抗菌药物合理应用ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临,床,药,理,研,究,所,Peking University Institute of Clinical Pharmacology,临,床,药,理,研,究,所,Peking University Institute of Clinical Pharmacology,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临,床,药,理,研,究,所,Peking University Institute of Clinical Pharmacology,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临,床,药,理,研,究,所,Peking University Institute of Clinical Pharmacology,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临,床,药,理,研,究,所,Peking University Institute of Clinical Pharmacology,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Penicillin 1941,Methicillin 1959,vancomycin 1958,linezolid 2000,PCase producing SA 1944,MRSA 1961,VRE 1986,Palumbi, S. R.,Science,293:1786-90,2001,.,VRSA 2002,LRE 1999,If you put a frog in boiling water, it is going to jump out,IT WILL BOIL TO DEATH!,If you put the frog in a pot of water, then slowly bring the water up to boil,卫生部5月6日视频会议,医院抗菌药物管理,第一负责人: 医疗机构主要负责人,抗菌药物管理工作组,医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人,支撑体系,感染性疾病科,临床药学,临床微生物,感染性疾病现状,各种新发传染病不断出现, 如,A I D S 、S A R S 、H1N1,流感等;,已经得到良好控制的传染病再度增加, 发病呈上升态势, 如结核病、各种性传播疾病等;,细菌耐药性的迅速增加, 感染治疗面临困境;,医院感染成为威胁患者安全的重要公共卫生挑战。,感染性疾病科现状-1,感染疾病科,传染病,病毒性肝炎及相关性肝病,感染疾病科、消化内科,肺部感染(包括,SARS,),感染疾病科、呼吸内科,发热待查,感染疾病科、呼吸内科、血液科、风湿免疫科,感染病专科医师数量严重不足,专科医师队伍的基础素质尚待提高,中专及以下45.9%，大专24.1%，本科28.7%，硕士1.3%,无职称4.6%，初级42.2%，中级35.6%，高级17.6%,缺乏专科培训准入制度,感染性疾病科现状,加州大学旧金山分校（UCSF）医院感染科,UCSF医院总床位800张,感染科团队,医生：44人(教授14，副教授17，主治医生13人）,药理学：4人,微生物室：19人,研究生：21人,管理人员：8人,临床和微生物室密切协作，一线医生与微生物室人员合作密切,住院患者会诊与门诊,每日会诊量4-10人,临床小组组成,主治医师1人：指导诊治，临床教学；,研究生1人：收集临床资料，初步分析，教学,住院医、医学生3-4人：收集临床资料,临床药师1人：提供药学支持,每日查房2次,直接去微生物实验室了解细菌培养结果,工作内容：院内获得性感染、免疫受损人群的感染、HIV/AIDS、发热患者的诊治；指导抗生素的使用；门诊患者的诊治和随诊,加州大学旧金山分校（UCSF）医院感染科,私立综合医院：2000张床位,感染科：40张床位，包括：,气溶胶隔离病房：TB，SARS，禽流感,接触性隔离病房：多重耐药菌感染，免疫缺陷患者感染,普通床20-25张：HIV/AIDS，呼吸道感染，外科术后感染，发热待查等,国家对于隔离病房给予资助,韩国三星医学中心感染科,感染科构建,感染专科医师：5-6人,感染科研修：5-10人（病房，科研）,住院医生，医学生；10-15人,微生物实验室：10人,感染医师兼任医院感染管理科主任,工作内容,感染科病房,门诊：HIV/AIDS咨询，其他感染性疾病,院内感染性疾病会诊：抗生素使用,韩国三星医学中心感染科,理想的感染性疾病科,细菌感染性疾病的诊治,发热待查,抗菌合理应用,医院感染的诊治,病原微生物科,传染病 肠道感染、发热门诊,专业结构,学科目的：,以感染性疾病诊断、治疗和预防为主要目的临床专科,传染性感染病,发热门诊、肠道门诊、肝炎、肠道传染病 