房颤脑梗死病人护理查房

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例房颤脑梗死患者的护理查房,姓 名：吴学勤 性 别：女,年 龄：63岁 民 族：汉,职业：教师 婚 姻：已婚,籍 贯：江苏盐城,文化程度：本科,入院方式:平车入院,入院时间： 2015-01-27,一般资料,病例简介,主诉：,“突发左侧肢体无力伴言语不清,1,月余”入院,现病史,：,患者于,2014,年,12,月,14,日中午,1,时左右倒地，左侧肢体不能活动、言语不清、双眼右侧凝视，难以闻及发音，但能听懂家属讲话，约,40,分钟后意识丧失，当时无胸痛胸闷、心悸气促，无四肢抽搐，无呼吸困难。送医途中呕吐,2,次，吐胃内容物，至鼓楼医院后急查心电图示：心房纤颤，,、,、,aVF,、,V5,、,V6ST,段下移，,V2-V4R,波递增不良。头颅,CT,示右侧颞枕叶低密度影，脑梗死可能性大。,15,日入院不久就出现发热、咳痰、咳痰，给予抗凝、保护脑细胞、抗感染等治疗，意识逐渐转清、言语较前清晰流畅，发热、咳嗽、咳痰逐渐好转，但咳嗽无力需及时吸痰，痰量较多，为黄脓痰，复查头颅,CT+,胸部,CT,：,1.,右侧颞枕叶脑梗死伴出血；,2.,两肺下叶纤维条索影，右侧胸腔少许积液。,1,月,20,日转神经内科普通病房继续治疗，近两日发热消失，痰量减少，为淡黄色粘痰，但左侧肢体仍不能活动，发音低、气息量小，为进一步系统康复治疗至我科。治疗过程中出现糖尿病，消化道出血。,病例简介,病史,既往史：,1994,年发现“心房纤颤”、“肥厚型心肌病”发病前服用倍他乐克。近,3-4,年多次行心脏超声发现少量心包积液。,1998,年“因意识不清、右侧肢体无力”于外院诊断为“脑梗死”，经治疗轻度右侧肢体无力，日常生活及外出购物均能自理。,2009,年因“右下肢疼痛、发冷”于外院发现右下肢动脉血栓，并行介入取栓，术后服华法林抗凝，发病前用量为,3/4,片,qd,，术后右下肢无力较前加重，行走缓慢、下肢拖曳、步幅小，上下楼需扶栏杆。,过敏史：,青霉素、先锋霉素,个人史：,无,家族史：,无家族性遗传性疾病,心理状态：焦虑，担心预后,精神状态：精神稍差,对疾病的认识：缺乏对疾病的认识,性格交往能力：希望与更多人交往。,家庭状况：有家属照顾。,经济状况：无经济问题,六心理社会,饮食：留置胃管，流质,睡眠：差舒乐安定1片,排泄：留置导尿，开塞露3-4天一次,自理及保健：完全依赖平素无保健措施,嗜好：无烟酒等不良嗜好,五方面,病例简介,体格检查,生命体征：,T 36.8 P 114,次,/,分,R 20,次,/,分,Bp 114/65mmHg,神志清，精神差，推入病房，查体欠合作，构音障碍，对答切题。,肺,部：,两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音,心脏：,HR114,次,/,分，房颤律，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。,腹部及其他：,腹稍膨，软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。,专科检查,言语欠清、发音量极低、气息量差、系列数字数到,3,，推入病房，查体欠合作，右侧肢体可自主活动，左上肢自主活动不明显、左下肢少量主动活动。