急性呼衰PBL中西结合

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性呼衰PBL中西结合,前言,急性呼吸衰竭是许多严重疾病并发的危重急症。因突然发生，机体不能代偿，易发生重要脏器损害。,其预后及死亡率，在很大程度上是取决于及时、有效的抢救。,近20年来，随着现代复苏技术及危重病急救水平的提高，尤其在呼吸衰竭的支持治疗等方面积累了许多成功经历，一些患者防止了过早的死亡，给呼吸衰竭原发病的治疗创造了时机。,讲授提纲,1,、急性呼衰的概念,2,、中医学的认识,3,、中医病因病机与辨证论治,4,、西医的病因病理,5,、急性呼衰的临床表现与诊断要点,6,、急性呼衰的治疗,概念,由于突发原因导致肺呼吸功能衰竭：,呼吸功能损害 缺O2或伴CO2潴留 -,机体发生一系列生理功能紊乱及代谢障碍,以低氧血症，及其所致的多脏器功能紊乱为主要改变。,临床多以唇甲紫绀、精神神经病症、呼吸困难、心率增快为其主要表现。,动脉血气分析有确立诊断意义：,PaO2 50mmHg 通气衰竭,中医学的认识,属喘证、喘脱、昏迷范畴,喘证是多种急、慢性疾病过程中，出现以呼吸急促、鼻煽、抬肩、不能平卧的一种病证，重者可发生喘脱。,昏迷是以神志障碍为特征的一种证候，是病情危重的表现。病邪扰及神明，或阻闭窍机，以及阴竭阳脱、心神耗散，神无所倚等，均可导致昏迷。,中医文献选录,?景岳全书?“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。,?症因脉治?“内有积热，外中风邪，经络不通，发热自盛，热极生痰，上薰心肺，神识昏迷。,?症因脉治附产后内伤喘?“假设恶露不行，上冲肺胃 ，令人喘也。,1、中医病因病机一, 温邪侵袭，热毒内攻：,炼津成痰，阻遏肺气喘,热入心营，扰乱神明昏,热结阳明，腑气不通秘,跌扑外伤，气血受损：,败血冲心，上搏于肺喘,痰浊/寒饮阻肺,脏气虚衰,中医病因病机二,病因：多为外邪袭肺，或他脏病气犯肺。,病机：是肺失宣降，气逆而喘；或肺虚气失所主，或肾失摄纳而发病,西医病因病理,肺呼吸功能气体交换,意义：吸入O2，排出CO2,包括两个过程,通气: 肺泡外界大气,氧合换气):肺泡血流,呼吸运动的双相改变：,吸气 主动,呼吸 中枢指令,周围神经传导,呼吸肌肉收缩,膈肌、肋间肌,由肺来完成,气道、肺泡,呼气 被动,胸肺弹性回缩力,一肺泡通气功能,分钟通气量= 潮气量(TV) 呼吸频率(R),肺泡通气量 = 分钟通气量 - 生理死腔,PaCO2 = 0.863 机体分钟CO2产量/肺泡通气量,PaCO2是反映通气功能的重要指标。,呈反比关系：,PaCO2升高 通气缺乏,PaCO2过低 通气过度,问答：,1,、,通气,的含义 ？,2,、,以什么指标,来反映通气功能 ？,通气,功能,衰竭,呼吸驱动减弱,呼吸中枢损害：,脑血管意外、颅脑外伤、镇静剂,神经传导病变：,多发性神经根炎、蛇咬伤、肌松剂,呼吸肌肉无力膈肌、肋间肌：,重症肌无力危象、重症哮喘、COPD,呼吸肌肋间肌活动限制：,胸壁外伤,气道阻塞,上气道阻塞,急性会厌脓肿、喉头水肿,主气道分泌物堵塞,痰堵、血块,主气道异物、肿瘤,支气管严重痉挛,重症哮喘,肺泡弹性减弱,慢性阻塞性肺气肿,二氧合功能,又称换气，是指发生在肺泡-Cap膜 的气体交换。通过弥散作用，氧气进入血流、经循环送达组织，CO2进入肺泡、经气道排出体外。,有效的氧合必须：,肺通气 /血流比例协调,弥散功能正常,通气/血流V/Q比例,正常：肺泡通气量4L/min,灌注肺泡周围血流5L/min,总体 协调有效换气,比例失调,总体以上，即血流灌注,不够血流进展气体交换,总体以下，即肺泡通气,局部血流得不到O2,正常状况：,肺内分流,生理分流：是指流经肺泡的血流不能动脉化,即有血流通过而肺泡无通气。,吸入气体肺内不均匀分布 V/Q就单个肺泡,肺内血流分布又不均匀 是不均衡，有：,V/Q 以上 ：有通气无血流 均衡,肺泡死腔 通过生理调节 总体,V/Q 以下 ：有血流无通气 V/Q为,生理分流,问答：,1,、,肺氧合功能,是发生在,肺哪个部位,的气体交换？,2,、肺内分流增加,会导致,哪种,V/Q,比例失调？