传染病病房等,非传染性感染病,内科门诊病房、发热待查、真菌感染、细菌感染、院内感染 等,职责要求,感染性疾病的诊治,发热待查的诊断与鉴别诊断,医疗机构抗菌药物合理应用的指导与管理,临床微生物检查与结果解释,院内感染控制与调查,新发感染性疾病的诊疗与控制,临床药学,抗感染临床药师是抗菌药物应用安全、有效的保障：,用药剂量,给药方式,配伍禁忌,不良反应监测,临床微生物,经验治疗的依据,目标治疗的保障,院内感染爆发的哨兵,信息系统建设,科学合理管理抗菌药物的重要手段,快速、准确、公正,细菌,患者,毒性,药代动力学,药效动力学,防御功能,感染,耐药,抗菌治疗三角,抗菌药物,合理用药一般原则,5R原则：,Right Drug,to the,Right Patient,in the,Right Dose,by the,Right Route,at the,Right Time,.,对适当的患者在恰当的时间按照正确的途径使用正确剂量的合适药物,2005年4月,The New England Journal of Medicine,杂志提出了,优化抗菌治疗,的概念,旨在优化抗菌药物给药方案,药物在人体中的吸收、分布、代谢和清除的过程，是药物作用与抗菌效果以及体外药代动力学参数与杀菌效果的关系,药物在体内发挥的作用，涉及药物的浓度与药理作用、毒副反应之间的关系,血浆浓度,-,时间曲线中的曲线下面积,血浆中药物的峰浓度,药物的半衰期,MIC,药效动力学,(AUC),Cmax,药代动力学和药效动力学,(PK&PD),及其参数,TMIC,药物血浆浓度高于,MIC,的时间比例,杀菌效应作用的时间,病原菌的清除率,耐药菌的发生率,药代动力学,时间（,h),血峰浓度,Peak,有效浓度,(MIC,90,值,),有效浓度维持时间,AUC,平均血药浓度,(mg/L),中毒浓度,治疗范围（治疗窗）,达峰时间,t,max,作用强度,PK/PD对临床疗效评价的作用,2.Pai AB et al. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 13, No 3 (July), 2006: pp 259-270,仅靠,PK,或,PD,单方面无法全面地评价和估计抗生素的杀菌效应，通常都将两者结合起来对药物进行考察，然后制定给药方案,时间,(h),血液浓度,(mg/L),1,10,0,24,12,Cmax,Cmax/MIC,AUC/MIC,MIC,T MIC,亚,MIC,浓度,PAE,杀菌效果与抗菌药物浓度关系,妥布霉素,环丙沙星,替卡西林,-,内酰胺类,体内试验,Craig WA, Andes D.,Inter J Antimicrob Agents,2002; 19: 261-8,Craig WA, Andes D.,Pediatr Infect Dis J,1996; 15: 255-9 Dagan R, et al.,J Infect Dis.,1997; 176: 1253-9,浓度依赖性抗生素,(AUC/MIC),AUC/MIC,有效率,%,根据抗菌药物PK/PD制定给药方法,Mortality Impact of Inadequate Therapy,菌血症和感染中毒性休克,Adequate,Inadequate,Garnacho-Montero, et al. Crit Care Med 2003;31:27422751;,Harbarth, et al. Am J Med 2003;115:529535;,MacArthur, et al. Clin Infect Dis 2004;38:284288;,Dhainaut, et al. Crit Care Med 2003;31:22912301,0,20,40,60,80,Dhainaut,MacArthur,Harbarth,Garnacho-Montero,呼吸机相关性肺炎,Adequate,Inadequate,Luna, et al. Chest 1997;111:676685; lvarez-Lerma, et al. Intensive Care Med 1996;22:387394;,Rello, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196200; Kollef, et al. Ann Intern Med 1995;122:743748;,Clech, et al. Intensive Care Med 2004;30:13271333; Garnacho-Montero, et al. Intensive Care Med 2005;31:649655,0,20,40,60,80,100,Garnacho-Montero,Clech,Kollef,Rello,lvarez-Lerma,Luna,细菌耐药机制,1 抗生素与细菌受体或靶部位结合的降低,-内酰胺类抗生素,糖肽类,夫西地酸,喹诺酮类,2 产生破坏抗生素的酶,-内酰胺类抗生素,氯霉素,氨基糖苷类,3 穿透细菌的能力降低,- 内酰胺类,喹诺酮类,氨基糖苷类,4泵出细菌将药物排出的能力增强,四环素、喹诺酮类等,嘿，我们只吃绿虫子！