银屑病的诊疗进展（ｐｐｔ）

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,银屑病的治疗现状,南昌大学第一附属医院皮肤科 陈丽,发病率,与欧美等国家1%2%的患病率相比,中国银屑病的患病率较低,为0.123%（1982年）。由于中国人口基数较大,故银屑病患者绝对数较多,且正在逐年增加。,银屑病是一种常见的，以表皮增殖和炎症为特征的红斑鳞屑性皮肤病；,我国的人群发病率由1984年的0.12上升至近年的0.72；,特点：男性多于女性、北方多于南方、城市高于农村。,发病机制：涉及遗传、免疫、炎症、神经介质、细胞增殖与凋亡、微循环障碍等多种因素。,银屑病的治疗目前大多只能达到近期效果，具有一定的不良反应。,严重程度的分类,在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。,一个简单定义银屑病严重程度的方法称为十分规则：即体表受累面积 (BSA) 10% (10只手掌的面积) 或银屑病严重程度指数（PASI） 10 或皮肤病生活质量指数（DLQI） 10即为重度银屑病。BSA3%为轻度，310%为中度。还要考虑皮损范围、部位、对生活质量的影响等诸多因素。,BSA,方法简单，好学易用, 受累体表面积易被高估,该方法假定单只手掌面积为体表面积的,1,；,实际上单只手掌面积为体表面积的,male:0.8%,female:0.7%,children:0.94%,Fredriksson T, Pettersson U. Dermatologica 1978;157:238-44,头面,h,躯干,t,上肢,u,下肢,l,4,个部位,5,种程度,3,项症状,红斑,E,浸润,I,鳞屑,D,无症状,0,轻度,1,中度,2,显著,3,非常显著,4,6,类面积,A,（每个部位的受累面积,),10%,1,10-29%,2,30-49%,3,50-69%,4,70-89%,5,90-100%,6,PASI = 0.1(Eh + Ih +Dh)Ah,+ 0.2(Eu + Iu + Du)Au,+ 0.3(Et + It + Dt)At,+ 0.4(El +Il +Dl)Al,PASI,治 疗,治疗原则,银屑病治疗的目的在于控制病情；,延缓向全身发展的进程；,减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状；,稳定病情，避免复发；,尽量避免副作用；,提高患者生活质量。,特别注意：,要完全清除皮损通常是不现实的。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。,正规,：,强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。,安全：,各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为追求近期疗效而导致严重副反应的发生。不应使患者在没有医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。,个体化,：,在选择治疗方案时，要全面考虑到银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的副作用等，综合、合理地选择制定治疗方案,。,外用药物治疗仍然为银屑病治疗的主要方法。但不管选择何种治疗方法，临床医师均应权衡利弊并根据银屑病的类型、表现、严重程度以及患者的选择而确定。,初次治疗即迅速控制症状,减少受累的体表面积,减轻每个皮损的红斑鳞屑及厚度,力求长期缓解避免复发,尽量避免副作用,提高患者的生活质量,银屑病治疗的目标,各型银屑病的治疗方案：,（1）轻度银屑病：外用药治疗为主，可考虑光疗，必要时内用药治疗，但是必须考虑可能的药物不良反应。