胸部损伤及其护理

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述,肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可为单根或多根肋骨骨折。,同一肋骨又可在一处或多处折断。,6,肋骨解剖基础,共,12,对：,17,真肋,812,假肋,1112,浮肋,胸部损伤中肋骨骨折最为常见。,第,1,3,肋骨,较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉保护，较少发生骨折；,第,4,7,肋骨,较长且固定，最易折断；,第,8,10,肋骨,虽然较长，但前端与胸骨连成肋弓，弹性较大，不易折断；,第,11,、,12,肋骨,前端游离不固定，因此也不易折断。,7,浮肋,真肋,假肋,肋骨解剖基础,前,后,8,胸部解剖,胸膜腔,密闭而且负压,(1),呼气,时,3,5cmH,2,O,(2),吸气,时,8,10cmH,2,O,(3),之间差,约为,5cm,9,好发部位,第,1,3,肋骨较短，受锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，很少骨折。,第,4,7,肋骨,较长且固定，最易骨折。,第,8,10,肋骨虽较长，但其前端不直接连接胸骨，弹性较大，不易骨折。,第,11,12,肋骨前端游离不固定，故也不易骨折。,10,1,病 因,肋骨骨折可分为,闭合性,和,开放性,两种。,平时,多为闭合性肋骨骨折，因暴力或钝器撞击胸部，使肋骨,直接,在受伤部位向内弯曲而折断；或因胸部前后受挤压，使肋骨向外过度弯曲处折断。,战时,多为开放性肋骨骨折，多由火器伤引起。,11,根据损伤因素分,直接暴力,常使着力处的肋,骨,向内弯曲,，断端可刺破肋间血管、胸膜及肺，产生血胸、气胸或血气胸。常见。,断端向,内,移位,12,间断暴力,当前后挤压胸部,时，造成肋骨,向外过度弯曲,致,肋骨中段折断,，断端若刺破皮肤，则形成开放性骨折。少见。,断端向,外,移位,13,2,、,病理生理,肋骨骨折时，,骨折断端,可刺破胸膜,或肺组织产生气胸、血胸、皮下气肿或,引起咯血等。,同时，病人因,疼痛,不敢作深呼吸和,有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引,起肺炎或肺不张。,14,多根多处肋骨骨折后，因失去,完整肋骨的支撑,，而出现相应部位,胸壁软化,：,在,吸气,时，胸膜腔内负压增高，软化胸壁,向内凹陷,；,呼气,时，负压减低，软化胸壁,向外凸出,；这和其他部位的胸壁活动正相反，称为,反常呼吸运动,。,15,吸气时,-,胸腔压力变,小,废气,胸壁,内陷,纵膈,、,心脏移位,膈肌下降,吸气,16,呼气时,-,胸腔压力变,大,纵,膈,、,心,脏,移,位,废气,胸壁外突,膈肌上升,呼气,17,如果软化区范围较广泛，由于两侧,胸膜腔内压力不均衡,，使纵隔随呼吸左右摆动，引起体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重的可发生,呼吸,和,循环衰竭,。,18,单处,多处,单处,多处,单根,多根,根据骨折类型分,19,3,、,临床表现,(1),症 状,局部疼痛，尤其,在,深呼吸、咳嗽或,变动体位时疼痛加剧。,如合并气胸、血胸则出现相应症状。,20,（,2,）,体检,局部压痛明显，有时可看到畸形和触到或听到摩擦音。,如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁出现反常呼吸运动。,可确定骨折的部位、移位、范围及有无气胸、血胸等并发症。,（,3,）,X,线检查,21,4,、,治疗原则,（,1,）,闭合性肋骨骨折,1),单根或多根单处骨折,治疗重点是解除,疼痛,及预防,并发症,。,疼痛轻者，一般不需特殊治疗。疼痛重者，可用,2,利多卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处。