抗菌药物合理使用讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,药剂科,2016,年,7,月,抗菌药物合理应用,1,我院目录中各类抗菌药物特点介绍,2,2,外科抗菌药物选择要点,外科围手术期抗菌药物预防应用,青霉素类,头孢菌素类,内酰胺类,头霉素类,碳青霉烯类,抗生素,单环,-,内酰胺类,大环内酯类,-,内酰胺酶抑制剂,氨基糖苷类,氧头孢烯类,四环素类,抗菌药物,林可酰胺,类,糖肽类,磷霉素,喹诺酮类,合成抗菌药物,磺胺类,合成抗真菌药,头孢菌素类,头孢唑啉 头孢拉定 头孢硫脒,头孢呋辛 头孢克洛,头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢他啶,头孢吡肟 头孢噻利,头孢洛林 头孢吡普,第,5,代,第,4,代,第,3,代,第,2,代,第,1,代,我院抗菌药物目录最新,2015,年,11,月,我院抗菌药物目录最新,2015,年,9,抗菌药物,分级管理,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素分为,：,非限制使用级,：,经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；,限制使用级,：,经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；,特殊使用级,：,具有以下情形之一的抗菌药物,具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；,需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；,疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；,价格昂贵的抗菌药物。,是管理概念，有别于临床“首选、备选”概念,卫生部相关的管理规定和措施,2004,年,抗菌药物临床应用指导原则,卫生部办公厅,200938,号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理,2011-2013,年为期,3,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动,2012-8-1,抗菌药物临床应用管理办法,2012,国家抗微生物治疗指南,2014,年持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作,抗菌药物临床应用指导原则,（,2015,版）,青霉素,适用于,A,组溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括血流感染、脑膜炎、肺炎、咽炎、扁桃体炎等。也可治疗草绿色链球菌和肠球菌必内膜炎以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。,卞星青霉素,长效制剂，抗菌谱与青霉素,G,相仿，肌内注射,120,万单位后血中低浓度可维持,4,周。可用于治疗梅毒。,青霉素类,主要作用于革兰阳性菌的青霉素,青霉素类,广谱青霉素,阿莫西林,对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿，对部份阴性菌也有抗菌活性。,哌拉西林,/,舒巴坦,、阿洛西林,又,叫抗铜绿假单胞半合成青霉素,除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用,适用于铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的感染。,头孢唑啉,主要作用于需氧革兰阳性球菌，如,甲氧西林敏感金葡,、溶血性链球菌和青霉素敏感肺链；仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性，如流感嗜血杆菌（包括产青霉素的）、不产,ESBL,的变形杆菌和大肠杆菌等；,常用于预防手术后切口感染（因手术切口感染预防的主要目标菌为金黄色葡萄球菌,）。众多权威指南推荐用于大多数,类切口手术的首选药物。,第一代头孢菌素共同特点：,均具有不同程度肾毒性；对,-,内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进,CSF,（,脑脊液）,头孢硫咪,头孢菌素类,第一代头孢菌素,本品体外抗菌作用与头孢唑啉相仿。为限制使用级,头孢呋辛,对革兰阳性球菌的活性比第一代略差，部分革兰阴性杆菌具抗菌活性如,敏感的,大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌有效。,众多权威指南推荐用于大多数,类、,类切口手术常用药物。,头孢呋辛酯,抗菌活性低，释放出头孢呋辛发挥抗菌作用，空服口服生物利用度仅,36%,。口服只用于轻症感染及序贯治疗。,头孢克洛,口服生物利用度高达,93%,，在中耳脓液中可达足够浓度，唾液和泪液中浓度高。