胸腔镜三尖瓣置换术后护理查房

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,雷雪娜,胸腔镜三尖瓣置换术后护理查房,主要内容,一、概述,二、三尖瓣关闭不全相关知识,三、术后护理要点,四、病例介绍,五、护理诊断,六、护理措施,概述,三尖瓣如同一个,“单向活门”，保,证血液循环由,右心房,一定向,右心室方向流,动和通过一定,流量,三尖瓣关闭不全,病因、病理和病理生理,较狭窄多见。,功能性三尖瓣关闭不全：常见。,右心室扩大,瓣环扩大,瓣叶不能闭合,见于右心室收缩压,或肺动脉高压的心,脏病的病人。,器质性三尖瓣关闭不全：较少见。,三尖瓣下移畸形（,Ebstein,畸形,),；,风心病三尖瓣脱垂；,感染性心内膜炎,等。,3.,严重三尖瓣关闭不全血流动力学改变：,体循环静脉压升高，右心搏出量运动时受限。,晚期出现右心衰竭。,临床表现,1.,症状：重者疲乏、腹胀等右心衰,竭表现。可并发房颤和肺,栓塞,2.,体征：,1,）血管和心脏：可见,颈静脉 怒张。,重度反流时，胸骨左下缘可听到,S3,及杂音，为高调、吹风样全收缩期,杂音，吸气时增强。,可见,肝脏收缩期博动。,2,）体循环淤血征,见于右心衰。,实验室和其他,1,、,X,线检查：右房、右心室大、上腔静脉、,奇静脉扩张，胸腔积液。,2,、心电图：右房大，,IRBBB , Af,3,、超声心动图：,B,型有助于三尖瓣关闭不全,的病因诊断,4,、放射性核素心室造影：测定左、右心室,心搏量比值，判定反流程度，比值越小，,反流量越大。,5,、右心室造影。,诊断和鉴别诊断,1,、诊断 体征、超声心动图,2,、鉴别诊断 与,MI,鉴别,治 疗,1,、内科治疗：无肺动脉高压者无需治疗。,右心衰竭：限盐、洋地黄、利尿剂、,扩血管对症治疗。,2,、外科治疗,术前准备,改善心功能,采取严格治 疗措施预防上呼吸道及肺部感染,配合医生完成各项化验及检查,应有效的改善营养不良病人的营养状况,心理及指导工作,术后护理要点,1.,循环系统的监护,2.,呼吸系统的监测,3.,管道护理,4.,维持电解质平衡,5.,心率失常的监护,6.,术后并发症的预防,术后护理要点,1.,循环系统的监护,（,1,）维持血压在,120/80mmHg,，持续有创血压监测，观察其波形、数值、脉压差，及时记录血压,过高过低都立即报告医生，并及时处理。心率,80-100,次,/,分，观察心电图的变化情况，心率过快过慢、室性心律等都立即报告医生，并备好除颤器和急救药品，术后,48-72,小时连续监测患者的心率、心律、动脉压。,术后护理要点,1.,循环系统的监护,2,）应用正性肌力药和血管扩张药时，分别使用专一通道，严格控制药液速度，维持血压平稳：药液将尽时应提前配置，如更换药液血压波动大时，则进行双管道更换：严密监测患者血压情况,术后护理要点,1.,循环系统的监护,3,）每小时测中心静脉压一次，过高过低均报告医生，结合血压及时处理；每小时观察一次口唇、甲床、四肢末梢的颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈的变化，评估患者意识,术后护理要点,1.,循环系统的监护,4,）早期限液，注意单位时间的液体输入量，既不能限制入量过严导致有效循环血量不足，也不能过快过多的补液加重或心功能不全。术后,24,小时出入量应基本呈负平衡，当天入量控制在,1500-2000,左右为宜，术后血红蛋白一般维持在,100g/L,术后护理要点,2.,呼吸系统的监测,（,1,）使用呼吸机患者，听诊双肺呼吸音是否对称，观察口唇肢端情况，是否有烦躁，术后胸片确定气管插管的位置。血气分析配合呼吸机参数调节，吸入的气体的温度控制在,32-36,度，相对湿度,70%,，遵医嘱使用抗生素。,术后护理要点,2.,呼吸系统的监测,(2),保持呼吸道的通畅，适时吸痰，注意无菌操作。床头摇高,30,。,(3),拔出气管插管后用鼻导管或文丘里给氧，给氧,3-5L/min,，观察有无缺氧情况，每天更换鼻导管位置,2,次。,术后护理要点,3.,管道护理,胸腔镜三尖 瓣膜置换术后常规放置胸腔引流管及漂浮导管，严密观察每小时引流量。