,疼痛剧烈影响呼吸者，同时用多头,胸带固定,两周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免发生肺不张、肺炎等并发症。,22,叠瓦式胶布固定,23,胸带加压包扎,24,2),多根多处肋骨骨折,治疗重点是,保持呼吸道通畅，防治休克；,尽早用厚敷料和胸带在软化胸壁上加压包扎，以控制,反常呼吸,运动，避免对心肺的干扰。,不同的肾虚病人身体状况也不一样，中医讲究辨证施治，根据不同人的体质运用不同的药量，药量多一钱刚猛少一钱滋养，个中进退都有医理，千万不要擅自服用。如果有需要的话可以加马老中医徒弟的威信，可以免费问诊的哦！他的威信是,msdf003,，还有机会获得马老中医的亲自问诊哦！,25,软化胸壁牵引,26,软化胸壁牵引,27,多根多处肋骨骨折,(,概括,),概 念,上下相连的多根肋骨同时有两处以上的骨折；,局部胸壁,特别是位于前壁者,，因,失去肋骨的支撑,而,软化,；于吸气时伤处,下陷,，呼气时,膨出,；,严重者可影响患者呼吸功能，称,连枷胸,（,Flail Chest,），也称,浮动胸壁,或,反常呼吸,。,附,28,多根多处肋骨骨折,29,30,连枷胸的病理生理改变,(,概括,),反常呼吸运动,纵膈摆动,肺挫伤,残气对流,附,31,吸气时,呼气时,附,32,连枷胸的处理原则,(,概括,),除了一般肋骨骨折的处理外、尤其注意尽快：,消除反常呼吸运动,保持呼吸道通畅和充分供氧,纠正呼吸与循环功能紊乱,防治休克,附,33,附,连枷胸的处理原则,(,概括,),包扎固定法,牵引固定法,手术内固定法,34,(2),开放性肋骨骨折,争取伤后,6,8,小时，至少不超过,12,小时内彻底清创，修齐骨折端，用不锈钢丝或钢板作内固定，然后分层缝合、包扎。,术后应用抗生素和破伤风抗毒素预防感染。,合并血气胸者，需作,闭式胸膜腔引流,。,35,(,二,),损伤性气胸,概 述,创伤后，空气经伤口进入胸膜腔，称为,损伤性气胸,。,有血液并存者称,血气胸,。,闭合性,开放性,张力性,类 型,36,1,、,闭合性气胸,空气经胸部伤口或肺、支气管破裂口一次进入胸膜腔后，伤口闭合，称为,闭合性气胸。,37,临床表现,闭合性气胸对胸膜腔内负压影响不大，仅使伤侧肺部分萎陷。,肺萎陷,30,以下,者，多无明显症状，不需特殊治疗，可于伤后,l2,周内自行吸收。,超过,30,者可出现胸闷、胸痛和气促症状，气管移向健侧，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。,X,线检查显示伤侧胸膜腔积气和不同程度的肺萎陷。,38,闭合性气胸,1.,患肺萎缩,2.,纵膈向健侧移位,39,40,治 疗,是经锁骨中线第,2,肋间行胸膜腔穿刺抽尽积气；,或行闭式胸膜腔引流术，促使肺尽早膨胀；,应用抗生素预防感染。,41,胸腔穿刺,42,胸膜腔引流术,43,胸膜腔引流术,44,闭式引流瓶,45,2,、,开放性气胸,概 述,胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由出入胸膜腔，称为,开放性气胸,。,多见于战时火器伤或平时刀刃锐器刺伤。,46,(1),病理生理,1),肺萎陷,伤侧胸膜腔,负压消失,，使肺受压完全萎陷；,两侧胸膜腔压力不等而使,纵隔移位,，健侧肺也部分萎陷，结果引起气体交换量减少。,47,2),纵隔摆动,吸气时，,健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔移向健侧；,呼气时，,两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，接近中线位；,如此纵隔随呼吸来回移动的现象称为,纵隔摆动,。其结果影响静脉血液流回心脏，引起循环功能严重紊乱。,48,49,50,51,3),吸人的气体含氧量不足,部分残存的二氧化碳于呼吸时往返于两肺之间，造成重复交换，加重组织缺氧。