慢性鼻-鼻窦炎治疗指南

慢性鼻-鼻窦炎,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性鼻-鼻窦炎规范化诊疗,慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南,（2012年、昆明）,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,背景,慢性鼻-鼻窦炎是临床常见的鼻腔、鼻窦慢性炎性疾病,多因素相关的症候群,病理生理机制复杂,诊断治疗具有挑战性,现代鼻内镜外科技术提高诊治水平,1995“广州标准”,1997“海口标准”,对中国鼻内镜外科技术推广普及和规范化治疗起重要作用,慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南,(2008“南昌”),修订（2012“昆明”）,中国慢性鼻-鼻窦炎临床实践和科学研究水平提高,慢性鼻-鼻窦炎,临床定义：,慢性鼻-鼻窦炎是指鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症，病程超过12周,临床分类：,慢性鼻-鼻窦炎,临床上,可以分为两型：,慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉,（Chronic rhinosinusitis without nasal polyps, CRSsNP）,慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉,（Chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CRSwNP）,诊断,症状,主要症状：鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕,次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失,Note：,诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一,诊断 - 检查,鼻内镜检查：,来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉,诊断 - 检查,影像学检查：,鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体和（或）鼻窦黏膜炎性病变,Note：,诊断时依据临床症状、鼻内镜检查和（或）鼻窦CT扫描结果进行,对儿童慢性鼻-鼻窦炎诊断时应严格掌握CT扫描的指征,诊断 - 病性评估 - 主观,病情评估目的,查找病因和诱发因素,判断病变类型、范围及严重程度,选择恰当的治疗方式,评估治疗结果和预后,主观病情评估,视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）,病情分度：,轻度0-3,中度4-7,重度8-10,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无困扰,能想到的最严重的困扰,Note:为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重程度时，要求患者根据问题在VAS标尺上标出,诊断 - 病性评估 - 客观,鼻腔鼻窦解剖学变异评估,感染和变应性因素的评价,伴发疾病相关的评价,病变范围的评估,主要根据鼻窦CT扫描,推荐使用,Lund-Mackay,评分（详见图1）,“,97海口标准,”中的,CRSsNP 型,CRSwNP 型和型,鼻内镜检查量化评估,使用,Lund,- Kennedy,评分（详见图2）,诊断 - 病性评估 - 客观,评分标准:鼻窦：0=无异常，1=部分浑浊，2=全部浑浊；窦口鼻道复合体：0=无异常，2=阻塞；每侧012分，总分024分。,每侧总分,窦口鼻道复合体,额窦,蝶窦,后组筛窦,前组筛窦,上颌窦,右侧,左侧,鼻窦系统,特征,侧别,基线,3个月,6个月,1年,息肉,水肿,鼻漏,瘢痕,结痂,总分,评分标准：息肉：0=无息肉，1=息肉仅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；水肿：0=无，1=轻度，2=严重；鼻漏：0=无，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、脓性鼻漏；瘢痕：0=无，1=轻，2=重（仅用于手术疗效评定）；结痂：0=无，1=轻，2=重（仅用于手术疗效评定）；每侧010分，总分020分。