,（2） 中重度银屑病： 紫外线、光化学疗法、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、生物制剂、联合治疗。,（3） 脓疱型银屑病：维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法/光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法。,（4）红皮病型银屑病：维A酸类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、联合疗法。,（5）关节病型银屑病：非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤 、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、联合治疗。,银屑病的外用药治疗,银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂；稳定期和消退期可用作用较强的药物，但应从低浓度开始。一般每天2次。,银屑病的外用药治疗,无药物成分的保湿剂：包括封闭性保湿剂、润肤剂和润滑剂，目的是为角质层提供足够的水分及保持一定的湿度，可广泛用于银屑病的治疗。治疗有效率为15%-47%。,（1）润肤剂,：凡士林、甘油、矿物油、尿素等。,（2）角质促成剂,：25煤焦油或糠馏油、510黑豆馏油、3水杨酸、35硫磺、05蒽林、0.001%钙泊三醇软膏、5%鱼石脂。,（3）角质松解剂,： 510水杨酸、10雷锁辛、10硫磺、2040尿素、510乳酸、维A酸、10%30%鱼石脂。,（4）地蒽酚,：蒽林软膏、乳膏、糊剂及复方制剂。,临床应用：,润肤剂：轻度，急性期、进行期及红皮病型。,角质促成剂：急性期、炎症显著的银屑病。,角质松懈剂：寻常及红皮病型,（5）糖皮质激素,（甾体抗炎剂）：,低效:：醋酸氢化可的松、1甲基泼尼松龙；,中效：丁酸氢化可的松、地塞米松、01曲安西龙、003特戊酸氟美松、糠酸莫米松；,强效：肤氢松、戊酸倍他米松、氯氟舒松；,特强效：丙酸氯倍他索、卤美他松、醋酸双氟拉松。,临床应用：,主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制而治疗银屑病。用于治疗抵抗或其它外用药效果差的部位，如面部、头皮和屈侧。,皮质类固醇激素,外用：,(1)治疗本病见效快，但停药易反跳或转变成不稳定性或脓疱型银屑病；,(2)强效激素（澳能）最好仅用于发生于手、足和头皮等部位且局限、顽固者，一般不宜超过3个月；,(3)采用冲击量的局部治疗可减少长期使用引起的局部皮肤萎缩、毛细血管扩张及萎缩纹，对HPA轴的抑制等副作用；,(4)其疗效不仅与药物浓度及激素本身固有活性有关，也取决于赋形剂，如赋形剂聚乙二醇能增强对皮肤的穿透性。软性外用皮质类固醇激素保留了局部疗效，同时更少的全身副作用；,（5）,所有外用激素均属于C类孕妇用药。,焦油类,：,种类：,5%煤焦油、1%5%煤焦油、5%10%黑豆馏油、5%糠馏油。,作用：止痒、抗表皮增殖、免疫抑制、抗炎、角质促成及角质溶解，及吸收光谱为330nm550nm的光毒性作用等。,临床应用：斑块状银屑病、掌跖、头皮银屑病，忌用于红皮病型和脓疱型。,副作用：光敏感、引起毛囊炎及痤疮样疹、黑子样斑、原发刺激和急性接触性皮炎、致癌致畸。有臭味、污染衣物。,焦油类,研究认为1%-5%煤焦油与较高浓度(最高达25%)疗效一致。,外用煤焦油加UVB照射对轻型寻常型银屑病非常有效；而煤焦油和皮质类固醇激素外用有协同作用(昼用中效皮质类固醇激素，夜用煤焦油)。,在孕期短期使用风险很小，但儿童禁用。,地 蒽 芬,别名：蒽林 对慢性斑块状银屑病治疗已超过 80年；,近10年来的进展情况:,(1)短暂涂药法 涂药时间缩短，仅对皮损或对全 身皮肤表面用药10-30min，每日1次；,药物浓度由1%逐渐递增。