,我还是比较佩服中医，以前前列腺炎用西医治疗反反复复，最后还是用中药治好了，我觉得那位中医治疗男性病方面真的还可以，大家可以找他聊聊，他的,V,是,msdf003,52,53,54,正中线,伤口空气进入,肺萎缩,吸气,55,正中线,每个呼吸周期,纵膈位置不一,纵膈摆动,56,(2),临床表现,病人有显著的呼吸困难、紫绀甚至休克。,胸壁有伤口，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声。,伤侧胸部饱满，气管移向健侧，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。,X,线显示伤侧胸膜腔积气、肺明显萎陷和纵隔向健侧移位等现象。,57,(3),治疗原则,1),急 救,2),早期治疗,立即,封闭伤口,，使其变为闭合性气胸。,纠正休克，防治感染，彻底清创，作肋间闭式胸膜腔引流等。,58,3,、张力性气胸,胸部损伤后，胸壁伤口或肺、支气管裂口呈,单向活瓣,，气体只能进入胸膜腔而不能排出体外，使胸膜腔内压力不断升高，形成张力性气胸。如不及时诊治可很快死亡。,59,(1),病理生理,由于伤侧胸膜腔内进行性压力增高，,肺完全萎陷,，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺；,又因,纵隔移位,和胸膜腔,负压消失,，使,静脉血液回流受阻,，于是造成呼吸和循环功能的严重障碍。,有时胸膜腔内的高压空气挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处,皮下气肿,。,60,病理生理改变,(,概括,),伤侧肺受压萎陷,纵隔移位，健肺受压,腔静脉回流受阻，循环衰竭,可引起皮下气肿,附,61,(2),临床表现,病人,极度,呼吸困难、紫绀和休克。,伤侧有肋间隙增宽，呼吸音消失等明显气胸体征和皮下气肿,;,X,线显示肺完全萎陷，胸膜腔内大量积气，纵隔明显移向健侧。,胸膜腔穿刺有,高压,空气向外冲出。,62,特 点,(,概括,),肺或胸壁损口,单向活瓣,空气,可进入,不能排出,患侧胸腔压力为正压,对呼吸、循环影响大,附,63,皮下气肿,纵膈移位,患肺萎缩,健肺受压,正中线,64,3),治疗原则,1),急 救,2),早期治疗,立即排气减压,。,纠正休克；,行肋间闭式胸膜腔引流术。,如不见好转，常提示肺及支气管有严,重损伤，应剖胸探查，施行修补术。,65,粗针排气法,66,（三） 损伤性血胸,胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为,损伤性血胸,，与气胸并存，称,损伤性血气胸,。,是胸部损伤早期死亡的主要原因之一。,67,1,、病 因,常为刀刃锐器、火器伤或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。,血胸来源：,肺组织,裂伤，由于肺循环压力较低，出血常,可自行停止,；,胸壁肋间,动,、,静脉,或胸廓内动、静脉破裂出血，不易停止，,多需开胸止血,；,心脏,或胸内,大血管,损伤，出血量多而急，往往于,短期内,导致失血性休克而,死亡,。,68,出 血 来 源,69,2,、病理生理,大量失血，病人可因休克而死亡。,胸膜腔积血，使肺受压萎陷，纵隔向健侧移位，严重影响呼吸和循环功能。,因心、肺和膈肌运动起着,去纤维蛋白作用,，使血液失去凝固性（不凝血）。,70,如出血快而量多，去纤维蛋白作用不,完全，则,血液凝固,。,血块机化后，形成纤维组织限制肺和,胸廓的扩张，可影响呼吸运动，损害呼吸功能。,如胸内积血受到细菌,感染,，形成,脓胸,。,71,3,、临床表现,小量,血胸（成人,以下）可,无明显症状,，,X,线仅显示肋膈角消失。,中量,血胸（,）和,大量,血胸（,1L,以上），尤其是急性失血，可出现脉搏快弱、血压下降、呼吸短促等低血容量休克症状，以及胸膜腔积液的表现，如肋间隙增宽、气管移向健侧、呼吸音减弱或消失等。,72,X,线显示胸膜腔内有大量积液阴影，纵隔向健侧移位；如合并气胸则显示液平面。,化验检查血红蛋白、红细胞计数及红细胞比积均降低。,胸膜腔穿刺抽出血液，则能明确诊断,。