,头孢替安,口服生物利用度,45%,，对革兰阳性球菌的活性与头孢克洛同，对流感嗜血杆菌、大肠、肺克等阴性菌活性明显强于克洛。,头孢菌素类 第二代头孢菌素,对绿脓都无活性。肾毒性相比第一代降低。,头孢丙烯,口服生物利用度高达,95%,，抗菌活性与头孢克洛相仿。,第三代头孢菌素,适用于敏感肠杆菌科细菌等,阴性,杆菌所致,严重,感染，治疗腹腔盆腔感染时需与抗厌氧菌药物如甲硝唑合用。口服主要治疗敏感菌所致轻中度感染或者序贯治疗，口服品种对铜绿等非发酵菌无效,静脉品种,头孢曲松,头孢噻肟,头孢他啶,头孢唑肟,头孢噻肟舒巴坦,头孢哌酮舒巴坦,口服品种,头孢克肟,头孢地尼,头孢他啶,和,头孢哌酮,舒巴坦,不适用于社区获得性肺炎。,头孢哌酮戒酒硫反应突出，,对凝血因子有破坏作用。,头孢菌素类 第三代头孢菌素,优势在于铜绿、鲍曼不动。,单环,-,内酰胺类,氨曲南,窄谱：只对,需氧阴性菌,有效,耐酶,、,低毒、入,CSF,与青、头孢无交叉过敏，不必皮试,作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于,免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染,对青、头孢过敏者,G,菌感染,对,B,一内酰胺类过敏患者围手术期预防用药选择。,头霉素类 （头孢美唑、头孢,西丁,）,抗菌特点,对超广谱,内酰胺酶,(ESBL),稳定,对厌氧菌有效,适应证,超广谱,内酰胺酶,(ESBL),的阴性菌感染,需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染,头孢西丁对脆弱拟杆菌的作用为头霉素类中最强者,氧头孢烯类,拉氧头孢,抗菌性能与第三代头孢菌素类相近，对阳性菌不如头孢噻肟钠。对铜绿活性弱，不作为治疗选择。对脆弱拟杆菌抗菌活性较,头孢西丁强,2-8,倍,。,也可以用于产,ESBL,菌导致的轻中度感染或者降阶梯治疗。,在尿液和胆汁中浓度高，脑脊液内浓度高等特点。,优势在于：各种脓肿、胆道感染、细菌性脑膜炎。,可导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起严重凝血功能障碍和出血，并可出现戒酒硫样反应，很大程度上限制其临床应用。,应用本品期间应每日补充维生素,k,以减少凝血功能障碍和出血等不良反应，治疗期间及治疗,结束后一周内应禁酒。,-,内酰胺酶抑制剂,酶抑制剂品种,舒巴坦 （,Sulbactam),克拉维酸（,Clavulanic acid),他唑巴坦（,Tazobactam),酶抑制剂作用,通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性,扩大抗菌谱，增强抗菌活性,抑酶作用：他唑巴坦,克拉维酸,舒巴坦,不增强对,内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性,适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，,需氧菌与厌氧菌的混合感染。,对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿、不动）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数,内酰胺酶高度稳定，但对,MRSA,作用差。,适应证,;1,多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，特别是铜绿、不动。,2,，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。,3,，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。,4,，,美罗培南尚可用于年龄在,3,岁以上的细菌性脑膜炎患者。,碳青霉烯类 亚胺培南西司他丁，美罗培南，比阿培南,不宜于用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。致严重中枢神经系统反应，诱发癫痫。联合应用可降低丙戊酸钠血药浓度，增加癫痫发作风险,治疗,7,天就可能,出现菌群失调真菌感染，,只用于危重病人,、,多重耐药菌,感染，重拳,3-5,天降阶梯为头孢噻利或头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦再,降到头孢西丁或拉氧头孢或二三代头孢菌素。,绿脓、鲍曼不动危险因素：,近期入住,ICU,、近期使用广谱抗菌药物,7,天长期住院的、粒缺、进行侵袭性操作、合并多种基础疾病的。,多重耐药的绿脓、鲍曼不动的危险因素：,机械通气,(,超过一周,),碳青霉烯类,阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素,克拉霉素与其他药物联合治疗幽门螺杆菌感染,氨基糖苷类,阿米卡星,假单胞菌的联合治疗,庆大霉素,肠球菌感染性疾病和感染性心内膜炎的联合治疗,-,依替米星,，,对多数肠杆菌科细菌如大肠埃希、部分铜绿假单胞菌和粘滞沙雷菌具有一定作用。