此法收到满意的疗效；,地 蒽 芬,制成可洗去(wash-Off)的配方，洗去后仍有足够的蒽林存在皮损中，即无需封包而能获得临床效果。,C类孕妇用药，儿童禁用。,蒽林能吸收紫外线光谱，故可以与UVA或UVB联合应用；,维A酸类,：,种类：0.025%0.1% 全反式维A酸、0.05% 异维A酸 、0.1%阿达帕林凝胶 、0.01%、0.05%及0.1%他扎罗汀(x类孕妇用药)等 。,作用：受体选择性，调节角质形成细胞的异常分化，抑制过度增殖，影响免疫系统及炎症过程等。,临床应用：寻常型轻、中度斑块状。与糖皮质激素联合。,副作用：局部刺激性。,维生素D3衍生物：,代表药物：,卡泊三醇（澳夫清、达力士）,他卡西醇（萌尔夫）,骨化三醇,机制：抑制KC增生，促进分化，并有免疫调节作用等。,临床应用：,卡泊三醇是目前轻到中度银屑病的第一线外用药。,可与UVB、糖皮质激素联合使用。,维生素D3衍生物：,最常用的为卡泊三醇(calcipotriol，CPT)，已成为本病的一线外用药物，通过与维生素D受体结合抑制表皮细胞增殖，促进正常分化，抑制中性粒细胞积聚和调节皮肤炎症，常用量不影响血钙。CPT8-12周疗程，80%以上的病人可取得满意效果，对多数银屑病病人，CPT见效后仍需间歇性维持治疗，以防逐渐复发。,维生素D3衍生物：,卡泊三醇局部主要副作用为皮肤刺激症状，35%的患者出现烧灼感、瘙痒、水肿、表皮剥脱、干燥、红斑，约5%病人可因此停药。,推荐剂量100g/w。,卡泊三醇不能与可改变基础pH值的乳酸合用,所有卡泊三醇制剂均属于C类妊娠用药。,他克莫司和吡美莫司,抑制多种炎症细胞因子的合成。,用于面部和间擦部位。,常见副作用为烧灼感和瘙痒。,C类孕妇用药，未发现增加皮肤肿瘤的发生率,细胞毒性药物,：,种类：芥子气软膏、喜树碱二甲基亚砜溶液、,0.05%盐酸氮芥水溶液或酒精溶液,等,临床应用：寻常型银屑病稳定期及顽固者，急性进行期禁用，头、面部以不用为宜，有肝肾功能不全者禁用。,副作用：色素沉着，致突变、致畸等。,其他,：,0.01% 0.025%辣素软膏,10%15%喜树碱等。,封包疗法,塑料封包可增强疗效，但长期应用可有皮肤刺激等副反应，现已有可安全封包长达1周的亲水性胶质敷料，对慢性斑块状银屑病高度有效。,联合外用药疗法,水杨酸通过增加激素的渗透性提高疗效。,激素和维生素D衍生物的联合治疗明显优于,任何一种药物单独使用，多数无明显副作用,0.1%他克莫司软膏和6%水杨酸联合应用的效果比单独使用他克莫司更好。,卡泊三醇、他扎罗汀、中效与强效的糖皮质激素,可作为局部治疗的一线药物。,中国银屑病治疗指南（2008版）,物理疗法,1）长波紫外线（UVA）,：,波长为320400nm，单独应用UVA照射治疗会产生轻至中度的改善，不推荐同时进行其他形式的光疗，UVA治疗最常用作PUVA治疗的组成部分。,2）. 光化学疗法 (PUVA)：,光化学疗法是结合口服或外用补骨脂素(8-MOP、5-MOP或TMP)与UVA,少数亦可应用UVB(290320nm)的方法。,主要用于治疗中、重度银屑病。包括泛发性寻常型银屑病、局限性斑块型银屑病(可外用补骨脂+UVA)、红皮病型银屑病和脓疱型银屑病。,口服补骨脂可引起胃肠道症状，如恶心等；UVA照射量大可致皮肤红斑、灼热、水疱等。,长期应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌；有增加白内障的危险性。,3）.宽谱UVB：,为波长290320nm的中波紫外线，常用于治疗中、重度银屑病，或局部顽固性斑块。,但可致红斑、晒伤、色素沉着。长期照射有致癌的可能性。,宽谱UVB可以和内用药和（或）外用药联合应用以增加疗效。,4）.窄谱UVB：,为波长311nm (308,310,311,312)的中波紫外线，治疗银屑病的疗效佳, 而红斑、色素沉着,DNA损伤及致癌等副作用小。