药师临床实践思维与方法

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,药师临床实践的思维与方法,黄仲义,2008年 温州儿科药学专业组年会交流稿,黄仲义简历,1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，中国新药与临床杂志副主编，中国药房杂志主编，中国药师副主编，长江流域医院用药分析系统主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与临床药理学教材的编著，并主编中国非处方药选用指南一书。从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇。家庭用药杂志的“黄药师锦囊”专栏作家。,药师临床实践的工作价值与地位,药品特殊性,风险效益共存性,非对称性应用，应用者与被应用者处于非平等地位,应用环境特殊性,制度对应用环境构建要求,文化对应用环境影响,由于药品自身特殊性与应用环境特殊性，要求药师参与应用。不仅需保证提供药品质量而需对药品应用过程与结果进行负责。,药师临床实践三层次,基本层次,高级层次,直接参与并承担临床病员专科药物治疗职责,药师临床实践中基本层次内容,提供药品信息,承担药品基础知识咨询回答药物临床应用中各种问题,观察药物临床应用中效应，包括正负效应，并对负效应承担不良事件报告责任,药物配伍禁忌与药物相互作用提示与纠正,对患者或家属进行安全用药知识教育,药师临床实践中高级层次内容,治疗药物浓度监测解释与建议方案调整,静脉配制液的组方、配制与应用指导（并包括静脉与口服营养二大部分）,对本院处方集中药物应用进行评估与分析,参与日常查房与药师单独查房,特定药品种类系统管理，例如抗菌药物、H,2,受体拮抗剂等,药师临床实践中专科药物治疗职责,在此层次药师与医师合作直接面对病员及协助医师并承担起专科药物治疗职责并实行专科化，一般应分为下列几大专科,抗感染专科,抗凝药物专科,抗排异药物专科,重症监护病房专科,抗精神病药物专科,营养支持专科,药师临床实践步骤,应按不同层次实践建立各种具体方法,应具有基本思维与方法,药师下临床开展临床实践艺术的基本思维,概念,知识,技巧,药师下临床开展临床实践艺术的基本步骤,判断,计划,随访,药师临床,实践,基本思维之一概念,走出药房、面向病房、面对病员，以病员的药物监护为核心的技术服务,识别和处理与药物有关问题，保证药物治疗有最佳正性结果和最低最少负面效应,全面组织与管理药品，以最快、最安全方式完成药物调剂过程及 保证所调剂药品是最佳剂量、最高质量、最低费用,药师临床,实践,基本思维之二知识,一个合格的临床药师应具备下列知识要求：,参与临床药物治疗，协助医师及其它医院工作者，保证住院病员能得到最好药物治疗,在社区及其它非住院患者所需药物治疗过程中能进行系统全程的监护，以求最大效应、最高安全性、最快速度与最低费用,能协助医师及其他医护人员为患者提供多种可相互替代药物治疗模式以提高药物治疗水平,药师临床,实践,基本思维之三技巧,临床药学有临床药师实践，在实践过程中要求临床药师有沟通交流技巧,作为整个医疗团队成员之一，临床药师需有与医师、护理工作者及其它相关医疗工作者进行沟通、交流的技巧与能力,在临床药学实践过程中需面对病员，故应建立与发展与病员进行沟通、交流技巧和能力，能做到保护病员隐私、了解药物效应、调动病员接受药物治疗积极性等技巧与能力,药师临床,实践,基本,步骤之一判断,一个称职临床药师在介入临床活动中首先应能对所经治病员进行正确全面判断与评估，包括下列内容：,病员疾病状态判断与评估,病员已用药物判断与评估，包括：,药物治疗指征正确性,选用药物剂量与用药方法适用性与安全性,已用药物治疗效果判断,有无发生不良事件发生及不良事件与药物相关性,作出结论，是否继续治疗或更换替代治疗等决策，必要时应通过药物治疗效果对诊断正确性，与医师共同讨论,药师临床,实践,基本,步骤之二计划,在判断基础上，在临床药学实践中临床药师应协助医师制定治疗计划与方案，包括下列各项：,选用药物,确定剂量与给药方法,提出治疗中注意点，以预防与减少不良事件发生,监测不良事件指标或进行TDM，以及时进行治疗计划修改,在此过程“药历”将成为“计划”的一个重要书面文件,药师临床,实践,基本,步骤之三随访,一旦协助医师或其它医疗人员确定方案后，应进行跟踪随访,全过程跟踪观察（个案）,开展DUR及DUE工作（群体）,进行药品品质考核选用等,临床药师工作内容与日常工作方法,（一）,应遵照暂行规定所