耳肾毒性较其它氨基糖苷类低。,地位：因耳肾毒性为二线用药，用于联合用药，其他有效药物耐药才选用,任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，用药期间应监测肾功能（包括尿常规、血尿素氮、血肌酐），观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。出现不良先兆及时停药,门急诊常见的上、下呼吸道细菌感染不宜选用本类药物治疗。不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。,6,岁以下不能用氨基糖苷类因不易发现耳毒性。,林可酰胺类,克林霉素,体内分布：骨髓组织浓度最高,临床应用：阳性,+,厌氧,敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染,-,盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）,需要注意金葡菌、厌氧菌对其耐药性增加的问题，,神经肌肉阻滞作用。,对,B,一内酰胺类抗生素过敏患者手术预防用药选择,浓度不可超过,6mg/ml,连续使用不宜超过,7-10,天，抗生素相关性腹泻最强，伪膜性肠炎，新生儿可以肠穿孔。,糖肽类,万古霉素,适用于耐药革兰氏阳性菌所致的严重感染，包括耐甲氧西林耐药金葡菌,（,MRSA,）、,甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌,（,MRCNS,）,、氨卞西林耐药,肠球菌属及耐青霉素肺炎链球,菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。,粒细胞缺乏症,高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。,去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于,经甲硝唑治疗无效,的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,肾毒性损伤肾小管,注意滴注速度每次静滴,60,分钟以上，避免造成红人综合征。,恶唑烷酮类,利奈唑胺,（全合成抗菌药）,革兰阳性致病菌：,万古霉素耐药的肠球菌（,VRE),和耐万古霉素金葡菌（,VRSA）,，,引起的感染。,为抑菌剂,但对肺链等链球菌呈现杀菌作用。,粪肠球菌（万古霉素耐药的菌株）,屎肠球菌（万古霉素耐药的菌株）,表皮葡萄球菌（包括甲氧西林耐药的菌株）,溶血葡萄球菌,草绿色链球菌,特点：口服吸收良好（,基本上,100%,）,组织分布好、肾功能不全,无需调整剂量,不良反应：主要血小板减少（骨髓抑制全血细胞减少）,喹诺酮类药物,浓度依赖型抗菌药物,国家食品药品监督管理局日发布,关于修订左氧氟沙星说明书的通知,由,12,小时一次给药改为,24,小时给药一次。,优点：,口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发生，抗菌谱较广，组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌等细胞内病原体有较好疗效。,喹诺酮药物,缺点：不良反应多、耐药严重,（,1,）神经系统不良反应如头痛、头晕、视觉障碍、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严重时可出现癫痫样发作。,（,2,）因有潜在影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。,（,3,）造成跟腱断裂，光毒性、心脏毒性、肝毒性、血液系统毒性等问题。,（,4,）不良药物相互作用，比如依诺升高血糖、茶碱浓度等。,（,5,）喹诺酮类药物的使用是导致产,ESBL,大肠杆菌感染的危险因素之一,耐药严重，近年大肠杆菌耐环丙沙星株高达,70%,以上 因喹诺酮有交叉耐药性，此种现象如持续发展，后果不堪设想。,38,号文件规定氟喹诺酮类药物临床应用,经验性治疗可用于,肠道感染,社区获得性呼吸道感染,社区获得性泌尿系统感染,其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果,严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,38,号文件：,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫办医政发,200938,号,诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星,诺氟沙星,的临床应用：肠道浓度最高，只用于肠道感染,和单纯性下尿路感染,（尿路感染主要病原菌大肠杆菌耐药率高）,。