10ACS患者双抗规范化治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,ACS,患者双抗规范化治疗,PCI,双抗治疗,预处理,术后维持时间,剂量,PCI,技术不断革新,引领,ACS,治疗新时代,DES,时代,BMS,时代,PTCA,时代,1983,年,直接,PTCA,术首次应用于,AMI,1990s,初,PAMI,等研究证实,PTCA,比溶栓疗效更佳,但较高的再狭窄率限制了,PTCA,的进一步发展,1987,年,世界首例支架术成功,极大改善了,PTCA,的再狭窄问题,;,90,年代,冠脉支架置入术取代,PTCA,成为,PCI,的主要手段,但再狭窄问题仍残存,1999,年,药物洗脱支架问世,DES,基本解决了再狭窄问题,进一步提高了,PCI,的疗效,随着更多新一代,DES,问世,其疗效和安全性不断提升,抗血小板治疗的同步发展,是,PCI,技术进步的重要基石,阿司匹林作为第一代抗血小板药物开始进入临床应用,1997,1990s,中后期,1978,1970,s-1980s,2007,噻氯匹定,作为第一代噻吩并吡啶类抗血小板药,显示出较,ASA,更强的疗效,同时为预防,PTCA,术后再狭窄提供新选择,噻氯匹定,+ASA,双联研究为,BMS,置入术后血栓形成的预防带来新希望,氯吡格雷,疗效及安全性获大量循证验证,最终取代噻氯匹定成为,临床主流用药,新型,P2Y12,抑制剂出台,带给临床更多选择,氯吡格雷,+ASA,良好的早,/,长期疗效和安全性极大满足了,DES,对抗血小板治疗的需求,促进,DES,进一步普及,噻氯匹定上市,氯吡格雷上市,双联抗血小板起步,双抗时代全面开启,急性冠脉综合征,(ACS),应尽早启动抗血小板治疗,血小板活化出现在动脉粥样硬化早期,Wolfgang Koenig, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:15-26,Falk E, Nakano M, Bentzon JF, et al. European Heart Journal 2013;34:719-28,Franchi F, Angiolillo DJ. Nat Rev Cardiol. 2014 Epub ahead of print,动脉粥样斑块形成期,(,无临床症状,血小板已活化,),ACS,急性期,(,心绞痛、心梗,),斑块破裂,血小板粘附、活化、聚集,血栓形成,导致,ACS,急性发作,2,3,动脉粥样硬化病变过程,1,血管内皮损伤,血液高切变应力等因素促发血小板活化,;,血小板活化启动,动脉粥样硬化斑块形成,2,不断积累的证据显示,到达,PCI,导管室前,给予抗血小板药物预处理可带来显著临床获益,Drler J, Edlinger M, Alber HF, et al.,Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61.,Koul S, Smith JG, Scherstn F, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97.,Bellemain-Appaix A, OConnor SA, Silvain J, et al.,JAMA. 2012;308(23):2507-16.,早期获益,长期获益,所谓预处理是指在到达,PCI,导管室之前给予氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗,包括,:,急救医生在院前处方,或在转诊医院处方,或转运至,PCI,中心途中处方,氯吡格雷预处理,实现早期临床获益,Tagliabue E, Agresti R, Carcangiu ML, et al. Lancet. 2001;358:527-33.,Drler J, Edlinger M, Alber HF, et al.,Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61.,奥地利登记研究共纳入,5955,例行,PPCI,的,STEMI,患者,其中,1635,例在院前或在转诊医院或在转运至,PCI,中途接受氯吡格雷预处理,.,两组大出血率无显著差异,.,* 经多变量分析校正,RRR=,30%,P=0.03,30,天联合终点*,1,PCI-CURE,研究纳入,2658,例行,PCI,的,NSTMI-ACS,患者,其中,1313,例在院前或在转诊医院或在转运至,PCI,中途接受氯吡格雷,300mg,预处理,.,两组大出血率无显著差异,.,*心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建,RRR=,40%,P=0.048,院内死亡*,2,氯吡格雷预处理降低院内和,30,天死亡风险,氯吡格雷预处理,实现长期临床获益,Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT,et al. JAMA. 2002,;,288(19):2411-20.,Koul S, Smith JG, Scherstn F, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97.,RRR=,27%,1,年联合终点*,1,CREDO,研究纳入,2116,例,PCI,患者,术前氯吡格雷预处理,(300mg),或安慰剂治疗,;,术后,氯吡格雷组继续氯吡格雷维持治疗,1,年,而安慰剂组则在氯吡格雷维持治疗,28,天后转换为安慰剂治疗,.,两组大出血率无显著差异,.,*联合终点指死亡,心梗和中风,RRR=,24%,SCAAR,研究,共纳入,13847,例直接,PCI,的,STEMI,患者,其中,9813,例在到达导管室前接受了氯吡格雷预处理,.,随访,1,年,主要研究终点为,1,年死亡与,MI,联合终点,.,两组大出血率无显著差异,.,1,年死亡,2,氯吡格雷预处理降低,1,年死亡、心梗风险,P=0.02,P,0.05,氯吡格雷预处理不增加,ACS,患者出血风险,Bellemain-Appaix