,（,1,）胸腔引流管护理,（,2,）漂浮导管护理,（,1,）胸腔引流管护理,胸腔引流管持续负压吸引，保持管道的密闭性，做好标记，进行双重固定，观察长管的水柱波动，没入水下,3-4cm,波动,4-6cm,，接病人瓶内装入,500ml,灭菌用水，接负压瓶内装入,1400ml,灭菌用水，负压值,最大值不超过,1.5kPa.,引流管低于胸廓平面,60-100cm,（,2,）漂浮导管护理,漂浮导管又称,SWANGANZ,导管，最初的两腔导管只能测压，后来发展到最常用的,4,腔导管可通过热稀释法测定心排血量。目前还有五腔导管，带起搏电极的导管，能连续监测混合静脉血氧饱和度或心排血量的导管。漂浮导管适用于对血流动力学指标、肺脏和机体组织氧合功能的监测。,测量参数,直接指标,:,右心房压力（,RAP,）,肺动脉压力（,PAP,）,肺动脉嵌入压力（,PCWP,）,心输出量（,CO,）,间接指标,肺循环阻力（,PVR,）和体循环阻力（,SVR,）,每搏功（,SW,）,左室每搏功（,LVSW,）和右室每搏功,（,RVSW,）,心脏指数（,CI,）,混合静脉氧饱和度（,SvO,2,）,各监测值的正常值,CO :48L/min,CI:2.54L/min/m2,RAP:08mmHg,RVP:1525/08mmHg,PAP :1525/814mmHg,平均压,1020mmHg,PCWP:612mmHg,肺动脉导管波形的变化,漂浮导管的穿刺部位,右侧颈内静脉,40,45cm,左侧锁骨下静脉,4050cm,右侧股静脉,6065cm,左侧股静脉,6065cm,从穿刺点至不同部位的距离,右房,20,30cm,右室,30,40cm,肺动脉,40,50cm,肺动脉嵌入部位,45,55cm,护理要点,保持管道在位通畅,保证各监测值准确,测,PCWP,时气囊充气应缓慢，待出现楔形图形后记录数字并放气。如充气后不出现楔形图形，多因导管退出肺动脉或气囊充气后放松注射器。如无回弹说明气囊已破裂，不可将气囊再充气。,预防感染，保持无菌，及时换药,拔除导管是应在监测心率，心律的条件下进行，拔管后局部压迫止血。留置时间一般不超过,72,小时,。,术后护理要点,4.,维持电解质的平衡,瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一般血清钾在,45mmol/L,。如输入高浓度含钾液体时要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的治疗。补钾同时注意适当补镁。,术后护理要点,5.,心率失常的监护,换瓣病人术前心功能多较差，术后常发生心功能不全或低心排。常见的心律失常有：室性早搏、室性心动过速、心房纤颤、室上性心动过速及心动过缓。发现异常及时报告医生,术后护理要点,6.,术后并发症的预防,1.,术后出血,2.,血栓形成与栓塞,3.,瓣周漏,4.,溶血,5.,瓣膜失灵,6.,压疮,病例介绍,姓名：韦,xx,性别：女 年龄：63岁,入院日期：2017年03月13日 转入时间：2017年04月14日23时10分,主诉：二尖瓣置换术后27年，乏力、气促1月余。,入院时情况：患者自诉1990年因“风湿性心脏病”于广西医科大学第一附院行“二尖瓣置换术”，术后恢复可，术后定期复查心脏彩超未见明显异常。2016年12月08日至广西医科大学第一附院查心脏彩超：二尖瓣位为机械瓣膜，位置固定；三尖瓣关闭不全，瓣口收缩期可见轻度返流，瞬时反流量16ml。肺动脉瓣关闭不全，瓣口舒张期可见轻度返流，瞬时返流量8ml。主动脉瓣未见异常血流。提示：1.二尖瓣置换术后26年复查，机械瓣功能正常 2.三尖瓣、肺动脉瓣轻度关闭不全呈重度肺动脉高压表现 3.左室收缩功能在正常范围内。未予特殊处理。1月余前患者活动后出现乏力、气促，最多可上1层楼，休息后可稍缓解，偶有头晕，无头痛，无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥等，以为“低钾”，自行口服氯化钾缓释片未见缓解，后又以为“肠胃炎”，自服奥美拉唑+阿莫西林，症状仍未见改善。