快通道麻醉与TCI技术描述

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三军医大学西南医院麻醉科,陶国才,快通道麻醉,与,TCI,技术,快通道麻醉,降低医疗健康服务的成本，更有效利用医疗资源。,减少病人经济负担,快通道技术（,Fast-Track，FT),近几年麻醉学的发展,新药品：,异丙酚、地氟醚、瑞芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、爱可松、咪唑安定、氟马西尼、佳苏伦、高舒达,.,新材料：,镇痛泵、喉罩、食道气管通气道,新仪器：,etCO,2,、TEE、TEG、,诱发电位、血液回收机,新方法：,无痛人流、无痛胃镜、无痛肠镜、病人自控镇痛,麻醉模式的发展,生活质量的改善引导生命质量的提升,人性化的要求,经验的麻醉进展到科学化的麻醉,快通道麻醉的基本要素,诱导快,苏醒快,清醒质量高,刺激小,持续输注法,：易引起药物的蓄积，难以维持药物效应强度稳定,单次注入法,：用药过程中药物作用强度波动大,单次注入法和持续输注法相结合,：临床上最常用。但由于药物在体内存在蓄积作用，要保持恒定的麻醉深度，持续输注和速度应该按多,指数函数衰减,临床常用的静脉麻醉给药方式,靶控输注,Target Controlled Infusion(TCI),是一种输注系统，以药代动力学和药效动力学为基础，,容许麻醉医生按不同,需要选择所要求的靶血药浓度，并通过,调整靶浓度来控制麻醉的深浅,，,以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统。,靶控输注,TCI,的定义,不同给药方式的血药浓度（单次和重复给药）,静脉给药方法单次和重复静脉注射,不同给药方式的血药浓度（,靶控输注TCI）,TCI的理论基础是什么？,TCI,的理论基础是经典的隔室药代动力学理论假定消除仅发生中央室，体内的各种转运或消除速率过程都是线性的。运用多指数得置函数可对药代动力学模型作出表达。,理论上，房室划分越多，模型对数据的描述精确。但实际上隔室过多不仅使数学得理的复杂性大大增加，而且更易受个体的生物学差异及药物测量误差的干扰,实际应用中多采用二室或三室模型。大多数药物使用三室模型可获得满意的描述。,V,1,Central,compartment,V,2,Rapidly equilibrating,compartment,V,3,Slowly equilibrating,compartment,Bo,Bolus,K,12,K,13,K,21,K,31,K,10,Three compartment,V,1,Central,compartment,V,2,Rapidly equilibrating,compartment,V,3,Slowly equilibrating,compartment,Bo,Bolus,K,12,K,13,K,21,K,31,K,10,V,e,Effect Site,K,10,药代-药效学模型,药物的效应强度与药物效应部位浓度密切相关。经典的多室药代动力学模型无法计算药物在效应部位的浓度,在原模型基础上加入代表效应部位的效应室组成,药代,-,药效学,模型，在药代,-,药效学模型中通过计算药物在效应室的浓度变化趋势可以得到药物的效应过程,药物效应强度、血药浓度、效应部位浓度三者有何关系？,不同药物在体内针对特定的细胞或组织发挥作用，这些特定的细胞或组织称为,效应部位,药物的作用强度与其效应部位浓工正相关，药物在体内经过一段时间的分布达到平衡后效应部位浓度才能与血药浓度相等,在平衡之前血药浓度并不能代表效应部位浓度，血药浓度与药物效应强度也没有很好的相关性,与传统给药方式相比，靶控输注的优势？,麻醉诱导更加迅速,麻醉深度易于控制,麻醉过程平稳,可以通过计算机的计算预测病人清醒的时间,使用方便，操作简单,节省用药，为病人节省费用,靶控输注的局限性,TCI,的药代动力学模型是从一组人群中取得的平均值，由于病人对药物的代谢存在较大个体差异，实测浓度与预期浓度间存在一定误差，此误差大小取决于药代动力学参数的选用,误差在,30%,以内，就临床麻醉的应用来讲是可以接受的,目前的,TCI,设计未考虑特殊群体药代药效动力学的变化，如血液稀释、低温等,双重负荷量：诱导药与维持药不同时,靶控输注的分类,血浆,靶控输注,效应室,靶控输注,血浆,靶控输注的优点是血药浓度较为稳定，适于麻醉的维持，缺点是血浆与效应室药物的平衡需要一定时间，因此便设计了以,效应室,浓度为目标靶控输注的数学模型,。