,窄谱UVB治疗优于宽谱UVB，比PUVA治疗安全。窄谱UVB的有效性与PUVA的早期阶段相同，但缓解期不持久。,窄谱UVB可单独使用, 亦可与一些外用制剂和内用药联合应用。是目前应用较多的一种光疗，可用于各种类型的寻常型银屑病。,红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。,5）. 308准分子激光：,波长308nm ，属脉冲气体激光，穿透力极强，对皮损处浸润的T细胞有直接细胞毒作用，诱导T细胞的凋亡和抑制细胞因子的产生。,可用于局限性慢性斑块状银屑病、头皮部位银屑病。,内用药治疗,1.抗生素,：,细菌、病毒或真菌感染是银屑病发病的重要诱因,通过应用药物控制感染,可以达到治疗银屑病的目的。,主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常型银屑病和一些红皮病型、脓疱型银屑病,可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物,如青霉素、红霉素、头孢菌素等。,2.甲氨蝶呤：,是有效的银屑病治疗药物,根据疾病的严重性、耐受性、治疗的迫切性和患者对医嘱的依从性应用甲氨蝶呤。,主要用于红皮病型银屑病、关节病型银屑病、急性泛发性脓疱型银屑病 、严重影响功能的银屑病,如手掌和足跖、广泛性斑块型银屑病。,2甲氨喋呤(MTX),MTX治疗银屑病因其可靠疗效已应用已超过20年，可抑制T细胞介导的免疫反应，并作用于体内增殖的被激活的淋巴细胞，抑制角质形成细胞增殖。现应用周间歇治疗(每12h1次，在36h内共服3次)，总量不超过15mg/周。另一种口服脂溶性叶酸拮抗剂匹立曲新(Pirtrexim)，对肝脏的损伤较轻，但疗效不如MTX。,2甲氨喋呤(MTX),主要副作用有厌食、造血系统及肝功能障碍,禁忌症为肝肾功能不全、造血功能异常、妊娠、活动性溃疡等,服用小剂量叶酸可减少不良反应,2甲氨喋呤(MTX),肝毒性限制了使用人群。,肝硬化扫描（fibroscan）联合纤维化检测（fibrotest）是非常敏感的评估肝硬化的无创技术,Liver Int.2007Jun27;(5):639-45,Berends MA,Snoek,J de jong EM,Van Krieken JH ,de Knegt RJ.,2甲氨喋呤(MTX),在类风湿性关节炎和银屑病性关节炎患者中因心血管意外导致的死亡风险降低70%,2甲氨喋呤(MTX),典型的可用甲氨蝶呤患者：,1、任何健康患者,无 *巨红细胞症 *过度饮酒,有 *有效避孕,2、外周银屑病性关节炎,3.维A酸类：,阿维A治疗斑块型、脓疱型、掌跖型、点滴型、红皮病型银屑病是有效的。12周时观察，银屑病皮疹和严重度下降57。严重的患者中70经过1年的治疗后有明显的改善。,长期使用是安全的，无时间的限制，因此持续治疗是有效的。虽然出现骨质变化的症状很少见，但对于部分出现韧带和腱钙化的患者，应限制其长期使用。,首选治疗:泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病；与其他治疗联合应用:掌跖脓疱病、泛发性斑块型银屑病；单疗法或辅助治疗:关节病型银屑病。,3维,A,酸类,阿维A酯及其碳二甲苯酸代谢物阿维A酸已显示对各型银屑病有效，两者疗效类同；后者口服易吸收，分布广泛，亲脂性比前者小得多，半衰期仅为50h，对泛发性脓疱性银屑病时用量较大(约40mg/d)，对红皮病型银屑病仅需较低量(10）；病情持续6个月，治疗无效，需要系统治疗。,除此之外至少要满足下列一条：,(1) 病情处于高风险的水平，由于药物相关毒性，难以使用标准治疗；,(2）不能耐受标准系统性治疗;,(3）对标准治疗无反应;,(4）必须反复住院才能控制病情;,(5) 因患有合并症而妨碍系统性治疗药物的使用;,(6) 患有严重的红皮病型和脓疱型银屑病;,(7) 患有关节病型银屑病。