抗菌药物使用强度解析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗菌药物使用强度解析,抗菌药物使用强度解析抗菌药物使用强度解析主要内容,一、抗菌药物使用强度,概念 意义 计算方法,二、影响抗菌药物使用强度的因素,三、怎么合理控制抗菌药物使用强度,主要内容,一、抗菌药物使用强度,概念 意义,计算方法,二、影响抗菌药物使用强度的因素,三、怎么合理控制抗菌药物使用强度,一、抗菌药物使用强度,概念 意义,计算方法,抗菌药物使用强度（,DDD,）,DDD,为每天,、每,100,名住院病人抗菌药物消耗的,DDD,数,。,DDD,提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。,应用,DDD,进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。,DDD,值来源于,WHO,药物统计方法合作中心提供的,ATC Index,对于未给出明确,DDD,值的药品，参考说明书,DDD,的意义：,是为了研究药物的使用，宏观的观察某种或某类药物在临床使用的广度（使用的普遍性）和深度（使用剂量的大小）。,抗菌药物使用强度,-,计算公式,抗菌药物使用强度,=,抗菌药物消耗量（累计,DDD,数）,100,同期收治患者人天数,1.,抗菌药物消耗量（,累计,DDD,数,） 所有抗菌药物,DDD,数的和。,2.,3.,DDD,值,：,WHO,推荐的日处方协定剂量,(,defined daily doses, DDD,),4.,同期收治患者人天数同期收治患者人数,同期患者平均住院天数,某个抗菌药物的,DDD,数,=,该抗菌药物消耗量,DDD,值（克,/DDD,值）,药物名称（英文）,药物名称（中文）,DDD,值,(WHO-ATC),DDD,值,(C),给药途径,备注,Cefoperazone, combinations,头孢哌酮钠舒巴坦,4.0g,P,*,Piperacillin and Tazobactam,哌拉西林钠他唑巴坦,14.0g,P,*,Azithromycin,阿奇霉素,0.5g,P,Moxifloxacin,莫西沙星,0.4g,O,Linezolid,利奈唑胺,1.2g,P/O,Vancomycin,万古霉素,2.0g,O,Fluconazole,氟康唑,0.2g,P/O,Voriconazole,伏立康唑,0.4g,P/O,Cefotaxime,头孢噻肟,4.0g,p,Ceftazidime,头孢他啶,4.0g,P,cefepime,头孢吡肟,2.0g,P,酶抑制剂复合制剂计算,DDD,时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂,卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（,DDD,）,常见药物的,DDD,值,DDD,概念及其它,D,efined,D,aily,D,ose :,约定每日剂量,DDD,D,efined,D,aily,D,oses,DDD,头孢他啶,4,克,+,=,?,庆大霉素,1 DDD,+,+,庆大霉素,24,万单位,氟康唑,氟康唑,头孢他啶,1 DDD,=,3DDD,DDD=4g,克,1 DDD,+,抗菌药物名称,给药方案,每日消耗量,*,DDD,值,每日,DDD,数,头孢哌酮,/,舒巴坦,1:1 2g q8h,3g,4g,0.75,1:1 2g q6h,4g,1.0,2:1 3g q8h,6g,1.5,2:1 3g q6h,8g,2.0,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g q8h,12g,14g,0.86,4.5g q6h,16g,1.14,亚胺培南,/,西司他丁,0.5g q8h,1.5g,2g,0.75,0.5g q6h,2.0g,1.0,1.0g q8h,3g,1.5,1.0g q6h,4g,2.0,*,每日消耗量不包括酶抑制剂的含量,不同给药方案,DDD,数的计算,特殊使用级抗菌药物使用强度,特殊使用级抗菌药物使用强度,=,抗菌药物消耗量（累计,DDD,数）,100,同期收治患者人天数,特殊使用级抗菌药物的,DDD,数,=,该抗菌药物消耗量,DDD,值（克,/DDD,值）,计算举例,假如感染病科,2011,年,3,月份出院,80,人，平均住院日,15,天,感染科总住院日（人天）,=15,*,80=1200,人天,出院病人使用的抗生素品种和量：,亚胺培南,/,西司他丁（不包括西司他丁）,200g,，利奈唑胺,120g,， 舒普深,600g,，氟康唑,100g,总,DDD=,泰能,200/2+,斯沃,120/1.2+,头孢哌酮,400/4,+,氟康唑,100/0.2=800DDD,感染科,3,月份出院病人抗菌药物使用强度,=800DDD/1200,人天*,抗菌药物使用强度,-,例题,卫生部抽查,100,份出院病历，,50,份运行病历。根据计算公式：,抗菌药物消耗量包括两个部分：,出院病历：所有抗菌药物的,DDD,数之和。,运行病历：所有抗菌药物的,DDD,数之和。,同期收治患者人天数，也包括两个部分：,出院病历：,100,位患者的住院日天数之和。,运行病历：,50,位患者的住院天数之和。