水电解质紊乱的处理

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,水电解质紊乱的处理,正常水、钠代谢,体液容量与分布,60%,细胞内液40%,细胞外液20%,血浆5%,组织间液15%,2,体液的电解质成分,Cl,Na,Na,Cl,K,HPO,4,血浆,细胞间液,细胞内液,K,Ca Mg,K,Ca Mg,HCO,3,HPO,4,HCO,3,HPO,4,HCO,3,SO,4,SO,4,SO,4,Pr,Pr,有机酸,有机酸,Na,Ca,Mg,3,体液的电解质成分,电解质在细胞内外分布和含量有明显差异,细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+,阴离子以Cl-最多，HCO3-次之,细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子,4,细胞内外液体的交换调节,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,Na,+,Na,+,Na,+,体内液体交换,5,体内液体交换,血浆与细胞间液的交换调节,6,体液的渗透压,决定水通过生物膜,(,半透膜,-,细胞膜、血管内皮,),扩散,(,渗透,),程度,取决于体液中溶质的分子或离子数目,正常血浆渗透压mOsm/L=2Na+mmol/LK+mmol/LBUNmg/dl/2.8+Glumg/dl/18,7,水的平衡,饮水10001300,食物 700 900,代谢水 300,尿 10001500,肺 350,皮肤 500,肠道 150,2500,2500,8,包含,机体对水、电解质平衡调节,血浆渗透压的调节,血容量的维持调节,水平衡调节方式,下丘脑,-,垂体后叶,抗利尿激素：渗透压,肾脏,血管紧张素,醛固酮： 血容量,9,抗利尿激素的调节与其,作用,示意图,下丘脑,神经垂体,细胞外液渗透压增加,血管紧张素,II,增加,疼痛、情绪紧张,渗透压-,R,容量-,R,细胞外液渗透压降低,血容量增加,动脉血压升高,颈动脉窦压力,-,R,ADH,肾小管,H,2,O,10,醛固酮分泌的调节与其作用示意图,肾脏,近球细胞,循环血量减少,肾动脉压下降,致密班钠负荷减少,交感神经兴奋,肾素,血管紧张素,I,血管紧张素,II,血管收缩,肾上腺,细胞外液中,K,多,Na,少,醛固酮,肾小管,Na H,2,O,重吸收,循环血量增加,11,其他与水钠调节有关的物质,心房肽atriopeptin,心房利钠因子 atrial natriuretic peptide，ANP,减少肾素的分泌,以与醛固酮的分泌,对抗血管紧张素的缩血管效应,拮抗醛固酮 的保钠作用,水通道蛋白aquaporins，AQP,是一组构成水通道与水通透有关的细胞膜转运蛋白。 AQP 0、1、2、3、4、5,12,水钠代谢障碍的分类,低,血钠 正常,多,低,体液 正常,多,低容量性低钠血症低渗性脱水,高容量性低钠血症 水中毒,等容量性低钠血症SIADH,低容量性高钠血症高渗性脱水,高容量性高钠血症盐水中毒,高容量正常钠血水肿,13,口渴强烈,晚,/,重：循环衰竭,细,胞,外,液,血,浆,细,胞,内,液,体液量,渗透压,血,浆,细胞,外液,细 胞 内 液,早,/,轻：,ADH,CNS功能障碍,脑出血,脱水热,晚,/,重：醛固酮,高渗性脱水,临床表现：细胞内脱水,体液量,渗透压,血,浆,细,胞,外,液,细,胞,内,液,血,浆,细胞,外液,细,胞,内,液,脑细胞水肿,循环衰竭,脱水貌,尿 少,尿钠少,低渗性脱水,临床表现：细胞外脱水,不同类型脱水的比较,16,根本知识,17mmol Na,+,=1 g钠盐,日需量：,水量：2000ml,氯化钾量：3,-,6g,尿量40ml/h,高渗盐水滴速100150ml/h,晶胶比：32：1,补液量计算,依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：,丧失1体重，补液400-500ml,依据血钠浓度：,补水量ml血钠测得值mmol/L)-血钠正常值mmol/L)体重kg4,日补液量1/2丧失量日生理需要量,脱,水,时,的,补,液,原,那么,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,单纯失水者：,补水或,5,葡萄糖,失水,失钠者：,补水适当补,NS,慢性高渗性脱水者：,补,5%,葡萄糖,补等渗或高渗液,补偏低渗的盐溶液,患者，男性，40岁，吐、泻伴发热、口渴、尿少4天入院。,体格检查：体温 ，血压 110/80mmHg，汗少，皮肤黏膜枯燥。,实验室检查：血Na+ 155mmol/L，血浆渗透压320mOsm/L，尿比重。,给予 5%葡萄糖溶液 2500ml/d 和抗生素，2天后体温、尿量正常，口不渴。,眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，脉搏 110次/分，血压 72/50mmHg，血Na+ 120mmol/L，血浆渗透压 255mOsm/L，血K+ ，尿比重，尿钠8mmol/L。