,推荐用法：50mg皮下注射，2次/周，3个月后1次/周 维持治疗。,本药有助于缓解银屑病患者抑郁情绪、减轻疲劳感。,生物制剂治疗,2、英利昔单抗：,是一种TNF-a单克隆抗体，通过细胞毒作用杀伤膜表面含TNF-a的细胞，还能诱导活化T细胞凋亡。,对不稳定的红皮病型或脓疱型银屑病可迅速控制病情，与甲氨蝶呤相比，没有肾毒性和肝毒性，其缺点是必须缓慢注射。,2、英利昔单抗：,美国FDA在2006年批准该药用于治疗银屑病,推荐用法：5mg/kg,静脉点滴给药时间为第0，2，6周，以后每8周1次。,生物制剂治疗,3、,戈利木单抗,：,是一种全人源化的抗TNF-a的IgG1k单克隆抗体。,加拿大FDA已批准戈利木单抗与甲氨蝶呤联用以缓解中至重度活动性类风湿性关节炎成人患者的症状与体征，单用或与甲氨蝶呤联用以缓解中至重度银屑病关节炎成人患者的症状与体征。,每月1次，皮下或静脉注射可显著改善银屑病患者关节症状、皮损及甲损害。,生物制剂治疗,-未增加疗效,-成本极高,-长期安全性仍有待评价,但通过经典系统治疗难控制病情的患者，生物制品治疗是不可替代的,银屑病的免疫治疗,灭活分支杆菌疫苗也可诱导Th2细胞因子释放，皮内注射可显著改善银屑病症状。,研究还发现，皮内注射有免疫调节作用的T细胞肽，通过增加IL-10含量，降低TFN-的产生等,使得Thl型向Th2型转换，对银屑病有治疗效果。,新型免疫抑制剂,他克莫司是一种结构不同但作用机理类似于环抱素的外用大环内酯类抗生素药物，在封包下可消除银屑病皮损。,子囊霉素也属于一种大环内酯类抗生素用于治疗特应性皮炎已取得显著疗效，在封包下治疗银屑病亦有效，同他克莫司一样，非封包的情况下则治疗无效。 目前正在对系统应用子囊霉素的安全性和有效性进行研究观察。,雷帕霉素是一种主要用于预防移植排斥反应的第三代大环内酯类药物，其作用机理是抑制T细胞增殖和S6激酶活性，但副作用较少，不引起肾毒性和高血压。,研究发现，低剂量雷帕霉素( 3mg/m2.d)和低剂量环孢素(1.5mg/kg.d)联合应用与单独大剂量环孢素(5mg/kg.d)治疗慢性斑块状银屑病疗效相同，但副作用明显减轻。雷帕霉素局部外用也有一定疗效。,抗血管生长药物,血管生成是银屑病发病过程中的一个关键部分；,研究显示，血管内皮细胞生长因子(VEGF)在促进斑块型银屑病的血管生成中起关键作用。,最近合成的数种血管生成拮抗药物，包括endostatin和卟啉类似物，在肿瘤动物模型中已显示出较好疗效。,酪氨酸激酶抑制剂SU5416，可显著降低增生性疾病中的血管内皮生长因子的水平。 SU5271为SU5416类似的化合物，可降低表皮生长因子受体的功能并可体外抑制银屑病KC的生长。,上述制剂均可成为银屑病潜在的治疗药物。,针对核受体研制的新型药物,利阿唑(liarozole)是一种维A酸模拟物，为维A酸代谢阻滞剂，现临床已用于慢性斑块型和掌跖脓疱型银屑病的治疗。,利阿唑和阿维A酯最主要差别是其本身并不属于维A酸，它是通过增加组织和血液中内源性维A酸量来发挥疗效，停药1-2d即可恢复正常，使育龄期女性患者更易于接受。从理论上讲，停药后第一个月经周期受孕应当是安全的。,心理学干预,神经心理免疫学领域的诸多新进展，使人们认识到心理压力对机体免疫能力可产生深刻影响。,研究发现超过60%银屑病患者都认为心理压力是其发病的关键因素。事实上，具有高度心理压力的银屑病患者，如病态焦虑等，对传统的PUVA疗法要比那些无心理压力的患者疗效差。,让患者直接倾诉心理上的不适，通过进行认知行为疗法和心理放松技术，作为辅助治疗，可显著改善银屑病病情。,许多学者认为，对银屑病患者进行传统方法治疗时应辅以适当的心理干预治疗。,心理治疗可采用个别治疗、集体治疗、家庭治疗和社会治疗的方式，也可采用生物反馈疗法和腹式呼吸训练，以增强患者内在的免疫调节功能。,中医中药,采用循征医学的方法，将银屑病的临床表现和中医的辩证辨病相结合，归纳主要的几个中医症型、治疗原则和中药。