,抗菌药物使用强度,=,抗菌药物消耗量（累计,DDD,数）,100,同期收治患者人天数,二、影响抗菌药物使用强度的因素,抗菌药物使用强度（,DDD100,人天）,关于,DDD,影响因素,1.,影响抗菌药物使用强度的因素,剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数,2.,同期住院患者人天数同期住院患者人数,同期住院 患者平均住院天数,3.,建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌药物实际消耗量（,累计,DDD,数,）除以同期收治患者人天数。,DDD,的影响因素,抗菌药物使用强度（,DDD100,人天）,关于,DDD,影响因素,用药剂量,联合用药,（病情轻重、诊断的问题、用药水平的问题）,平均住院日,抽样误差,-,随机（分层分类）,统计有误（门诊消耗量、出院带药）,三、怎么合理控制抗菌药物使用强度,DDD,概念的理解,如何正确理解和使用抗菌药物使用强度,（,DDD100,人天）,关于,DDD,研究和衡量的对象,使用强度是群体样本的统计研究,不是个体样本的研究,，,是显示群体在一定计量单位内的消耗量,它只反映药品消耗情况，不是医疗质量的直接指标,DDD,概念的理解,如何正确理解和使用抗菌药物使用强度,（,DDD100,人天）,关于,DDD,误区,使用强度越低越好？,患者平均住院天数,单次使用剂量 等,努力控制抗菌药物使用强度,DDD -,出现的错误做法,规定只能使用低剂量,-,不能超过,1,个,DDD,根据,DDD,来选用抗菌药物品种,氟康唑,400mg,（,2DDD,）,伏立康唑,400mg,（,1DDD,）,（一）、认识抗菌药物与病原菌,1,、部分抗菌药物主要特点,氨基糖苷类类药物,头孢噻肟钠,-ESBL,头孢曲松钠,-,新生儿、早产儿,出血倾向头孢菌素类药物,抗假单胞活性的青霉素类药物,万古霉素与利奈唑胺,第三、四代头孢菌素抗菌活性,头孢菌素,药物,铜绿假单胞菌,肺炎链球菌,第三代,头孢曲松,-,+,头孢噻肟,-,+,头孢哌酮,+,-,头孢他啶,+,-,第四代,头孢吡肟,+,+,头孢匹罗,+,+,抗葡萄球菌、肠球菌等活性：,帕尼培南,亚胺培南 美罗培南,抗肠科杆菌活性,美罗培南,帕尼培南,亚胺培南,抗铜绿假单胞菌活性,美罗培南,亚胺培南,=,帕尼培南,鲍曼不动杆菌,亚胺培南美罗培南,帕尼培南,b,内酰胺酶抑制剂,抑酶谱,抑酶强度,入,CSF,稳定性,诱导酶的产生,他唑巴坦,+,+,+,+,克拉维酸,+,+,+,+,舒巴坦,+,+,+,+,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星,肠杆菌科,+ + +,+ + +,+,铜绿、沙雷,+,+ + +,+,不动杆菌,肠球菌,+ + +,+,+,嗜麦芽窄食,+,中枢感染,+, ,+,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦,26,抗生素选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌,MIC,结果,微生物学,抗菌机制,抗菌谱,药代动力学,吸收、分布、代,谢、排泄,给药方案,药效学,时间,/,浓度依赖型,杀菌剂,/,抑菌剂,组织渗透,抗菌时效,临床效果,细菌清除,患者依从性,耐受性,耐药产生,2,、部分病原菌主要特点,（,1,）、非发酵菌,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,（,2,）、革兰氏阳性菌,金黄色葡萄球菌,CA,-MRSA,HA,-MRSA,凝固酶阴性葡萄球菌,肺炎链球菌（,PRSP),（,3,）、革兰氏阴性菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌 产碱杆菌,流感嗜血杆菌,（,4,）、非典型病原菌,衣原体、支原体、军团菌、,TB,、,NTM,（,5,）、真菌,念珠菌、曲菌、新生隐球菌,（二）、提高诊断水平，,减少不必要的抗菌药物的使用,非感染患者，不使用抗菌药物。,非细菌感染性疾病，病毒感染感染。,细菌感染性疾病的及时诊断。,病人伴发热,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调 整,根据耐药状况,经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,（三）、规范手术期用药，减少抗菌药物的使用,一类切口能不用的尽量不用,能用一次的不用一天,（四）、规范联合用药，减少不必要的联合,联合用药的适应证,病原未查明的严重感染,单一抗菌药物不能控制的严重感染,单一抗菌药物不能有效控制的混合感染,需较长期用药细菌可能产生耐药者,联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少,其他加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染,根据药敏选舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物,多重耐药,(MDR),敏感的,内酰胺类或其他抗菌药物,非多重耐药,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择,含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素,为基础的联合治疗,XDR/PDRAB,2012,年,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,Tapper,Hilf,Mendelson,Igra,Kuikka,多药联合治疗降低铜绿感染死亡率,Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia A meta-analysis,Lancet Infect Dis 2004; 4: 51927,40,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,死亡率,（,%,）,联合用药,单药治疗,再以胆道感染为例，西班牙的一项随机对照临床研究比较了,不同,方案治疗胆道感染的疗效。,治疗组：哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5 q8h,对照组：头孢曲松,2.0 qd +,奥硝唑,1g qd,。,治疗组和对照组的临床治愈率分别为,89.3%,和,88%,，没有差异。,每日累计,DDD,数：,治疗组：,对照组：,2/2+1/1=2,（头孢曲松,DDD,值,2g,，,奥硝唑,DDD,值,1g,）,单药方案的,DDD,数明显低于联合方案。,单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当,(,基于循证医学证据,),Med Clin (Barc) 2003;121(20):761-5,以印度的,MASCOT,研究中使用的抗感染方案,1,为例。,治疗组：头孢哌酮,/,舒巴坦,(1:1),单药，,2-8g/,天。,对照组：三代头孢联合方案,头孢他啶,2-6g/,天,+,阿米卡星,15mg/Kg/,天约天,+,甲硝唑天）。,两组治疗方案疗效相当。,计算每日的累计,DDD,数。,治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦,5g/,天,(,头孢哌酮天,),计算，,DDD,数。,对照组：按照头孢他啶,4g/,天计算，三种抗菌药物,DDD,数。,单药方案的,DDD,数明显低于联合方案,Surgical Infections 2008,9(3):367-376,非,HIV,感染、非器官移植患者隐球菌性脑膜脑炎抗真菌治疗推荐建议,非,HIV,感染、非移植患者,治疗方案,疗程,证据,诱导治疗,AmBd(,每日,0.7-1.0 mg/kg)+,氟胞嘧啶,(,每日,100 mg/kg),4,周,a,B-II,AmBd(,每日,0.7-1.0 mg/kg)+,氟胞嘧啶,(,每日,100 mg/kg),6,周,b,B-II,AmBd(,每日,0.71.0 mg/kg),6,周,c,B-II,脂质体,AmB(,每日,3-4 mg/kg),或,ABLC(,每日,5 mg/kg)+,氟胞嘧啶,4,周,d,B-III,巩固治疗：,氟康唑,(,每日,400 mg),8,周,B-III,维持治疗：,氟康唑,(,每日,200 mg),6-12,个月,B-III,a,无神经系统并发症、无明显基础疾病或免疫抑制、治疗,2,周后,CSF,培养阴性的脑膜炎患者治疗,4,周，在治疗的后,2,周，可以改用,AmB,脂质体剂型代替,AmBd,治疗。,b,合并神经系统并发症的患者，或治疗,2,周后,CSF,培养未阴转者，延长诱导治疗时间至,6,周。,c,不能耐受氟胞嘧啶的患者。,d,不能耐受,AmBd,的患者。,IDSA,隐球菌病治疗指南,(2010,年,),40,（五）、尽量了解细菌,MIC,或流行,病学资料，根据,PK/PD,参数设计给药方案,-,内酰胺类,:,优化药物暴露时间,PK/PD,靶值：疗效最大化所需要的,%TMIC,头孢菌素类,60%70%,青霉素类,50%,碳青霉烯类,40%,40,50,临床疗效：,85,以上,60,70, 最佳细菌学疗效,Drusano GL.,Clin Infect Dis.,2003;36(suppl 1):S42-S50.,（六）、,疗程合理，避免二重感染,合理的疗程有利于减少，减少住院天数和医疗费用。,长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将增加。如碳青霉烯类药物长期使用易继发真菌感染。,反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致,DDD,数增加。此外，为了控制二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加,DDD,数。,（七）、努力做好院感控制工作，,减少医院感染的发生,总 结,抗菌药物使用强度管理是宏观控制。,不必要使用的一定不用。,需要使用高剂量的一定高剂量。,需要联合的仍联合。,通过抗菌药物的合理应用，来控制抗菌药物使用强度,感染病人的安全和康复仍是第一位的。,Thank you!,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,