A, OConnor SA, Silvain J, et al.,JAMA. 2012;308(23):2507-16.,Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.,Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al.,N Engl J Med. 2001,345:494-502.,Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. JAMA. 2005;294:1224-32.,Chen ZM, Jiang LX, Chen YP,et al.,Lancet 2005; 366: 1607-21.,氯吡格雷,相比无预处理,/,安慰剂,疗效终点,安全终点,荟萃分析,1,PCI,预处理者,主要心脏事件风险降低,:,9.83% vs 12.35%(p0.001),大出血无显著差异,(p=0.18),CLARITY,2,非血运重建者,2-8,天动脉闭塞,/,死亡,/,再梗风险降低,:,15.0% vs 21.7% (p0.05),CURE,3,NSTEACS,患者,12,个月心血管死亡,/,非致死心梗,/,卒中风险降低,:,9.3% vs 11.4% (p0.05),PCI-CLARITY,4,STEMI,患者,30,天心血管死亡,/,再梗,/,卒中风险降低,:,7.5% vs 12.0% (p=0.001),大或小出血无显著差异,(p0.05),COMMIT,5,中国,STEMI,患者,28,天死亡风险降低,:7.5% vs 8.1% (p=0.03);,28,天死亡,/,再梗,/,卒中风险降低,:9.2% vs 10.1% (p=0.002),无论总体或年龄,70,岁或接受溶栓治疗者,:,致命性、输血或颅内出血均无显著差异,(p0.05),PCI,术后抗血小板治疗探讨,治疗,时间,维持,剂量,PCI,术后,抗血小板治疗,途径,ESC 2014,心肌血运重建指南,ESC2014,心肌血运重建指南对,PCI,术后,DAPT,治疗,维持剂量及时间的推荐,2014,欧洲心脏病学会,心肌血运重建指南,推荐,择期,PCI,对于支架置入术后的抗血小板治疗,药物洗脱支架,(DES),置入术后应给予双联抗血小板治疗,6,个月,接受第二代,DES,置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗,3,个月,而对于存在高缺血和低出血风险的患者,或许可以给予双重抗血小板治疗,6,个月以上,NSTE-ACS&STEMI PCI,在阿司匹林基础上加用,P2Y12,受体抑制剂,(,氯比格雷,普拉格雷,或替格瑞洛,),并维持超过,12,个月,.,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2016,中华医学会心血管病学会分会介入心脏病学组,.,中华心血管杂志,2016,44(05):382-400,术后阿司匹林,100,mg/d,维持,.,接受,BMS,的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗,至少,4,周（,IA,）,最好持续应用,12,个月,( IB).,置入,DES,的患者双联抗血小板治疗,至少,6,个月（,IB,），最好持续应用,12,个月,(IB),对,ACS,患者,无论置入,BMS,或,DES,双联抗血小板药物治疗至少持续应用,12,个月,(IB),双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血,双联抗血小板疗程探索,:,长程治疗对高危冠心病介入患者尤为重要,高风险患者使用氯吡格雷,18,个月较,12,个月更显著地降低了迟发血栓形成危险,Jia Dean, et al. Clin. Cardiol.2009, 32, 3:164168,Am J Caidiol,. 2009;104:1357-1361,氯吡格雷治疗,12,个月组,(n=160),氯吡格雷治疗,18,个月组,(n=176),迟发支架内血栓形成,5.6%,1.1%,研究纳入的高风险患者为,:,合并糖尿病、低射血分数,(20mm),、小血管病变,(12,个月,),所有血栓,0.2,0.2,0.2,0,*,0.7,*,0,0.6,0,2,3,0,0.4,0,0,0.4,-,-,-,0.03,0.02,*,p0.05, BMS vs 12,个月,DES,组,+p0.05, BMS vs 12,和,24,个月,DES,组,延长双联抗血小板治疗时间,高危,DES,患者获益更多,高风险患者使用氯吡格雷,18,个月较,12,个月更显著地降低了迟发血栓形成危险,Clin. Cardiol.2009, 32, 3:164168,氯吡格雷治疗,12,个月组,(n=160),氯吡格雷治疗,18,个月组,(n=176),迟发支架内血栓形成,5.6%,1.1%,研究纳入的高风险患者为,:,合并糖尿病、低射血分数,(20mm),、小血管病变,(2.5mm),DAPT,试验,New England Journal of Medicine 371.23 (2014): 