,什么是,效应室,靶控输注？,是以效应室浓度为设置目标的输注方法,效应室是指药物的作用部位，是理论上的空间组合，是一抽象名词,静脉注药后，只要药物效应部位不在血液内，药物的效应就滞后于血药浓度，血药浓度达峰值时，其效应并未达到高峰，因此引出效应室的概念,这对研究血药浓度与药物效应之间的关系，以及如何计算静脉给药，都非常重要,首先给予负荷剂量使效应室在最短时间内达到 目标值,负荷剂量后停止给药，血药浓度很快达到高峰，血药峰浓度会超过效应室目标浓度,此后效应室浓度逐渐升高，血药浓度逐渐下降,当效应室达到峰浓度时与血药浓度相等，恰好达到设定的效应部位浓度，此时立即开始维持输注使效应室浓度恒定,效应室,靶控输注给药方式,效应室,靶控输注的优势,起效快,当以血浆为靶控目标，异丙酚达到,95%,平衡（效应室达到,95%,的血药浓度）需,9,min,以效应室为靶控目标，血浆异丙酚,4,min,便可与效应室平衡并达到目标浓度。,效应室,靶控输注的局限性,效应室靶控输注后血药浓度高峰可能会带来副作用，但是掌握其规律后在大多数情况下不会有严重影响。,临床常用的单次注入法和持续输注法相结合的用药方案同样也存在血药浓高峰,一般负荷剂量后平均动脉压虽然下降，气管插管后（约,4,min）,回升，无明显的心血管反应，麻醉维持过程中血压亦保持稳定。,如何选择,血浆,靶浓度和,效应室,靶浓度,病人一般情况、,ASA,分级：对于一般情况差的，以血药浓度为靶浓度为好。,K,eO,大，,t,l/2,k,eO,小的药物，血药浓度和效应室浓度能很快平衡，以血药浓度为靶浓度同样能很好控制麻醉深度，相反，,K,eO,小，,l/2K,eO,大的小药，血浆浓度和效应室浓度达到平衡慢，则宜选择效应室浓度为靶浓度。,药物对循环功能的影响：对于副作用大的药物，仍以血药浓度为靶浓度为好。,时-量相关半衰期,（Context-sensitive half-time）,维持某一恒定血药浓度一定时间后，停止输注，中央室的药物浓度下降,50%,所需的时间，成为半衰期，此半衰期并不是恒定的，它随用药剂量，用药时间的不同而不同。,某一特定用药方案的特定时刻的半衰期称为此时刻的时,-,量相关半衰期，又称为即时半衰期。,时量相关半衰期,时量相关半衰期,TCI临床应用时应注意哪些问题？,药物的血药浓度,-,效应的关系：在应用,TCI,行全凭静脉麻醉时，要获得满意的麻醉效果，必须熟悉所选择药物的血药浓度,-,效应的关系，如使病人神志消失和对切皮无反应的,CP,50,和,CP,95,，,便于设置靶浓度。,用药顺序：药物起效时间是麻醉诱导时合理用药的关键，理论上讲，起效慢者先输入，起效快者后注入，当所有药物发挥峰效应时插管最好。,TCI临床应用时应注意哪些问题？,药物的起效时间：在使用靶部位时，应充分考虑到药物的起效时间，,K,eO,大，,t,l/2,K,eO,小的药物，血浆浓度和效应室浓度能很快平衡，以血浆浓度为靶浓度同样能很好的控制麻醉深度。相反，则宜选择效应室浓度为靶浓度。,药物间的相互作用：复合用药时，就注意药物的相互作用，以最小的药量达到最佳效果，同时避免或减少药物的副作用。,Diprifusor TCI,系统,主要组成,Diprifusor TCI SubsystemMicroprocessor+ pharmacokinetic program,麻醉医生选择输入靶血浓度,Infusion pump incorporatingDiprifusor,病人,麻醉医生输入病人资料,（年龄、体重）,V,1,Volume of central compartment,228,ml kg,1,Elimination rate constant from the,central compartment,k,10,0.119,min,1,1,1,1,Intercompartmental distribution rate constants,0.114,min,0.055,min,0.0419,min,k,12,k,21,k,13,k,31,0.0033,min,1,1,*,University of Glasgow,k,e0,0.26,min,Elimination rate constant from the,effect compartment,Diprivan,的药代动力学参数,ALARIS IVAC TIVA TCI,泵,Graseby 3500,泵,