,73,出血量与,X,光,(,概括,),少量,中量,大量,血量,1500ml,X,线片,肋膈角消失,液面不高过膈顶,上界达肺门平面,附,74,膈肌,肺门,75,4,、治疗原则,小量血胸,，不需特殊治疗，可自行吸收。,中、大量血胸,，以施行,闭式胸膜腔引流术,为宜，这不仅较穿刺抽血更为有效，而且可,动态观察,是否为进行性血胸及单位时间出血量。,76,如开始引流出,1000,1500ml,，或随后每小时引流量达,200,300m1,，均应认为是,进行性血胸,，需开胸探查；,凝固性血胸,，应作开胸手术，取出血块；,机化性血胸,，应作纤维板剥脱术；,血胸感染,，则按脓胸处理。,77,三种气胸的鉴别比较,.,闭合性气胸,.,开放性气胸 ,.,张力性气胸,特点,空气 “不进不出 “进进出出”“只进不出”,病理,胸膜腔内压,大气压,肺 部分萎缩,纵隔 移位轻,呼吸循环 影响小,萎缩,摆动,影响大,萎缩,移位,影响严重,表现,肺萎缩,30%,可出现胸闷、呼吸急促甚至呼吸困难,体征：患侧胸廓饱满，叩鼓音，听呼吸音减弱或消失,呼吸症状严重,可引起休克,体征：,同,胸壁可见伤口,呼吸症状极重,有休克,体征：,同,有皮下气肿,急救,胸腔穿刺排气 迅速封闭伤口尽快排气减压,78,第二节、胸腔闭式引流的护理,胸腔闭式引流术,是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。它以重力引流为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。,目的：,排除胸膜腔内积气积液，恢复和保持胸膜腔负压。,79,适应证：,急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔大手术后、张力性气胸。,禁忌证：,结核性脓胸。,胸导管安放位置：,排气：,患,侧第,2,肋间隙锁骨中线；,排液：,第,68,肋间隙腋中线或腋后线处；,脓胸：,放置在脓腔最低位,。,80,4,、胸管的种类,用于排气,：软管，管径,1cm,的塑胶管,用于排液：,硬管，管径,2cm,5,、,装置：,单瓶、双瓶、三瓶,通外界,插入,34cm,500ml,生理盐水,接通胸膜腔后水柱升高出液面,810cm ,随呼吸上下运动，若不动则不通,81,护理及其注意事项：,1,、管道密闭,随时检查密封情况及是否脱落，防滑脱,水封瓶长玻璃管插入水中,34cm,，保持直立,引流管周围用油纱布包盖严密,搬动患者或换引流瓶时，双重夹闭引流管,引流管连接脱落或瓶损坏，立即夹闭引流管，并更换装置,引流管从胸腔脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭，协助医生进一步处理,82,2,、严格无菌操作,保持装置无菌,引流口敷料清洁干燥，浸湿时及时更换,引流瓶低于引流口,60100cm,按常规定时（,24h),更换引流瓶内液体，严格无菌操作,83,3,、保持引流通畅,取半卧位，以利引流和呼吸；,鼓励病人咳嗽和深呼吸运动，促使胸膜腔内液体和气体排出；,防止引流管折叠、扭曲和受压；,定时挤压引流管，以免被凝血块或脓块堵塞。,84,4,、妥善固定,5,、观察记录,注意长管中水柱波动：一般上下波动,46cm,水柱过高,肺不张,水柱无波动,引流不畅或肺完全扩张,病人胸闷、气促、气管健侧移位，说明管腔堵塞（捏挤，负压抽吸）,观察引流量、色、记录,85,6,、拔管：,指征：,置管,4872h,后，引流无气体溢出且量少色浅、,24h,引流液, 50ml,、脓液,10ml,、无呼吸困难，,X,线显示肺膨胀良好无漏气，可拔管,协助医生拔管：,病人深吸一口气，吸气末拔管，迅速用凡士林纱布、厚敷料封闭，包扎固定,拔管后观察,：,24h,内注意胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等。,86,第三节、胸部损伤病人的护理,【,护理评估,】,1,、,健康史,有胸部损伤史，如平时由暴力挤压或钝器打击胸部，战时由火器弹片等穿透胸壁；,或有气管外科或肺切除等手术史。