2155-2166.,DPAT,研究迄今评估延长双抗治疗安全性和有效性的最大规模研究,.,置入药物洗脱支架后可通过延长双抗治疗至,1,年以上以减少心肌梗死的发生,.,DAPT (,D,ual,A,ntiplatelet,T,herapy,T,rial),研究评估,3,年双联抗血小板治疗的作用,DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial),研究将评估,3,年双联抗血小板治疗的作用,MACCE*: Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event,严重心脑血管不良反应,FDA Townhall Meeting, TCT Oct 15, 2008,开放,DAPT,治疗,双盲安慰剂随机对照,(RCT):,12,个月时明确符合入组条件,12,个月和,30,个月,DAPT,组的患者,联合主要终点,:,支架血栓和,MACCE;,次要终点,:,严重出血,33,个月的随访包括,3,个月,反弹期,BMS,组,12,个月,vs30,个月同期进行,研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择,(,氯吡格雷或,普,拉,格雷,),DES n=15,245,BMS n=5,400,R,DES n=12,196,BMS n=4,320,30,个月双联抗血小板组,观察期,12,个月 双联抗血小板 组,观察期,0,月,6,个 月,12,个 月,15,个 月,30,个 月,33,个 月,有,MACCE*,或严重出血的患者随访至,12,个月,但是不符,12,个月时入组的入组条件,初步阶段,:,入组,随机化,:,所有符合入组条件的患者,治疗结束,随访结束,DAPT,研究结论与意义,结果获证了,30,个月双抗治疗相对于,12,个月治疗的明显获益,同时发现双抗治疗增加了出血发生率,但并未增加致死性出血,.,DAPT,研究结果显示,1,年以上的双联抗血小板治疗,可降低支架置入术后,1230,个月的支架内血栓和主要不良心脑血管事件发生率,但增加了出血发生率,死亡率亦似有升高,.,对于出血风险较大的患者,双抗治疗时间可考虑缩短至,6,个月,.,PCI,术后抗血小板治疗探讨,治疗,时间,维持,剂量,PCI,术后,抗血小板治疗,途径,Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization,The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and,the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of,the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)J. European heart journal, 2014: ehu278.,2014,欧洲心脏病学会,心肌血运重建指南,择期,PCI,NSTE-ACS&STEMI PCI,术前建议服用氯比格雷,600mg,或更大剂量的负荷剂量,75mg/,日维持剂量,在阿司匹林基础上加用,P2Y12,受体抑制剂并维持超过,12,个月,:,氯比格雷,600mg,负荷剂量,维持剂量,75mg/,日,;,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2016,PCI,术前应给予负荷剂量氯吡格雷,术前,6h,或更早服用者,通常给予氯吡格雷,300 mg,负荷剂量,.,如果术前,6h,未服用氯吡格雷,可给予氯吡格雷,600 mg,负荷剂量,此后给予,75 mg/d,维持,.,中华医学会心血管病学会分会介入心脏病学组,.,中华心血管杂志,2016,44(05):382-400,DES,术后抗血小板治疗的剂量与疗程,需要全面权衡利弊,疗程,?,Duration,剂量,?,Dosage,抗血小板治疗,缺血事件、出血风险、依从性、价格,总结,DES,的使用在降低再狭窄的同时也带来了新问题,支架血栓形成,尤其是晚期支架血栓形成的风险,.,氯吡格雷负荷剂量预处理有助于减少患者院内和长期死亡风险,实现临床获益,PCI,术后双联抗血小板疗程目前的共识仍为,12,个月,氯吡格雷维持剂量为,75mg,DES,术后双联抗血小板治疗时间大于,1,年,高危患者可获益,.,非血运重建,未接受血运重建治疗的,ACS,患者接受指南推荐,双联抗血小板治疗的情况不理想,1,:,Sino-GRACE. Zhao FH, et al. Chin Med J. 2008; 121(1): 12-16.,GRACE. Fox KA, et al. BMJ. 2006; 333(7578): 1091.,Gao R, et al. Heart. 2008; 94: 554-560.,出院时患者使用双联抗血小板治疗的比例, 50%,较住院期间明显下降,2,三级医院的氯吡格雷使用率为,63%,而二级医院,36.5%,33,正确使用氯吡格雷,300mgLD,的比例, 20%,2,50%,氯吡格雷使用率,(%),20%,LD:,负荷剂量,2013,年,抗血小板治疗中国专家共识,Chin J Cardiol.March 2013,Vol.41 No.3,中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果,综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状,组织相关专家撰写了,抗血小板治疗中国专家共识,并发表在,2013,年,3,月的,中华心血管病,杂志上,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征,(ACS),Chin