,Brunnstrom,分期：左上肢,-,手,-,下肢,-,；,PROM,：各关节活动度未见明显异常；坐位平衡,0,级，站立不能，,ADL,得分,5,分（大便,5,分）。左侧偏身感觉减退,。,实验室及器械检查,实验室检查：,痰培养：,MRSA,多次,乙肝两对半：,1,、,3,、,5,阳性,器械检查,:,心电图（,2014-12-14,）示：心房纤颤，,、,、,aVF,、,V5,、,V6ST,段下移，,V2-V4R,波递增不良。,头颅,CT,（,2014-12-14,）示：右侧颞枕叶低密度影，脑梗死可能性大。,心脏超声（,214-12-22,）示：室间隔心肌增厚，肥厚型心肌病不排除；左右心房增大；二尖瓣、三尖瓣轻,-,中度返流；少量心包积液；,EF50%,。,头颅,CT+,胸部,CT,（,2015-01-13,）：,1.,右侧颞枕叶脑梗死伴出血；,2.,两侧基底节区级放射冠软化灶、脑萎缩；,3.,皮层下动脉硬化性脑病；,4.,两肺下叶纤维索条影，右侧胸腔少许积液；,6.,肝多发囊肿，脾脏多发钙化影；,7.,左侧肾上腺可以增厚，请结合专科检查。,初步诊断,肥厚性心肌病,脑梗死,2型糖尿病,心房颤动,脑梗死后遗症,初步诊断,右下肢动脉闭塞术后,脑萎缩,心包积液,慢性乙型肝炎,肝多发囊肿,目前主要治疗方案,1,、完善相关检查，如胸部,CT,、下肢静脉超声、心电图等；,2,、监测血糖、电解质、血常规，注意维持营养及水电平衡；,3,、患者一直鼻饲营养液，可请营养科协助制定饮食方案；,4,、加强康复护理，如加强口腔护理、定期翻身拍背、加强个人卫生、及时吸痰等；,5,、完善尿常规检查，评估小便情况，尽快拔除尿管；,6,、药物治疗：氨溴索化痰、韦迪护胃、奥拉西坦改善脑功能、苏肽生营养神经等；,7,、指导良肢位摆放，独立翻身训练，偏瘫肢体综合训练，关节松动术训练，坐位平衡训练，关节被动活动训练，踝泵训练。,护理诊断,体温过高,38.9,清理呼吸道低效 与咳痰无力有关,血糖过高,24.3 mmol/L,生命体征改变 与心房颤动，肥厚性心肌病有关,营养失调 低于机体需要量,护理诊断,有跌倒的可能,活动无耐力,排泄障碍,有皮肤完整性受损的可能,潜在并发症,感染、心律失常、脑梗死、胃出血、,DVT,等,生命体征改变,护理目标：,及早发现异常的生命体征变化,护理措施,：,1,、严密监测生命体征变化,2,、 准确记录,24,小时出入量,3,、维持水电解质平衡,4,、遵医嘱使用药物,护理评价：,护士及时发现患者生命体征改变，汇报医生，及时处理,患者,HR161,次,/,分，护士怎么办,1,、及时发现,2,、积极寻找原因：体温、出入量、睡眠等,3,、汇报医生,4,、自己能力范围内的有效处理：物理降温、心理护理、及时给予降心率的药物等,清理呼吸道低效,护理目标：,清除呼吸道痰液，维持气道通畅,护理措施：,1,、严密监护，及时调整氧疗方式,2,、翻身拍,q2h,，,3,、雾化吸入,4,、合适体位,5,、按需吸痰，吸痰时无菌操作,6,、口腔护理,Q6H,7,、注重胸部理疗,8,、严格控制出入量，防止肺水肿,护理评价：,患者痰液及时被吸出,我们给病人吸好痰了吗？,评估患者：,患者痰液是黄白色,2,度粘痰，一天需要吸痰为,5-6,次，每次痰量为如图,吸痰之前的护理措施：,即为刚才列出的措施，但有条比较重要：患者口咽部湿润，有呛咳。,思考：,你插到了该病人的咽喉及气道了吗？,你,刺激了患者呛咳了吗？,你吸出了刚才如图所示的痰液量了吗？