,左氧氟沙星,特点：血药浓度高,口服和静脉生物利用度几乎没有差别。阴性菌,（肺克、,肠杆菌属,、沙雷菌属、铜绿假单胞菌）,、阳性菌,（,耐青霉素肺链,）,。支原体、衣原体、军团菌。,莫西沙星,的抗菌谱特点：对阳性菌（耐青霉素肺链）和厌氧菌抗菌活性强，对铜绿假单胞菌 、大肠埃希菌效果差，不用于铜绿的治疗。用于支原体、衣原体、军团菌。,易造成菌群失调。,环丙沙星,对需氧,G-,杆菌的抗菌活性高，对铜绿假单胞菌的活性在同类中最强，对沙眼衣原体、支原体、军团菌亦具良好作用。对结核杆菌和非典型分枝杆菌也有抗菌活性。对厌氧菌的抗菌活性差。,该药虽然属于浓度依赖型抗菌药物，但由于半衰期短与毒性具有浓度依赖性，故仍需要分次给药,。,甲硝唑,替硝唑,奥硝唑,硝基咪唑衍生物,临床应用适应证相同：,可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病,（需同时治疗其性伴侣）,、等寄生虫病的治疗，亦广泛用于各种厌氧菌感染，口服也可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡。,替硝唑,对脆弱拟杆菌及梭杆菌属的作用较甲硝唑为强，但对梭状芽胞杆菌属的作用则略差。不良反应与甲硝唑相比较少见而轻微。预防术后厌氧菌感染术前,12,小时，,2g,单剂顿服。,用药期间饮酒或含酒精饮料或以酒精为溶媒的药物导致双硫仑样反应（面部潮红、腹部痉挛、呕吐、心动过速）。,磷霉素,抗,菌谱,广谱抗菌药物,对,MRSA,、,VRE,、产,ESBL,肠杆菌、铜绿假单胞,有良好抗菌活性,磷霉素钠,与其他抗菌药物联合应用的增效作用，“时间差冲击疗法”。,黄祥,王健民,李勇,.,磷霉素的药动学药效学特征与临床应用【,J,】中国医院药学志,.2005,25(2):156-158,磷霉素的免疫调节作用及对难治性疾病的治疗作用【,J,】国外医药抗生素分册,2001,，22（5）,:,228-231,2011年中国CHINET细菌耐药性监测,J,中国感染与化疗杂志,2012,12, (05),:,321,-,329,磷霉素,抗菌谱广、分子量小组织分布广,，肺组织浓度高,作用于,细菌,细胞壁第一步,时间差攻击疗法增效,耐药性低,不良反应少，肝肾毒性低、相对安全,免疫调节可减轻肾毒性,抗炎抗过敏作用,（无交叉过敏）,磷霉素,磷霉素在指导原则中的地位,病原菌或疾病,首选方案,可选药物,治疗地位,MRSA,感染引起的,CAP,万古霉素，利奈唑胺,磷霉素,，利福平等，联合糖肽类,二线联合,MRSA,肺脓肿、脓胸,糖肽类,磷霉素,或利奈唑胺,糖肽类,+,利福平,一线联合,MRSA,脑膜炎、脑脓肿,万古霉素,+,磷霉素,一线联合,MRSA,血流感染,糖肽类,磷霉素,or,利福平,达托霉素,一线联合,MRSA,心内膜炎,万古霉素,+,磷霉素,糖肽类利福平、达托霉素,一线联合,MRSA,骨和关节感染,糖肽类,磷霉素,或利福平，,利奈唑胺,SMZ/TMP,，达托霉素，氨基,糖苷类,一线联合,MRSA,颌面部感染,糖肽类,磷霉素,或利福平,糖肽类,磷霉素或利福平,一线联合,肠球菌心内膜炎,青霉素或氨苄西,林庆大霉素,糖肽类庆大霉素或,磷霉素,，,二线联合,膀胱炎（,ESBL,阴性）,呋喃妥因,or,磷霉素氨丁,三醇,or,SMZ/TMP,头孢氨苄,or,头孢拉定,一线,膀胱炎（孕妇）,呋喃妥因,or,头孢克肟,磷霉素氨丁三醇,or,阿莫西林克拉维酸钾,二线,反复发作尿路感染,哌拉西林,/,他唑巴坦,or,氨苄西林,/,舒巴坦,or,阿莫西林,/,克拉维酸,呋喃妥因,or,磷霉素,或氟,喹诺酮类,or,碳青霉烯类,二线,膀胱炎（肠球菌）,氨苄西林,or,阿莫西林,阿莫西林,/,克拉维酸,呋喃妥因、糖肽类,或,磷霉素氨丁三醇,二线,磷霉素在,2015,指导原则中的地位,抗真菌药物,选药主要根据感染的病原体定,多数,念珠菌（除光滑、克柔）,，我国首选还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。,如果是,曲霉,，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。,如果是,毛霉,，建议选择两性霉素,B,。,适应症对比,（,SFDA,）,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,1,、,全身性念珠菌病,（也可用于受到易致念珠菌感染的因素作用的患者：预防作用）,2,、隐球菌病（用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎患者经两性霉素,B,联合氟胞嘧啶治疗，病情好转后可选用本药作为维持治疗药物）,3,、粘膜念珠菌病,4,、 接受化疗或放疗而容易发生真菌感染的白血病人及其他恶性肿瘤病人的,预防治疗,1,、,注射液用于治疗芽生菌、组织胞浆菌病及不能耐受两性霉素,b,或经两性霉素,b,治疗无效的曲霉病。,2,、因,胶囊,口服吸收差，,蛋白结合率高，高度亲脂性、亲角质性及药物后效应。,用于皮肤癣菌感染,3,、本药,口服液适用于口咽部、食道念珠菌感染。