,（1）血热风盛型（寻常型进行期）：治则为清热凉血去风，方用凉血四物汤和消风散加减。,（2）血瘀肌肤型（寻常型静止期）：治则为活血化瘀，方用活血逐瘀汤加减。,（3）血虚风燥型（寻常型消退期）：治则为养血去风 ，方用当归饮子和四物汤加减。,（4） 湿热蕴藉型（局限或掌跖脓疱型）：治则为清热利湿， 方用萆解渗湿汤加减。,中医症型及治疗原则,（5） 火毒炽盛型（泛发脓疱型）：治则为泻火解毒，方用黄连解毒汤合五味消毒饮。,（6）风湿阻络型（关节病型）：治则为去风化湿、活血通络，方用独活寄生汤和三藤加减。,（7）热毒伤阴型（红皮病型银屑病）：治则为清热解毒、养阴凉血 方用清营汤和生脉饮加减。,中医症型及治疗原则,雷公藤、昆明山海棠，对寻常型、掌跖脓疱型和关节型银屑病具有可靠疗效。,复方青黛胶囊（丸）、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂等，主要为清热解毒，适用寻常型银屑病的治疗，及其他类型的辅助治疗。,丹参、蝮蛇抗栓酶注射液主要为活血化瘀中药；,清开灵、甘草甜素、川虎宁注射液主要为清热解毒中药，黄芪注射液主要用于调节免疫。,临床可供选择的几种中药,近10年来一系列研究成果使人们对银屑病的发病机理有了深入地认识。,银屑病患者治疗都应个体化，其中包括整体调节，行为矫正及药物/物理疗法综合应用等。只有这样，银屑病患者才能从现在乃至将来的治疗中获得更大的益处。,愈多的事实表明银屑病是一种基因疾病，其发病受周围环境的影响，并且利用现代分子生物学技术已确认了数个银屑病易感基因位点，随着研究的不断深入，将来有望从基因治疗和药物遗传治疗学方面实现银屑病的根治。,预防,银屑病的预防目前系指避免患者病情的加重和复发，即延长缓解期而言。,保持良好的生活习惯、不嗜烟酒，对银屑病患者尤为重要。,另外，感冒、咽喉发炎会使疾病复发或加重，适当地进行体育锻炼，提高身体素质，保持心身健康是预防银屑病的关键。至于患者饮食的禁忌需因人而异，患者可视自己的皮肤反应而决定取舍。,精神和心理因素在银屑病的发病中占有重要位置，因此放松心情在预防中也很重要。,外用卡泊三醇软膏治疗银屑病,（一）局限性银屑病,（面积小于10%，不含头皮和肛周及生殖器部位）,治疗阶段：,1、外用卡泊三醇软膏， if this fails,move to:,2、卡泊三醇+强效皮质类固醇醇制剂， if this fails,move to:,3、强效皮质类固醇制剂封包。,维持阶段：,卡泊三醇+中效或低效皮质类固醇醇制剂。,（二）头皮银屑病,较度（浅表鳞屑）：,焦油或酮康唑香波+强效皮质类固醇醇制剂如倍他米松或卡泊三醇洗剂。,重度（厚而粘着的鳞屑与斑块）：,1、去除过厚的鳞屑：10%水杨酸矿物油+戴浴帽过夜，次日以焦油香波清洗。,2、清除鳞屑后：外用卡泊三醇洗剂或强效类固醇制剂如氯倍他索或卤米松,（三）皱褶部位和肛周及生殖器部位：,外用卡泊三醇软膏会产生明显的刺激反应，这些部位的使用方法；,白天：润肤剂或焦油洗剂，,晚上：卡泊三醇软膏。这些部位不可以用强效激素而弱效激素往往又效果不佳。,（四）掌跖部位,白天；尿素软膏+强效激素，,晚上：卡泊三醇软膏封包。,（五）指甲,1、卡泊三醇软膏涂于银屑病甲及甲周组织，每日2次，连续3月，能明显减少甲下角化过度和远端甲分离；,2、曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)甲根皱褶处局封+卡泊三醇，效果更好；,3、如果全部指（趾）甲受累，按“泛发性银屑病”处理。,（六）泛发性银屑病,较薄皮损：,311nmUVB+卡泊三醇或311nmUVB+润肤剂；,较厚皮损：,1、311nmUVB+卡泊三醇，if this fails,move to:,2、PUVA+卡泊三醇，if this fails,move to:,3、口服维A酸类药+ PUVA+卡泊三醇， if this fails,move to:,4、口服MTX+卡泊三醇，次，q12h3/周。