J Cardiol.March 2013,Vol.41 No.3,UA/NSTEMI,所有患者立即口服阿司匹林,300 mg,75 100 mg/d,长期维持,.,在禁忌应用阿司匹林的患者,可用氯吡格雷替代,.,使用阿司匹林的基础上,尽早给予氯吡格雷负荷剂量,300 mg(,保守治疗患者,),然后,75mg/d,至少,12,个月,.,考虑用血小板,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂的情况有,:,冠状动脉造影示有大量血栓,慢血流或无复流和新的血栓并发症,;,拟行,PCI,的高危而出血风险较低的患者,.,尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于,UA/NSTEMI,患者的疾病进展及预后具有重要意义,临床推荐,STEMI,无论是否接受早期再灌注治疗,尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后,使用阿司匹林,的基础上,:,1,.,接受溶栓治疗的患者,尽快口服氯吡格雷负荷剂量,300mg(,年龄,75,岁,),或,75mg(,年龄,75,岁,),维持剂量,75mg/d;,接受直接,PCI,患者,口服氯吡格雷负荷剂量,300-600mg,维持剂量,75mg/d,至少,12,个月,;,2.,发病,12h,后接受,PCI,的患者,参照直接,PCI,用药,;,3,.,接受溶栓的,PCI,患者,溶栓后,24h,内口服,300mg,负荷剂量,24h,后口服,300-600mg,负荷剂量,维持剂量,75mg/d,至少,12,个月,;,4.,未接受再灌注治疗的患者,口服氯吡格雷,75mg/d,至少,12,个月,.,立即嚼服阿司匹林,300mg,长期维持剂量,75-100mg/d.,禁忌应用阿司匹林的患者,可用氯吡格雷替代,.,没有证据表明应用肠溶片获益,.,氯吡格雷,300mgLD/75mgMD,显著降低,UA/NSTEMI,患者,30,天心血管,死亡,/,非致死,MI/,卒中发生风险达,21%,The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.,Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F, et al. Circulation 2003;107:966-972.,CURE,研究,:,对于,UA/NSTEMI,患者,氯吡格雷,300mgLD/75mgMD+ASA,组相比安慰剂,+ASA,组相对缺血风险显著降低,.,RRR=,21%,(P=0.003),30,天心血管死亡,/,非致死性心梗,/,卒中,安全性,:,氯吡格雷组与安慰剂组相比,危及生命出血发生率无显著差异,(2.2% vs. 1.8%, p=0.13).,氯吡格雷,300mgLD/75mgMD,显著降低,UA/NSTEMI,患者长期缺血风险,The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.,CURE,研究,:,其中,7985,例,(64%)UA/NSTEMI,患者接受药物治疗,余,4577,例接受血运重建,(PCI,和,/,或,CABG),治疗,.,氯吡格雷,300mgLD/75mgMD+ASA,组相比安慰剂,+ASA,组相对缺血风险显著降低,.,12,个月心血管死亡,/,非致死性心梗,/,卒中,非血运重建,UA/NSTEMI,患者,RRR=,20%,(,P,0.05),血运重建,UA/NSTEMI,患者,RRR=,18%,(,P,0.05),安全性,:,氯吡格雷组与安慰剂组相比危及生命出血发生率无显著差异,(2.2% vs. 1.8%, p=0.13).,权威指南一致推荐,:,所有,ACS,患者均应接受,全程、规范化,的双联抗血小板治疗,1-6,1. ESC STEMI,指南,. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012; 33(20): 2569-2619.,2. ACCF/AHA UA/NSTEMI,指南,. Jneid H, et al. J Am Coll Cardiol. 2012; 60(7): 645-681.,3.,中国,UA/NSTEMI,指南,.,中华医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,. 2012; 40(5): 353-367.,4.,中国,PCI,指南,.,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,.,中华心血管病杂志,. 2012; 40(40): 271-277.,5. ACCF/AHA STEMI,指南,. OGara PT, et al.,J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 140.,6. 2009,年,急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,一旦确证,ACS,应立即在,ASA,基础上加用氯吡格雷负荷量,300mg,ACS,患者应给予,ASA+,氯吡格雷,75mg/d,维持治疗,1,年,总结,非血运重建治疗的,ACS,患者临床风险更高,更应接受全程、规范化的双联抗血小板治疗,阿司匹林基础上联合氯吡格雷,(,负荷剂量,300mg/,维持剂量,75mg),双联抗血小板治疗是非血运重建,ACS,患者治疗的基石,阿司匹林基础上联合氯吡格雷双联抗血小板维持治疗,1,年,显著降低非血运重建患者缺血事件发生率,谢 谢,