,1,敏感菌,耐药菌,死菌,2,3,2,株,/,十亿,MIC,200,株,/,十亿,20 000,株,/10,亿,免疫功能抑制,既往感染,既往抗生素使用,突破免疫系统,耐药突变的选择性扩增,有效,清除,健康免疫系统,急性感染,/,治疗失败,时间,Hansen & Blondeau 2002,MPC,控制耐药突变的选择性扩增,耐药突变的选择性扩增。在感染期间，敏感菌株和首步耐药突变菌株均存在，当药物剂量达到,MPC,水平时，则可通过药物溶解作用直接清除感染，或通过免疫系统促进清除感染。,直接清除,感染,在免疫系统帮助下,控制和清除感染,控制耐药,突变株,MPC,野生型菌株,耐药突变株,MSW的临床意义,MSW越小、抗菌药物处在该窗口的时间越短，细菌耐药可能性越小,关闭MSW可以通过以下方式获得,提高给药剂量：由于药物安全性问题，临床用药无法保证无限提高用药剂量，因此该法难以在临床上推广,临床尽量选用MSW窄的抗菌药,王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。,2006,年第一版。,单剂替考拉宁静脉给药后平均血浆浓度,T 6 mg/kg,T 3 mg/kg,12,24,36,72,84,96,48,60,0,小 时,1,100,10,血浆浓度,(mg/L),Verbist et al, 1984, AAC,26,881-886,V 500 mg,1000,100,10,1,0,8,12,16,24,时间,(,天数,),血浆浓度,(mg/L,),Thompson et al 1992, B&DD,13, 213-220,替考拉宁多次静脉给药后平均血浆浓度,6mg/kg,12mg/kg,初始剂量对谷浓度的影响,ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, July 2004, p. 23942399,45,Tissue concentration,of linezolid,as a percentage of plasma concentration,40%,10,40%,11,77%,10,146%,16,(48-332%),10%,9,50-60%,8,Teicoplanin,20%,7,30%,6,11-17%,4,5,0-18%,2,3,7-13%,1,Vancomycin,61%,15,94%,12,104%,14,450%,13,70%,13,60%,12,Linezolid,Peritoneal dialysis fluid,Muscle,Inflammatory blister fluid,ELF,CSF,Bone,Tissue,1.Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987;,7. Blevins1984; 8.Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC;,14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001;16.,Olivier et al., 2006,46,Slide 39 of 45,呼吸氟喹诺酮类对肺炎链球菌的MPC,Drlica K. J Antimicrob Chemother 2003; 52:117,氟喹诺酮类对金葡菌的MPC(ug/L),Zhao X et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47:1023-1027,Lu T et al. J Antimicrob Chemother.2003; 52: 61,莫西沙星与左氧氟沙星,MSW,比较,莫西沙星：血药浓度,MSW,的时间,18,小时,左氧氟沙星：血药浓度,MSW,的时间为,0,小时,时间,(,小时,),0,1,6,12,18,24,抗生素血药浓度,1,2,3,4,5,6,7,8,左氧氟沙星对肺炎链球菌,MPC,90,=8ug /ml,MIC,90,1ug/ml,0,1,2,3,1,6,12,18,24,4,5,抗生素血药浓度,莫西沙星对肺炎链球菌,MPC,90,=2ug /ml,时间,(,小时,),MIC,90,Wise R. Clin Drug Invest. 1999;17:365-387. Blondeau JM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:433-438. Hansen GT et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.,总结,支持体系建设是抗菌药物合理应用的保障,PK/PD是优化抗菌药物给药方案时重要的参考依据,优化抗菌药物给药方法提高临床疗效,减少耐药菌株产生,谢 谢,郑波,