,(七)感染诱发的急性点滴型银屑病,全身抗生素+卡泊三醇软膏,（八）脓疱型银屑病,不论是局限性还是泛发性，外用卡泊三醇后可在短期内明显改善皮损。,病人最关心的问题：,1、用卡泊三醇后多长时间见效？,经用8一12周治疗后，80%以上的患者可产生满意的疗效。,2、使用的药量有没有限制？,推荐软膏每周使用量不超过100g,用于治疗皮损面积在40体表面积以内。,3、长期应用后会不会像激素那样产生不良反应？,卡泊三醇很少经皮吸收，且在体内快速代谢失活，几乎不影响钙代谢。长期用药未出现皮肤萎缩，停药后也不出现“反跳”现象。具有良好的疗效、安全性、耐受性。长期使用不会成瘾,。,病人最关心的问题：,4、可停药后还会复发怎么办？,由于银屑病是不可根治的疾病，一些患者应用卡泊三醇治愈皮损后停药，皮损可逐渐复发，仍需间歇性的维持治疗，以防止复发。,5、涂药后出现的刺激症状怎么处理？,卡泊三醇的主要副作用为皮肤刺激症状，表现为局部红斑与短暂烧灼刺激感。一般在用1-2周后可逐渐适应，还可加用润肤剂或根椐皮损严重程度联合使用强、中、弱效激素，也可以与激素乳膏1：1调匀后外涂患处，这些方法均能减轻刺激反应。,关于儿童银屑病使用卡泊三醇的疗效与安全性,卡泊三醇软膏已安全有效地用于成人银屑病且每周用量可达100g，但对儿童中的安全研究较少，因为儿童的体表与体重之比大于成人，因此系统副作用的危险性将会增加。,有一项研究治疗58例儿童（年龄13-14岁）银屑病，外用卡泊三醇软膏，每日2次，共8周，7例出现局部刺激，5例出现皮疹，但血钙水平正常。65%的患儿皮损明显进步。,另外有两项研究用卡泊三醇封包疗法，皮损亦有明显进步。甚至当用量大于50g/d，仍未发现高钙血症和高钙尿症。,三个一线外用药利弊权衡,1、疗效：,卡泊三醇、皮质类固醇制剂和他扎罗汀对银屑病都很有效,起效时间：激素1-2W，卡泊三醇2-3W，他扎罗汀，1-2W。,全效时间：激素？ 卡泊三醇2 M，他扎罗汀3M.,停药后疗效:激素:反跳;卡泊三醇:复发,需间断给药;他扎罗汀:能维持一定时间不复发.,三个一线外用药利弊权衡,2、局部刺激性：,激素:无或轻；,卡泊三醇:轻，可忍受；,他扎罗汀:轻-中,有时要保护周围正常皮肤,。,三个一线外用药利弊权衡,3、副作用与风险：,激素：较大，皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛和痤疮，停药反跳，不能长期使用，不能大面积使用（小于20%）。,卡泊三醇：小，可长期使用，使用面积较大（小于40%），虽能引起血钙升高，但按要求用易控制。,他扎罗汀：较大，不能大面积使用（小于20%），不宜日晒，育龄妇女的生育风险以及儿童不宜.,CPT和其他方法的联合治疗是近年来又一新进展。如CPT和内服小剂量环孢素2mg/(kg.d)、CPT 和UVB联合、CPT和MTX、CPT和阿维A酯、CPT和抗生素、CPT和PUVA、CPT加用封包等，均可增强其效果。另一种维生素D3类似物tacilcitol (1.24 -羟基VitD3)在日本已作为本病的一种常规治疗方法。80%的人用过后可获得中度至最好的改善。其效果与倍他米松17戊酸酯相同。,创新疗法-顺序疗法,顺序疗法是一种特别为治疗银屑病这样的慢性疾病设计的，旨在提高银屑病的整体疗效。,应用卡泊三醇（澳夫清）和强效激素（澳能）联合治疗银屑病，减少激素副作用、同时加快卡泊三醇的起效时间,与糖皮质激素合用的顺序疗法,第一阶段,早上 糖皮质激素(如:澳能)1次,第一、二阶段共需维持2-5周,晚上 卡泊三醇(如:澳夫清)1次,第二阶段,周一至周五 卡泊三醇(如:澳夫清)Bid,周六、周日 糖皮质激素(如:澳能)早晚各1次,试验结果显示：,顺序疗法疗效优于单用糖皮质激素或卡泊三醇,并且减少两种药物用量,相应减少了副作用的发生和医疗费用,谢谢！,