,你为你给病人吸痰的效果如何？,你会为刚才为病人吸出痰液感到骄傲吗？,吸痰技术,具体吸痰操作及注意事项见,我们到底如何吸痰,体温过高,护理目标：,患者体温在正常范围,护理措施：,1,、监测体温,2,、传统物理降温,3,、消炎痛,4,、积极寻找体温过高的原因：痰培养、血培养,5,、根据药敏结果合理使用抗生素,护理评价：,患者体温监测及时，及时处理,血糖过高,护理目标：,患者血糖在正常范围,护理措施,1,、监测血糖,2,、鼻饲糖尿病人适合的流质,3,、外源性胰岛素使用,4,、低血糖的防治,护理评价：,患者血糖及时监测，处理合适,营养失调 低于机体需要量,成份：蛋白质、脂肪,3.2 g,、饱和脂肪酸,0.5 g,、必需脂肪酸,1.9 g,本品适用于糖尿病患者，可为有以下症状的糖尿病患者提供全部肠内营养：,1.,咀嚼和吞咽障碍；,2.,食道梗阻；,3.,中风后意识丧失；,4.,恶病质，厌食或疾病康复期；,5.,糖尿病,.,护理目标：,维持病人最佳的营养状况，出入量平衡,护理措施：,1,、根据患者体重和消耗量，遵医嘱予瑞代,2000ml,（,180kcal),鼻饲，匀速输注。,2,、遵医嘱予乳清蛋白粉,25,克，一天三次。,3,、监测患者的血象，必要时适当补充。,4,、提供良好的就餐环境,5,、康复专科护理：吞咽训练、胃容量的训练。,护理评价：,患者营养状况较好，出入量平衡,有皮肤完整性受损的可能,护理目标：,患者皮肤完整,护理措施：,1、评估患者皮肤情况：,Brand,评分：,11-13,分，右耳一度压疮。,2、使用气垫床，保持床褥、衣服柔软舒适，平整、干燥。,3、协助患者更换体位，每1-2小时翻身一次，受压部位垫软枕，翻身时避免推，拖，拉。,4、出汗、便后及时予温水擦洗，保持皮肤清洁。,5、定期观察皮肤情况，有无发红，发现异常情况采取相应措施。,6,、该患者特殊：患者头向右偏斜，翻身后注意将患者右耳腾空。,7,、加强营养,护理评价：,患者皮肤完整。,活动无耐力,护理目标：,患者活动耐力增加,护理措施：,1,、评估活动耐力,2,、与病人及家属一起确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量：抬高床头，床上坐起，床边坐起，轮椅坐起。,3,、心理护理，给予病人鼓励，信心,4,、病人卧床期间加强生活护理，进行床上主动或被动的肢体运动,护理评价：,患者活动耐力增加,有跌倒、坠床的可能,护理目标：,患者未跌倒、坠床,护理措施：,1、评估患者跌倒危险因素情况。,2、使用床栏。,3、协助患者更换体位时专业护理人员指导协助。,4、专人看护。,护理评价：,患者未跌倒、坠床,有跌倒、坠床的可能,排泄障碍,护理目标：,患者排泄障碍得到处置,护理措施：,1、指导患者诱导排尿，腹外用手协助排尿,2、间歇性导尿，能使患者摆脱导尿管，并使膀胱和尿道括约肌周期性扩张、收缩，尿液得以排空，从而使膀胱和尿道维持正常的生理状态,3、根据残余尿的多少进行导尿次数,护理评价：,患者排泄障碍得到处置,潜在并发症,护理目标：,患者潜在并发症得到预防，发生时及时被发现，及时处理,护理措施：,1,、患者病重，监测生命体征，出入量，血糖,2,、根据医嘱使用药物：达喜、速碧林、华法林、倍他乐克、抗生素等。,3,、密切观察患者病情变化，及时汇报医生,4,、采取有效的护理措施预防并发症的发生。,护理评价：,患者潜在并发症得到预防，发生时及时被发现，及时处理,