护理观察重点,一、病情观察,1.心电监测：注意心率，心律的变化，观察有无再灌注心律失常及室性心律失常。,2.血压监测：溶栓开始后每,10分钟测血压1次,，连续3小时,血压稳定后可延长监测时间。,3、疼痛缓解情况,4、注意有无,出血,倾向，尽量避免肌注、皮下注射及各种有创操作。,静脉溶栓护理观察重点,二、.,心电图的观察：溶栓后3小时内，每,30分钟,复查,一次心电图,。,三、酶学监测：发病后根据医嘱每,2小时,采血查心肌酶谱共10 次，观察酶峰是否提前,。,心肌,酶谱的监测,肌红蛋白,特异性不强，用于判断再次心梗。,肌钙蛋白,特异性强，持续时间长。,CKMB,作为判断AMI溶栓治疗效果的无创指标,心肌酶谱,参考值范围,升,高,高,峰,恢,复,肌红蛋白,7.4-105.7ng/ml,起病后,2h,12 h,24-48h,肌钙蛋白,0-0.04 ng/ml,起病后,3-4h,11-24h,7-10d,肌,酸磷酸激酶同工酶,0.0-6.3 ng/ml,起病后4h,16-24h,3-4d,CK-MB,静脉溶栓护理观察重点,四.凝血时间的监测及肝素的应用：,1)尿激酶溶栓后,12h,开始肝素静脉泵入,2)rtPA溶栓后,立即,肝素静脉泵入,3)肝素泵入24-48h后改为低分子肝素皮下注射，q12h一次，共5-7天,使凝血时间保持在正常对照的2倍左右（6080s,)。,静脉溶栓护理项目执行表,床边心电图（日期、时间）,CK-MB/CTNI,（,溶栓药物静脉输注完2h开始抽血）,KPTT（日期、时间）,开始用药时：-,2h：日期- 时间-,泵肝素后4h-,用药后半小时：-,4h：日期- 时间-,调肝素后4h-,用药后1小时：-,6h：日期- 时间-,用药后1.5小时：-,8h：日期- 时间-,用药后2小时：-,10h：日期- 时间-,用药后2.5小时：-,12 h：日期- 时间-,用药后3小时：-,12 h后遵医嘱抽血,日期-,时间-,日期-,时间-,日期- -,时间-,日期-,时间-,静脉溶栓护理观察重点,五、观察药物使用不良反应,应用血管活性药物时，注意观察血压、心率（律）的 变化（硝酸甘油,、地尔硫卓,）,2.应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时，注意有无出血倾向（rt-PA,、,拜阿司匹林、波利维,等,）,3.应用镇痛药时，注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生（吗啡）,静脉溶栓护理观察重点,六、并发症的观察,心力衰竭,心源性休克,心律失常,再灌注心律失常及室性心律失常,出血,4月15日 20：00 诉大便带血丝，急查大便：潜血,阳性,，,停用磺达肝葵皮下注射,。,管道护理措施,管道护理,1,）留置针的护理,2,）微量泵的安全使用,3,）管道固定良好通畅,4,）有效巡视管道,谢谢！,