,20,体内钾,(50mmol/Kg,体重,),细胞外,2%,血清钾,细胞内,98%,(150mmol/L),钾代谢钾的含量与体内分布,21,钾代谢肾脏调节,肾小球：滤过钾,近曲小管和髓袢：几乎全部吸收90%95%,分,泌,钾,主细胞,血,K,+,血,Na,+,Na,+,K,+,K,+,Na,+,Na-K,泵活性,膜对钾的通透性,钾的电化学梯度,闰细胞,K,+,H,+,H,+,K,+,重 吸 收,H,+,K,+,Na,+,K,+,H+,醛固酮 排钾,K,+,增加 排钾,远曲小管尿流速,酸碱平衡 碱 排钾,远曲小管和集合管：,22,低钾血症,低钾血症的主要原因有：,钾摄入缺乏，包括禁食或厌食、偏食,钾排出增多，如消化液丧失呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉、尿液丧失等,钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内,临床上缺镁常伴同缺钾,定义：低钾血症是指血清钾浓度，一般的患者可出现严重临床病症,23,低钾血症,临床表现,低血钾的临床病症不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关,血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常,除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退,严重低钾最大危险是发生心脏性猝死,24,低钾与高钾血症对心肌动作电位影响与心电图对应关系,25,低钾血症治疗,补钾应注意：,见尿补钾,轻度低钾尽量采用口服途径,外周静脉补氯化钾,0.3%,严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾,补钾速度：氯化钾 ,40mmol/h,补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾,血钾每降低,1mmol/L,，体内钾缺失,100,400mmol/L,26,27,28,29,30,患者，女性，22岁，因结核性腹膜炎和肠梗阻进展手术，术后行持续胃肠减压7天，共抽吸液体2200ml。平均每天静脉补液5%葡萄糖液2500ml。尿量2000ml。术后2周，患者精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱反射迟钝。,实验室检查：血K+ 2.4mmol/L,血Na+140mmol/L，血Cl- 103mmol/L。,辅助检查：ECG显示，、aVF、V1、V5导联ST段下降，aVF导联T波双向，V3 有u波。,立即开场每日以KCl参加5%葡萄糖滴注，四天后血K+升至 ，上述表现恢复正常。,31,高钾血症,定义：高钾血症是指血钾浓度，一般高血钾比低血钾更危险,高钾血症的原因,肾脏功能障碍导致排钾过低,代谢性酸中毒,横纹肌溶解,限制肾脏排钾的药物,32,高钾血症,高钾血症临床表现,高钾血症在心脏毒性发生前通常无病症,进展性高钾血症的心电图变化呈动态性,当血钾时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T波峰,血钾时那么可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P波消失,血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤抖或室性停搏,33,高钾血症治疗,轻度高钾血症(血钾6mmol/L),减少钾的摄入,停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药NSAIDs或血管紧张素转化酶抑制剂ACEI,加用袢利尿剂增加钾排泄,严重高钾血症血钾6mmol/L,应考虑采取血液净化治疗,10%葡萄糖酸钙,胰岛素+50%葡萄糖滴注,吸入大剂量2受体冲动剂,碳酸氢钠，30分钟内起效,在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾即应开场排钾治疗,34,35,36,37,38,39,纯水的丧失,例1，一位76岁高龄的男性患者，表现为意识不清，粘膜枯燥，皮肤皱缩，发热，呼吸急促，以与血压142/82mmHg，不伴有直立位血压改变，其血钠浓度为168mmol/L，体重68kg。,其诊断为高钠血症是由于纯水的补充缺乏导致，因而决定给予5%葡萄糖来纠正高钠血症。根据体重估计的体内总水量34升0.5*68。,40,纯水的丧失,根据公式1，增加1升的5%葡萄糖，可以减低血清钠浓度，治疗目标是让血清内浓度24小时内下降大约10mmol/L。因此，24小时该病人就需要补充升，另外平均补充升的24小时内生理需要量，这样总共需要24小时补充升，也就是说补液速度为150ml/小时。,另外需要检测血糖浓度，发现高血糖就要使用胰岛素，高血糖可恶化高钠血症。严密监测病人的临床状态，以与实验室检查指标的改变，开场可以间隔6-小时监测一次，可以指导病人的液体治疗。,41,低张含钠液体的丧失,一位58岁的女性病人，手术后肠梗阻，进展鼻胃管引流，她神志模糊，皮肤皱缩，轻度直立体位性低血压，其血钠浓度158mmol/L，血钾浓度，体重63kg，高钠血症是由于低张液体的丧失导致的。,42,低张含钠液体的丧失,因此决定输入0.45%的盐水，12小时内补液目标降低血钠浓度5mmol/L，病人的血流动力学状态是缺乏的，因此不得不在开场给予0.9%盐水扩大血容量，其总体水分估计为升，0.5*63。,估计的0.45%盐水对血清钠浓度的影响是升，77-15831.5+1，由于治疗目标是在12小时内，把血钠浓度降低5mmol/L，需要补液2升。,另外还需要补充1升的继续丧失量如胃液与其他液体，这样总液体3升将在12小时内补充，也就是补液速度250ml/小时。,43,低张含钠液体的丧失,治疗12小时以后，病人的血清钠浓度降为155mmol/L，病人尽管还有些发热、嗜睡，但是其血流动力学趋于稳定。,她的体重64kg，估计的总体水容量为32L0.5*64，医生对血钠的纠正速度比较满意，于是决定进一步给予0.2%浓度的氯化钠，下一步的治疗目标，为24小时降低血钠浓度10mmol/L。补充1升的这种溶液，估计可以降低血清钠浓度。因此血钠浓度下降10mmol/L，就需要补充这种液体升。另外还需要补充继续丧失的水分与电解质2升，这样总的液体就是升/24小时，那么每小时补液速度200ml。,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,谢 谢,58,谢谢！,59,谢谢！,