,弥散功能,肺泡上皮,“弥散膜又称肺泡-Cap膜 基底膜,Cap内皮,主要影响O2弥散氧合,异常,弥散膜增厚 O2弥散过程受阻,弥散总面积 O2弥散量,氧合功能衰竭,通气血流比例失调,或肺内分流增加,肺组织病变:重症肺炎、,肺水肿心性、ARDS,肺血管病变：如肺栓塞,弥散功能障碍,弥漫性肺间质纤维化,大叶肺切除,大叶肺不张,三缺氧可累及的多脏器损害,中枢NS：,短暂缺O2 脑Cap通透性 脑水肿,停氧4-5分钟 -脑组织不可逆损伤,病症表现：,烦躁、头痛失眠、精神错乱,严重缺O2：昏迷、意识障碍,心血管系：,早期缺O2：心动过速HR,严重缺O2：不可逆心肌损伤,传导系统高度不稳定心律紊乱,心肌纤维化HR持续增快,肺血管：,肺微小动脉收缩肺血管阻力,肺动脉高压,呼吸系统：,对缺O2的敏感性较差,PaO2降至60mmHg或FiO2 16%,- 肺通气开场增加,如严重缺O2 通气,呼吸迫促,四CO2潴留对机体的影响,中枢NS：,脑血管扩张-脑血流：,头痛、颅内高压,中枢麻醉作用-意识障碍,外周血管扩张:,头痛、颅内高压、皮肤发红、多汗,呼吸系：兴奋呼吸中枢-通气,主要损害-酸碱平衡失调,酸碱调节的PH公式：,PH值=PK + Log HCO-3 PaCO2,HCO-3主要由肾代谢调节,时间较慢3-5天,PaCO2靠肺呼吸调节,时间较快数小时,肺肾协调，动态平衡,维持PH值正常,临床诊断,诊断依据,病史原发病+临床表现+血气分析,诊断标准,明确呼衰类型,型呼吸衰竭/型呼吸衰竭,寻找引起呼衰的病因,病因诊断,注意与急性心衰鉴别,问答：,型呼吸衰竭,的诊断标准？,型呼吸衰竭 ：,PaO,2, 60mmHg,PaCO,2,正常或降低,V,Q,比例失调,肺内分流增加 换气障碍,弥散障碍,型呼吸衰竭 ：,通气障碍,PaO,2, 50mmHg,临床治疗,治疗原那么,西医抢救治疗,中医辨证论治,治疗原那么,治疗原那么：及时、救急、支持,尽快纠正低氧血症,营养支持,及时处理并发症,根底病变治疗,配合中医药治疗，提高疗效。,一、西医抢救治疗,畅通气道,氧疗,改善氧合功能/增加肺泡通气, 属于呼吸支持治疗,根底病变的治疗,细致监护、防治并发症,强调综合治疗,中西医并重，可提高疗效,西医治疗措施,1、畅通气道,1吸痰,导管吸痰经鼻深入喉头,纤支镜吸痰进入气管、支气管,2排痰,体位引流与排痰,3化痰,补液与气道湿化,化痰药的使用,4解痉平喘辅助治疗,可选用茶碱、皮质激素、2冲动剂,5建立人工气道,解除上气道堵塞,有效去除分泌物,便于机械通气,A、气管插管,经口插管急救,经鼻插管,B、气管切开,2、氧疗,原那么：选择适当FiO2,提高PaO2 至60mmHg以上,型呼吸衰竭：短期高浓度,( FiO2 0.5-1.0 ),型呼吸衰竭:控制性低浓度,( FiO2 0.24-0.3),方法：鼻导管给氧难到达较高浓度,面罩给氧FiO2可达以上,3、改善氧合功能/增加肺泡通气,1畅通气道、氧疗等措施,2呼吸兴奋剂,气道通畅的前提下，短暂使用,多用于型呼衰，中枢抑制状态,3手压简易呼吸囊,机械通气(模式与参数设定),手压简易呼吸囊,不受电源、设备的限制。,在,插管即时、同步过度、更换呼吸机及院外现场抢救,时,是,关键的重要用具。,每个急诊科人员必须熟练掌握。,机械通气,机械通气是呼吸支持的一种手段，通过模式与参数设定来实现，以缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，并能缓解呼吸肌肉疲劳，对微弱的自主呼吸有辅助或替代作用。为抢救呼吸衰竭的根底疾病及诱发因素创造了时间及条件，其最终目标是要使病人恢复有效的自主呼吸。,问答：,抢救急性呼吸衰竭,最为关键的,第一步是什么？,二、中医辨证论治,在呼吸支持的根底上，及早确定中医的病因与辨证要点，以虚实为纲，权衡标本，分清主次，采取针对性辨证治疗。,平喘或开窍法是治疗的急救措施。,出现厥脱，回阳救脱为急,1、, 中医辨证的纲要,虚实夹杂,有偏于实或偏于虚之别：,邪实：热毒、瘀血、痰浊、寒饮,正虚：脏气虚损、衰竭,气、血、阴、阳,2 变证,累及心阳 - 喘脱、厥脱,辨证论治,治疗大法,邪实为主祛邪肃肺：,清热解毒化痰,通腑泻下祛瘀,涤痰化浊温化,因虚所致培补摄纳,脾肾为本,1、, 应急药物,汤药与剂型, 清热解毒：,清开灵注射液,双黄连注射液,穿琥宁注射液,鱼腥草注射液,切 ,化痰开窍：,安宫牛黄丸,至宝丹,醒脑静注射液,香丹注射液,厥脱救治：,独参汤、参附汤,丽参注射液,参麦注射液,参附注射液,三、营养支持,胃肠营养,静脉营养,四、及时处理各种并发症,常见的并发症有：缺氧性脑损害、脑水肿，消化道出血，肝、肾功能障碍，心律失常、心力衰竭、休克、肺部感染等,处理对策：严密观察，一旦发现即予积极治疗。,五、根底病变的治疗,病因很多，治疗各异,临床体会,中西并重，突出特色,把握中西医结合的时机,中药汤剂的优势与给药方法,中医药辨证规律的摸索与实践,本课总结,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,