要求内容实行，具体办法如下：,按分科要求每周必需参与该科主任查房全过程,每日参与所管科、床病员查房，了解患者病情与用药情况，提出药物治疗建议和意见,每周必需进行3次单独药学查房，观察病员药物治疗的效应,对所管科床病员中重点患者书写完整的药历，此项工作应成为临床药师基本工作内容与方法（药历标准见本人撰写的“药历的必要性与内容”一文）,每日书写工作记录，每月举行一次临床药学专题讨论会,参与临床重危病例及疑难病例会诊与讨论，并需对该病例治疗提出方案与评价（通过药历）,对血药浓度监测结果进行解释，并对治疗方案提出修正建议,对出院及在院病员开展用药知识教育，以加强与病员沟通与药效观察,临床药师工作内容与日常工作方法,（二）,设立卫星药房，并实行病区调剂工作、单剂量作业制,建立现代静脉配制方式，以临床治疗学要求提供各种高质量、高安全性静脉输注用药品,以卫星药房为核心与基地，实行卫星药房与临床药师相对固定工作制度,实行开放式调剂工作制，开展病员用药教育,临床药师工作内容与日常工作方法（三）,由于临床药学工作及临床药师制度是全新工作内容与工作职责，对其必需建立各项具体考核验收标准，以不断完善与提高，具体方法如下：,按工作内容与各项指标逐条考核，检查记录与执行情况分别予以业绩评定,按月、按季及年进行业绩考核，月以交流会形式进行，季以自查形式进行，年由专职检查督导组负责,规定每个临床药师全年讲座及论文数，以鼓励读书与开展研究,药师临床,实践,具体工作方法之一,三固定：固定时间、固定人员、固定病区,专业化：确定专业药物,组建临床药师队伍，开展临床药学工作,药师临床,实践,具体工作方法之二,建立以病员为靶目标跟踪随访制度,建立临床药学工作日记发展至今日的药历制度,达到目的,工作业绩考核,经验累积与总结,病员药物疗效与安全性评价基本文件,药师临床,实践,具体工作方法之三,了解临床,懂得药学,建立,固定跟随与参与工作病区主任查房制度,一年病区见习制度,药师临床,实践,具体工作方法之四,建立专职临床药师临床药学查房制,独立地进行药物疗效与安全性观察,药师临床,实践,具体工作方法之五,建立出院病员，出院带药教育制度,建立出院病员药品使用信息反馈表,药师临床,实践,具体工作方法之六,药历（一）,药历国内外发展简史,国内,起步于1981年，20年来进展不大，作者于1981年就探索其内容与形式,虽有个案报导，但属回顾性、静态与临床相关病工作方法与程序,非前瞻积极提供安全、合理、经济药疗思维,实用价值，临床地位未获确认,国外,未见详细报导，也处于探索阶段,药师临床,实践,具体工作方法之六,药历（二）,药历必要性,为保证完成暂行规定第四章第十六条及第十七条赋予药师工作任务有效方法,是与病历并行的有关病程记录。本记录反映了病员治疗过程中药物治疗全面信息基本文件,为药物利用研究与评价、药物疗效与不良事件分析提供了综合记录,药师临床,实践,具体工作方法之六,药历（三）,药历形式和内容,药师临床,实践,具体工作方法之六,药历（四）,形 式,与病例相似，是动态、综合性、全面的过程记录,药师临床,实践,具体工作方法之六,药历（五）,一般资料,既往用药史,现用药史,建议药物治疗计划,药程录,出院小结,统计分析,内 容,应包括下列七大方面内容,药师临床,实践,具体工作方法之六,药历（六）,一般资料,本栏目内容基本与病员相同，例如姓名、性别、年龄、职业等一般项目，但作为药历，必须包括有正确的身高及体重，因这二项与今后药物建议方案、剂量选择紧密相关,药师临床,实践,具体工作方法之六,药历（七）,既往用药史,应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效分析,药师临床,实践,具体工作方法之六,药历（八）,现用药史,此栏目实际是对现病史补充，因此首先必须对现病史加以描述，在此基础上同步描述在现病史中各个阶段及各种症状及体征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包括疗效及不良事件,药师临床,实践,具体工作方法之六,药历（九）,建议药物治疗计划,此栏目是药历最重要组成部分，临床药师在作出建议前必须充分了解现诊断及临床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，包括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物相互作用，预见可能会发生不良反应，且尽可能需有定量监测指标,药师临床,实践,具体工作方法之六,药历（十）,药程录,此栏目与病程录相同步，且需与病程录中出现症状与体征描述相结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与所用药物相关性，及时地更新药物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有效、经济,药师临床,实践,具体工作方法之六,药历（十一）,出院小结,此是对整个药物治疗过程回顾性分析与总结。