1月来上症反复出现，4天前左侧上臂内侧见一3*4cm皮下瘀斑，伴腹胀，遂至我院门诊就诊入院后完善相关检查，明确诊断，经术前调整治疗后病情稳定,.,于2017-04-14体外循环下行微创全腔镜下三尖瓣成型术术程顺利，于留置右心漂浮导管，胸腔引流管。术后转重症监护室监护治疗。 转入时情况：患者全麻未醒，呼吸气囊辅助呼吸，带入硝酸甘油、多巴胺微泵，留置漂浮导管，查体：T35.8，P112次/分，R12次/分，BP115/61mmHg，氧饱94%。全身皮肤黏膜无黄染，口唇无紫绀，胸部正中见已愈切口瘢痕，双肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音稍弱，双肺未闻及明显干、湿性啰音，心界左大，心率112次/分，自主心律，各瓣膜杂音未闻及。腹平软，肝脾未触及，肠鸣音弱，双下肢无浮肿。右胸部见手术切口敷料覆盖，留置右侧胸腔闭式引流管一根，引流通畅，引流出淡血性液体，水柱波动良好。诊疗计划：1.予心电监护监测生命体征，连接呼吸机辅助呼吸，监测有创动脉血压、尿量及中心静脉压指导补液，监测右侧胸腔引流量。,。,2017-04-15右股中心静脉置管术 于CRRT治疗患者药物镇静、镇痛状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸硝酸甘油辅助循环，舒芬太尼、丙泊酚镇痛镇静,.,CONTENTS,护理诊断,恐惧、焦虑 与担心手术及疾病预后有关,。,1,营养失调 低于机体需要量 与术后疾病消耗增加，摄入不足有关。,2,有感染的危险 与术后切口大，机体抵抗力差有关,3,清理呼吸道低效：于术后疼痛 痰液粘稠不易咳出有关,4,5,自理能力下降 与术后需要卧床，活动无耐力有关。,护理诊断和护理措施,、恐惧、焦虑 与担心手术及疾病预后有关。,护理目标：焦虑恐惧减轻,护理措施：,1,、理解同情患者，尽量满足患者要求。,2,、帮助患者分析焦虑、恐惧产生的原因，给予相应的心理疏导。,3,认真倾听患者主诉，耐心解答患者提出的疑问，帮助解除患者的顾虑。,4,讲解该疾病的成功案例，减少患者的焦虑情绪。,护理诊断及护理措施,护理目标：患者营养能满足机体需要。,营养失调 低于机体需要量 与术后疾病消耗增加，摄入不足有关。,护理措施：,1,鼓励患者术后进食高蛋白、高维生素易消化饮食,。,2,定期监测患者的生化，白蛋白等实验室指标，必要时予静脉营养,3,根据患者的爱好提供合理饮食，饮食保证色香味多样化，保证良好的食欲。,护理诊断及护理措施,三,有感染的危险 与术后切口大，机体抵抗力差有关,护理目标：,患者住院期间未发生感染,护理措施：,1,嘱患者进食高蛋白高维生素饮食，增强营养。,2,保持切口敷料干燥，勤换药。定时更换汗湿的衣裤。,护理诊断及护理措施,四,清理呼吸道低效：于术后疼痛 痰液粘稠不易咳出有关,护理目标：呼吸道梗阻的现象,护理目标 ：病人能有效咳嗽咳痰 保持呼吸道通畅,护理措施 ：,1,指导有效咳嗽,2,协助患者翻身叩背，遵医嘱雾化，促排痰,3,鼓励患者床上活动,4,必要时予吸痰 注意无菌操作,护理诊断及护理措施,自理能力下降 与术后需要卧床，活动无耐力有关。,护理目标：,生活基本能够自理,。,护理措施：,1,勤巡视病房，多询问患者，患者需要时，协助其完成日常生活护理。,术后护理要点,1,循环系统的监护,术后严密监测动脉血压，中心静脉压及尿量变化。持续心电监护，以便及时发现心律失常，同时应用血管活性药物，如硝普钠、多巴胺、异丙肾上腺素等，减轻心脏前后负荷，减轻心脏负担准确记录术后出入量，尤其为尿量,术后护理要点,呼吸系统的监测,保持呼吸道通畅，保持胸腔闭式引流管通畅，适当增加呼吸机潮气量。脱机后，在病房根据患者呼吸情况，必要时床旁备吸痰器，持续使用心电监护，观察生命体征、呼吸形态及呼吸频率。患者痰液粘稠不易咳出时，可给予雾化吸入，协助患者叩背排痰。,术后护理要点,心率失常的监护,患者易发生心律失常，如心动过缓、室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室性早搏等，定期复查血气分析及电解质，避免或及时消除导致恶性心律失常的隐患,