,87,2,、身体状况,有气急、呼吸困难、缺氧感觉、皮下气肿等症状。,检查包括皮肤及口唇有无紫绀、皮下气肿的捻发感、肋骨骨折压痛点、胸部挤压痛、反常呼吸运动、气管移位情况、呼吸音减弱或消失等。,88,3,、辅助检查,X,线片示肺压缩、纵隔移位、胸膜腔积气、胸膜腔积液等；,必要时配合医师进行胸膜腔穿刺,。,89,【,护理诊断问题,】,1,、气体交换受损,与损伤性气胸、血胸使肺组织萎陷，或多根多处肋骨骨折引起反常呼吸运动等因素有关。,依据：,口唇紫绀；,呼吸困难。,90,2,、心输出量减少,与损伤性气胸,(,开放性或张力性气胸,),、血胸等有关，因纵隔移位、大血管扭曲、静脉血液回流障碍所致。,依据：,呼吸困难；,血压降低。,91,3,、体液不足,与损伤性血胸有关。,依 据：,口渴、尿少；,血压降低。,咳嗽无力；,胸部干、湿哕音。,与局部疼痛不敢咳嗽等因素有关。,依 据：,4,、清理呼吸道无效,92,5,、潜在并发症,肺炎、脓胸，与胸部损伤有关,。,胸部损伤引起气急、大出血；, 惧怕手术。,依 据：,心情紧张、烦躁；,忧虑不安。,与下列因素有关：,6,、焦虑或恐惧,93,【,预期目标,】,呼吸道保持通畅；, 得到氧气充分供给；, 呼吸及循环功能维持正常；, 并发症得到及时发现和治疗；, 情绪保持安定，焦虑减轻。,94,【,护理措施,】,1,、急救处理,(1),多根多处肋骨骨折,现场急救先用厚敷料垫覆盖胸壁软化区，然后用绷带加压包扎固定，以减轻局部的反常呼吸运动。,95,(2),开放性气胸,立即用凡士林纱布加厚敷料,(,现场可用毛巾、布料等,),于呼气末封闭伤口，牢固包扎，务使不漏气。,然后应用止痛剂预防休克。并尽快送到有条件的医院治疗。,96,(3),张力性气胸,用粗针头经伤侧锁骨中线第,2,肋间刺入胸膜腔，抽气减压。,为保证安全护送可在针尾缚一橡皮指套，末端剪开,1cm,的小口，使气体只能排出，而不能进入胸膜腔，并用血管钳将针头固定于胸壁。,胸壁有活瓣样伤口者，应封闭伤口。,应用止痛剂预防休克。,并尽快送到有条件的医院治疗,。,97,2,、病情观察,严重胸部损伤可引起,呼吸,和,循环功能,的严重紊乱。, 因此，严密观察,生命体征,及病情变化十分重要。, 如病人出现烦躁、口渴、面色苍白、呼吸短促、脉搏快弱、血压下降等，应考虑病人已进入休克状态，应针对导致休克的原因加强护理。,98,如为,出血性休克,，应在中心静脉压,(CVP),及肺动脉楔压,(PAWP),监测下，迅速补充血容量。,如为,开放性或张力性气胸,，经急救处理后作闭式胸膜腔引流术，以解除对呼吸及循环功能的干扰。,如经上述措施处理后，病情仍不见好转，血压持续下降，病人呼吸困难加重，应,考虑胸膜腔内有,进行性出血,，肺、支气管和血管有严重损伤，应迅速做好,剖胸手术,的准备工作。,99,对于胸部损伤，尤其是胸部穿透伤引起血胸的病人，出现寒战、高热、头晕、头痛等全身中毒症状；,化验检查白细胞计数增高；,胸膜腔穿刺抽出血性混浊液体；,提示血胸已继发感染，形成,脓胸,，应按脓胸处理，并作好术前准备。,胸腔感染,100,3,、保持呼吸道通畅,采取以下措施：,吸氧；, 鼓励和协助病人有效的咳嗽和排痰；, 及时清除口腔、上呼吸道异物，吸出支气管内血液及分泌物，以防窒息；,准备物品,，协助医生完成损伤性气胸、血胸的闭式胸膜腔引流术，改善通气和换气功能。,101,4,、心理护理,护理病人应耐心、细致、周到，充分理解病人的焦虑心情，鼓励病人对治疗充满信心，加强医、护、病人之问的合作，使病人乐于接受治疗和手术。,5,、康复指导,指导病人进行有效呼吸和咳痰，使病人了解有痰必须咳出的重要性和有效的咳痰方法。,102,讨论题,闭式胸膜腔引流,期间应注意观察水柱随呼吸波动的幅度。若观察水柱无波动，病人气促胸闷表示什么？应如何处理？若玻璃管水柱无波动，但病人无自觉不适，表示什么？如何处理？,在搬动病人或病人下床活动时，应注意什么？,水封瓶应多少时间更换液体一次，更换时应注意什么？,水封瓶破裂或连接部位脱落怎么办？,若引流管自胸壁伤口脱出怎么办？,103,