本栏必须评述整个住院期药疗全貌，从中找出一些普遍规律，为病员出院后维持与巩固治疗提出建设性意见，且供药师在临床群体实践中积累经验,药师临床,实践,具体工作方法之六,药历（十二）,统计分析,目的：为药物利用与分析服务,方法：,以疾病为中心进行统计分析,以药物为中心进行统计分析,以费用为中心进行统计分析,以相类似作用药物为中心比较利用情况,药师临床,实践,具体工作方法之六,药历（十三）,药历书写组织与实施,处于起步阶段，尚无规范化书写模式，有待于日益完善,必须有一支与临床紧密结合的专业临床药师队伍,应从简到繁，从个体到群体逐步发展过程,应紧密与临床实践相结合，显示药历的社会效益与经济效益，达到降低药疗成本之目的,药师临床,实践,具体工作方法之七,借助敲门砖,提供药物知识及实现达到保证治疗安全有效作为进入临床的敲门砖,通过显示药师价值与地位获得临床重视与尊重,药师临床,实践,具体工作方法之八,提供药物各项供应信息，方便医生处方过程，满足医师工作需要成为受临床欢迎的人,通过信息提供与方便处方过程达到协助医师选择药物及降低医疗费用目的,药师临床,实践,效益（一）,创建了医、药、护共同合作新型工作模式,最大限度地降低各种差错发生率,避免了各种药源性伤害,医、患双方均得益,药师临床,实践,效益（二）,是保证医疗质量中药疗工作质量的简便、快速、高效方法,提高了治疗效率,降低了不良反应发生率,达到药疗有效、安全、经济、及时四大目标,药师临床,实践,效益（三）,提高了药师价值与地位,调动药师工作积极性,加强了药师学习积极性,药师临床,实践,效益（四）,加强了药物合理应用,节约了医疗资源,药师临床,实践,效益（五）,降低了患者负担,进一步改善医患关系,药师临床,实践,面临问题急解决办法,任务、内容与现实差距及解决办法（一）,差距现实状况,队伍、人才：队伍基本人员均来自一般药学教育，系化学型人才，故缺乏临床医学知识，虽懂药，但不了解药物临床应用,工作内容：脱离临床，仅局限于以药物管理为中心开展所有各项工作,组织结构与工作方法：由于以药物管理为中心，自成格局，形成一种封闭式组织结构与工作方法,药师临床,实践,面临问题急解决办法,任务、内容与现实差距及解决办法（二）,解决办法：,建立与发展了解临床，懂得药学实践型人才的临床药师队伍,改变药学部门组织结构，建立与临床紧密联系的新工作部门与制度,按照任务与内容要求建立与发展新工作内容，例如单剂量作业、静脉配制中心、药历制度等,上述办法中最根本是建立临床药师队伍,建立与发展临床药师队伍,临床药师人员素质要求（一）,人员素质要求,总的要求是了解临床，懂得药学，能参与临床，并与医护及其它医疗队伍人员有共同语言，具体要求如下：,按临床药师分科要求掌握所从事专科常见病与多发病临床症状（表现）、体症、诊断标准、治疗原则,由于需观察药效，所以必需掌握与熟练进行临床体格检查操作,能熟悉各项常用实验室检查结果标准及作出结果判断与解释,按分科要求掌握与精通本科所应用基本药物质量标准，临床药理及临床应用相关知识,有较高的人际沟通能力与处理与病患者及家属沟通交流能力,临床药师人员素质要求（二）,人员培训方法与途径,首先应从行政角度明确职称与编制；例如上海市卫生局沪卫药事20039号文，并贯彻二条腿走路、多途径、多办法培训原则，具体方法如下：,根本改变药学教学模式,对现在职人员进行多种形式、多种方式培训,临床见习法,以专题为中心各种短训班,6个月至1年短程，全脱产综合培训,日常临床实践，定专业定向培训,建立与健全临床药师工作规范，例如上海市卫生局沪卫药事20039号文附件2,建立临床药师队伍,由于疾病复杂性、多样性、易变性在临床药学实践中一支高素质临床药师队伍是开展临床药学工作关键，并且必需与临床具有相同步分科等安排：,全科医师与全科药师,专科医师与专科药师,全科药师与专科药师,全科药师与全科医师相同，主要在社区从事临床药学实践，其主要职责为长期慢性病患者药物治疗进行全程应用监护，包括提供优质药品调剂、观察疗效、降低长期慢性病并发症发病率与预防等工作,专科药师与专科医师相同主要在医疗中心、专科医院进行各种专科药物治疗监护,谢谢！,