,4,、无论注射口服尿液、脑脊液均无有效浓度，不用于尿路和中枢神经系统感染。,1,、,侵袭性曲霉病,2,、对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重感染（包括克柔念）,3,、由足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染,侵袭性念珠菌感染挽救性治疗的有效药物,包括先前有唑类药物治疗史和克柔念珠菌感染,侵袭性真菌感染高危患者,中性粒细胞缺乏症,免疫抑制（,干细胞移植、脏器,器官移植）,艾滋病,和其他免疫缺陷,长期,大量,广谱抗生素和,/,或皮质激素的应用,长期留置插管,糖尿病,恶性肿瘤,静脉药瘾者,严重疾病（严重烧伤、创伤、,G-,杆菌脓毒症,）,宿主因素：,(1),外周血,WBC10d,；,(2),体温,38,或,96 h,， 经积极的抗生素治疗无效；具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征；影像学检查可见除主要临床特征之外的、 新的非特异性肺部浸润影。,抗真菌治疗的启动时机,1,如何实践安全、有效、经济的选药思路,外科围手术期抗菌药物的预防应用,2,1,我院目录中各类抗菌药物特点介绍,抗菌药物临床应用指导原则,第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物预防性应用的基本原则,第二部分：抗菌药物临床应用的管理,第三部分：各类抗菌药物的适应证和注意事项,第四部分：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,主要,预防,手术部位感染,（,surgical site,i,nfections，SSIs,）,，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官,/,腔隙感染，但,不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位的感染。,围手术期预防用药的目的,1,2,3,深部切口感染,手术所涉及的,脏器,/,腔隙感染,表浅切口感染,缝合部位，最常见，易治疗,筋膜、肌肉，日常护理，再入院,SSI,的分类,高发病率，死亡率，反复入院率,不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,不恰当的预防,肺炎,泌尿系统感染,导管相关性血流感染,。,预防用药原则,综合考虑多种因素决定是否应用抗菌药物：,手术切口的类别,手术的创伤程度,手术的持续时间,预防效果的循证医学证据,对细菌耐药的影响,经济学评估,细菌污染的机会和程度,可能污染的细菌种类,感染发生机会后果严重程度,手术因素,微生物,药物因素,不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。,预防用药的基本内容,基本内容：,要不要用？,用什么？,何时用？,怎么用？,用多久？,用药指征,品种选择,给药时机,给药途径、给药剂量,用药疗程,一、预防用药指征,清洁手术：,通常不需要预防用药，但在下列情况时可考虑预防用药：,手术范围大、时间长、污染机会增加；,涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术等,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等,有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者,清洁,-,污染手术：需要预防用药,污染手术：需要预防用药,污秽,-,感染手术：,不属于预防用药范畴,原则上不需预防用药的手术,甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、关节镜检查术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术、经血管途径的介入诊断手术,体表肿物切除术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除术、肌性斜颈治疗术、淋巴管瘤切除术,子宫及附件良性肿物切除术、输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术（除外截石位手术和经阴道手术）,腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术等,2012,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册,二、品种选择,原则,切口类别,可能污染菌种类,细菌对抗菌药物的敏感性,手术部位有效浓度,循证证据,安全、有效、经济,二、品种选择,预防术后切口感染,：,应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物,预防,SSI,需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物,尽量单一用药，避免不必要的联合。