枸橼酸抗凝剂临床应用经验分享

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Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367,抗凝是,CRRT,治疗顺利进行的基本条件,滤器管路凝血是,CRRT,暂停和剂量不能完成的主要原因！,CRRT,抗凝的目的和原则,目的：,减少膜接触反应,维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性,使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生,原则,抗凝剂抗血栓作用较强而出血的,危险性较小,药物监测,简便易行、副作用小,使用过量有相应的,拮抗药,抗凝模式？,肝素,低分子肝素钠,无抗凝剂,其他,枸橼酸钠,1,2,病例介绍,CRRT,常见的抗凝方式,目录,2,3,枸橼酸钠抗凝原理及操作流程,1,优点,缺点,价格低廉,代谢较快,监测方便,可被鱼精蛋白中和,肝素诱导的血小板减少（,HIT,）,出血发生率高,药代动力学多变,1.,肝素,优点,缺点,出血风险低,滤器寿命短,血液丢失多,超滤未达标,护士工作强度大,治疗时间无法保证,凝血几乎是必然要发生的事情！,无肝素抗凝实际上是临床无奈的选择,还有别的优势吗？,2.,无肝素,优点,缺点,出血风险低,增加生物相容性,滤器寿命长,协同抗炎抗氧化？,操作相对复杂,存在酸碱代谢紊乱的风险,临床方案不统一,3.,枸橼酸局部抗凝,抗凝模式？,KDIGO,关于抗凝的推荐意见,5.3.2,对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：,5.3.2.1,对于间断,RRT,的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子肝素,5.3.2.2,对于,CRRT,抗凝，如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用,局部枸橼酸抗凝,，而非肝素抗凝（,2B,）,5.3.2.3,对于有枸橼酸抗凝禁忌症的患者,CRRT,期间的抗凝，建议使用普通肝素或低分子肝素,5.3.3,对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐,CRRT,期间使用以下抗凝措施：,5.3.3.1,如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议,CRRT,期间使用,局部枸橼酸抗凝,，而不应使用其他抗凝措施（,2C,）,5.3.2.2,对于出血高危患者，建议,CRRT,期间避免使用局部肝素化,Kidney International 2012,国内外指南推荐,CRRT,枸橼酸钠,抗凝,挤压综合征诊治方案的专家共识,解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美,Standards and Recommendation for the Provision of Renal,Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,枸橼酸局部抗凝,病例,1,特点：,近期脑血管意外,病例,2,特点：,近期大手术后,出血高危风险,1,2,病例介绍,CRRT,常见的抗凝方式,目录,21,3,枸橼酸钠抗凝原理及操作流程,1,离子钙,是内外源凝血途径的重要因子,内,源性凝血,外源性凝血,肝脏、骨骼肌、肾脏皮质,枸橼酸螯合钙,HCO,3,-,枸橼酸钠,+,Ca,2+,三羧酸循环,枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关,使得血液中,Ca,2+,浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖,酸钙,血液滤过,置换液,枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常,滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分,枸橼酸局部抗凝流程,（动脉端）血液进入体外管路时加入,枸橼酸,枸橼酸螯合作用使体外循环中的,游离钙浓度下降,，血液不凝,（静脉端）在血液回输端,补充钙离子,使回到体内血的,凝血功能恢复正常,枸橼酸局部抗凝的操作流程,CRRT,机常规预冲,:,肝素盐水,/,纯盐水,根据患者的病情选择适当的治疗模式：,CVVH,CVVHD,CVVHDF,透析液、置换液中,不含有钙,枸橼酸局部抗凝,step1,管路连接,使用,PBP,管路,血泵前泵,PBP,1. PBP,平时理解为,前稀释,2.,可以将成品枸橼酸放在,PBP,位置，纳入,CRRT,计量系统，,不需要额外计算枸橼酸液体量,。,Prismaflex CRRT,独特的设计,PBP,管路枸橼酸抗凝,枸橼酸局部抗凝,管路连接,使用,PBP,管路,直接将枸橼酸放在,PBP,位置，纳入,CRRT,计量系统,Prismaflex CRRT,独特的设计,-PBP,管路枸橼酸抗凝,枸,橼酸局部抗凝,管路连接,使用,PBP,管路,通过设定枸橼酸在血液中混合的浓度（,约左右,）,CRRT,机器,自动,将换算成,PBP,枸橼酸泵入速度,PBP,本身就是一种小量前稀释，算入,CRRT,计量系统，,不需要额外考虑增加脱水量,如果调整血流速，,PBP,枸橼酸会,自动调整,，满足设定浓度,step2.,置换液配方中,NaHCO,3,剂量需减少,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成,HCO,3-,和,Ca,2+,1分子枸橼酸转化为3分子碳酸氢钠,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,血流速度,通常为,150-200ml/min,枸橼酸钠泵速,(ml/hr) =,1.2 -1.5 x,血流速,(ml/min),葡萄糖酸钙泵速,(ml/hr) =,7.7%x,血流速,(ml/min),Step3.,泵速初始设定,枸橼酸局部抗凝方案,举例说明,CRRT,血流速度为,150,ml/min,枸橼酸初始速度,=150 1.3=195,ml/h,10%,葡萄糖酸钙速度,=150 7.7%,=11,ml/h,数值仅做初始速度设定参考枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整,滤器后补钙前,(,管路采血点,),患者外周血,(,动静脉血皆可,),A,点,B,点,监测安全性,体内,监测抗凝效果,体外,游离钙,1.00 1.20 mmol/L,游离钙,0.20 0.40 mmol/L,Step4.,血气分析,-,监测游离钙水平,血气分析的监测频率,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2,Q 6 8 h,0h,24h,上机半小时测一次体外钙离子，以判断抗凝效果！,第一个,2,小时血气分析是调整剂量的基础！,通常,Q4-6h,的监测频率较为合理！,Step5.,速度调整,根据血气分析情况,若血泵停止数分钟以上,必须关闭枸橼酸泵（防止枸橼酸进入患者体内）,必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者体内）,若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止前的速度设置枸橼酸及葡萄糖酸钙的泵速,抗凝监测,1.,枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒,代谢性碱中毒如何处理？,1,降低,5%NaHCO3,输入量；,甚至可以不加。,2,降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，,前提不影响抗凝效果,2,4,5,2.,枸橼酸抗凝的并发症：,枸橼酸中毒,/,蓄积,枸橼酸蓄积的处理办法,1,同时减少枸橼酸钠的流速和血流速度,2,增加枸橼酸钠的清除率（增加超滤率）,3,减少或终止枸橼酸钠输注（但因此影响抗凝）,4,静脉输注钙剂纠正低钙血症,5,输注碳酸氢盐纠正酸中毒,适用于有高出血风险患者,较好保证滤器和管路寿命,肝功能障碍和,/,或组织低灌注并不是枸橼酸钠抗凝的绝对禁忌症,伴有高乳酸血症的脓毒症患者，如果循环改善，通常能较好地耐受枸橼酸钠局部抗凝,病例总结：,讨论：能否应用枸橼酸局部抗凝？,肝功能衰竭,伴有乳酸酸中毒的休克,