,图1：鼻窦Lund-Mackay评估表,图2：鼻内镜检查Lund-Kenndy评估表,治疗 药物治疗,抗炎药物,鼻内糖皮质激素：,具有抗炎和抗水肿作用,疗程,12周,全身糖皮质激素,主要用于,CRSwNP,严重复发鼻息肉,伴哮喘鼻窦炎鼻息肉,伴过敏鼻窦炎鼻息肉,使用方法,短疗程,强的松5mg/kg/d，首次剂量30mg，710d,晨起空腹顿服,无需减量停药,序贯使用,短疗程结束后每周减10mg,减至510mg维持16个月,安全性考虑1,知情同意,监测血压、眼压及血糖等,血清皮质醇监测,安全性考虑2,补钙,胃黏膜保护剂,治疗 药物治疗,大环内酯类药物,14元环大环内酯类药物具有,抗炎,和,免疫调节,作用,适应证：,CRSsNP常规药物治疗效果不佳,EOS不高（血清EOS5%）,IgE正常,变应原试验（）,使用方法：,小剂量（,常规剂量的1/2,）连续口服,疗程不少于12周,Note：,胃黏膜保护剂,护肝药物,每月查肝功能,大、小便常规,鼻内镜术后应用大环内酯类药物适应证与之相同,治疗 药物治疗,抗菌药物,CRS伴急性感染,根据细菌培养和药物敏感试验结果选择,常规剂量,不超过2周,黏液溶解促排剂,推荐使用,稀化鼻腔鼻窦分泌物,改善鼻黏膜纤毛活性,促进黏液排出和黏膜功能恢复,治疗 药物治疗,抗过敏药物,口服或鼻用抗组胺药物,白三烯受体拮抗剂,伴过敏者,伴有哮喘者CRSs/wNP,阿司匹林耐受不良,疗程,不少于4周,治疗 药物治疗,中药,辅助治疗方法,依病情根据辩证施治原则酌情使用,减充血剂,原则上不推荐使用,适应证：,持续严重鼻塞,疗程,7天,治疗 药物治疗,鼻腔清洗,治疗慢性鼻-鼻窦炎有效辅助治疗手段,适应证：,常规治疗,手术后应用,治疗 手术,手术适应证,影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常,影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉,经药物治疗症状改善不满意,出现颅内、眶内并发症,Note:,对儿童慢性鼻-鼻窦炎手术适应证应严格限制，12岁以下原则上不宜手术,治疗 手术,目前主要术式为鼻内镜微创手术（鼻内镜下鼻窦开放术）,治疗 手术 围手术期,围手术期概念：,以手术为中心，原则上应包括手术前12周至手术后36个月的一系列用药策略及处理原则,手术前期（714d）,减轻鼻腔和鼻窦,黏膜炎症反应,控制全身相关疾病,为提高手术质量和安全性创造条件,手术期,原则：微创鼻-鼻窦手术,结构修正,病变清除,引流通畅,黏膜保留,控制和减少出血,合适填塞材料,手术后处理,抗炎,加快术腔清洁,减少术腔粘连,减少术腔囊泡和息肉,保持窦口开放引流,加速黏膜上皮化,个性化治疗,术后用药原则同常规治疗,综合治疗时间不少于,12,周,治疗 手术 围手术期,Note 1：,术后不宜频繁进行鼻内镜检查和对术腔进行外科干预,Note 2：,首次处理：术后12周,清理积血和分泌物为主,间隔时间：,根据术后恢复情况和病变特点个性化决定,每次间隔时间不少于2周,持续时间36月,关于难治性鼻窦炎,临床定义：,难治性鼻-鼻窦炎是指经过规范化的鼻内镜手术和综合治疗,3月以上,，病情仍未得到有效控制，术腔持续存在感染和迁延性炎症反应,特点：,病因复杂,临床单一方法难以取得满意疗效,建议：,深入病因学研究,制订个性化综合治疗,疗效评定,原则：,治疗前后症状及客观检查对比,近期疗效不少于3个月,远期疗效评定不少于1年,临床症状改善情况,鼻-鼻窦黏膜恢复状态,（鼻内镜检查）,（和/或）鼻窦CT扫描,病情完全控制,病情部分控制,病情未控制,疗效评定,评定级别,评分,鼻内镜检查,备注,病情完全控制,症状完全消退,VAS总评分为0,L-M和L-K总分1,窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好,术后鼻内镜所见可不与术前对比,病情部分控制,症状明显改善但未完全消退,VAS总分减少3分,L-M各病变减少1分,和/或L-K总分1,窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，少量黏性或黏脓性分泌物,明显改善：术后术腔单侧总分3分,病情未控制,症状无改善或无明显改善，各项评分与治疗前无显著差异。,L-M和L-K总分无明显减少,窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，黏性或黏脓性分泌物,Thank You！,