,不应随意选用广谱抗菌药物,二、品种选择,首选：一二代头孢,有循证证据的：头孢唑啉、头孢呋辛,头孢菌素过敏：,预防葡萄球菌：,万古霉素、去甲万古霉素，,克林霉素,预防阴性杆菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类,预防厌氧菌：甲硝唑,万古霉素、去甲万古霉素：,严格限制使用指征和持续时间,喹诺酮类：,严格控制使用,表中“,”,是指可联合或不联合应用，对于头孢菌素,甲硝唑，可选择头霉素替代,万古霉素、去甲万古霉素：,严格限制使用指征,对某些手术部位感染会发生严重后果，如如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等，如术前发现有耐甲氧西林葡萄球菌（,MRSA),定植的可能或,MRSA,发生率高的医疗机构，可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。,二、品种选择,三、给药途径,大部分静脉给予,经口服或经肌肉注射给药，因存在药物吸收的个体差异，不能保证有效的血浆浓度，故不主张。,口服给药：,结直肠手术，全身预防用药的基础上，术前需,口服抗菌药物进行肠道准备,局部用药：,眼科手术,四、,给药,时机,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前,1,小时,内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术,万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前,1,2,小时开始给药,克林霉素、万古霉素按说明书（,在全身麻醉开始前,1,小时停止静滴本品,）。本身至少滴,1,小时，就要在全麻开始前,2,小时给药。,用药剂量,头孢唑林,1-,2g,，头孢呋辛,1.5g,，头孢西丁、头孢美唑,1-2g,，头孢曲松,1-2g,，头孢噻肟,1-2g,，氨曲南,1g,，克林霉素,600-900mg,，万古霉素,1g,，甲硝唑,0.5-1g,。,手术时间超过,3,小时或超过所用药物,2,个半衰期以上（对头孢菌素,为,3h,，头孢曲松除外因半衰期长达,7,8 h,的无须追加剂量），需,追加,1,个剂量,；术中失血超过,1500ml,，,也需追加剂量。,五、给药剂量,五、给药剂量,应该确保,在切皮时，手术部位,有足够的,血药浓度和组织浓度覆盖，,以保证,预防的疗效：,体重：,肥胖会增加,术后感染,的风险,应根据体重调整剂量,肝肾功能：,单剂量给药不需调整剂量,六、重视术中抗菌药追加,追加药物,手术,2,个半衰期,（,对头孢菌素,为,3h,，头孢曲松除外因半衰期长达,7,8 h,的无须追加剂量），,出血,1500ml,药物半衰期缩短,（如大面积烧伤）,肾功能不全或肾衰不追加,追加时机,从术前给药时间开始计算,不是,从手术开始时间计算,七、疗程,手术时间较短（,2,小时）的清洁手术术前给药一次即可。,清洁手术的预防用药时间不超过,24,小时，,心脏手术,可视情况延长至,48,小时。,清洁,-,污染手术和污染手术的预防用药时间亦为,24,小时，污染手术必要时延长至,48,小时。,过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过,48,小时，耐药菌感染机会增加。,八、预防,SSI,的其他措施,正确脱毛方法：,避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤,手术期间给患者保暖（,T36,）,围术期血糖控制正常水平（,10mmol/L,）,缩短术前住院时间,强制性向公众报告感染率,八、预防,SSI,的其他措施,术前：,戒烟至少,4,周,尽量缩短住院时间,正确的备皮,无菌操作、规范洗手,患者、医护人员带菌者（金葡菌）去定植,纠正高血糖、低蛋白血症、低氧血症、心功能,八、预防,SSI,的其他措施,术中：,患者保温：深部体温保持,36,以上,熟练的手术技巧（减少创伤、缩短手术时间）,正确的放置引流管,严格控制手术室人员,处理污染物品,创腔无菌冲洗液,局部抗菌药物冲洗创腔或伤口，无确切预防效果，不提倡,有责任感,地使用抗菌药物,正确的药物,正确的时间,正确的剂量,正确的疗程,我们的目标：,主要参考资料,1.,抗菌药物临床应用指导原则,2015,版,2. ,实用抗感染治疗学,第二版,3.2014,中国产超广谱,-,内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识,4.,抗菌药物临床应用管理办法,释义和抗菌药物临床应用培训教材,5.,国家抗微生物治疗指南,2012,6. 38,号文件、,32,号、,84,号文件,感谢聆听！敬请指正！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,