慢性阻塞性肺疾病COPD讲课课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,业务学习,抢一床临床表现,呼吸科一病区 于子寒,临床表现,2,冠心病的临床表现,COPD,的临床表现,糖尿病的临床表现,高血压的临床表现,慢性肾脏病的临床表现,呼吸衰竭的临床表现,慢性肺源性心脏病的临床表现,一、,的临床表现,长时间咳嗽咯痰史,吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。,冬季症状加重，天气转暖后症状可自然缓解。,患者在活动后出现气急、喘息、呼吸困难的症状。,疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。,3,体征：,如有严重的肺气肿:,望诊：胸廓前后径增加，呈桶状。,叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。,听诊：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。,1,4,COPD 的,两种典型类型,5,1.,支气管炎型（或紫绀臃肿型，,BB,型,),*,支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气肿病变较轻,。,*,有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。,*,体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，双肺底可闻及啰音,。,*,胸相：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症。,*,肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。,*,PaO,降低, PaCO,增加，红细胞压积增高，易发生呼吸衰竭和,/,或右心衰竭。,6,2.,肺气肿型（或粉喘型，,PP,型）,：,*,肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼吸困难明显，通常无紫绀。,*,患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。,*,胸片：双肺透明度增加。,*,肺功能：通气功能虽有损害，但不如,BB,型严重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正常甚至过度通气，,*,PaO,降低不明显，,PaCO,正常或降低。,7,呼吸衰竭是肺功能不全的晚期表现，常先表现有以缺氧为主的症状，然后才出现二氧化碳潴留，但二者症状有时互相交叉，最后合并出现。慢性缺氧的主要症状为紫绀，心悸和胸闷。严重缺氧可出现疲乏无力，头痛，烦躁不安，谵妄，抽搐等。当动脉血氧分压低于25毫米汞柱时，可发生深昏迷。二氧化碳潴留早期可无症状，当二氧化碳分压超过60毫米汞柱或急剧上升时，症状就较明显。最初出现头痛，头胀，多汗，失眠等，继之出现神经系统症状，往往夜间失眠，白日嗜睡不醒，并有幻觉，神志恍惚等肺性脑病的前驱症状。,8,呼吸衰竭的临床表现,9,本病在临床上为慢性进行性疾患，可分为无症状期和症状期两个阶段。,型起病较急，,型一般起病缓慢。,1.,无症状期多为中年以上,型糖尿病患者，食欲好、体胖，精神体力如常人。常在查体或诊疗其他疾病时发现尿糖阳性，空腹血糖正常或高于正常，餐后两小时血糖高于正常，糖耐量试验显示耐量减低。,2.症状期糖尿病典型症状是“三多一少”，多尿、多饮、多食、体重减轻。,多食由于大量尿糖丢失，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而病人易产生饥饿感，食欲亢进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食达11.5公斤，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。,多饮由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分。排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。,多尿尿量增多，每昼夜尿量达30005000毫升，最高可达10000毫升以上。排尿次数也增多，一二个小时就可能小便1次，有的病人甚至每昼夜可达30余次。糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。,消瘦体重减少：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。同样，病程时间越长，血糖越高;病情越重，消瘦也就越明显.,糖尿病临床表现,10,早期高血压病人可表现头痛、头晕、耳鸣、心悸、眼花、注意力不集中、记忆力减退、手脚麻木、疲乏无力、易烦躁等症状，这些症状多为高级神经功能失调所致，其轻重与血压增高程度可不一致。,后期血压常持续在较高水平，并伴有脑、心、肾等靶器官受损的表现。这些器官受损可以是高血压直接损害造成的，也可以是间接地通过加速动脉粥样硬化性疾病产生而造成的。这些靶器官受损的早期可无症状，最后导致功能障碍，甚至发生衰竭。如高血压引起脑损害后，可引起短暂性脑血管痉挛，使头痛头晕加重，一过性失明，半侧肢体活动失灵等，持续数分钟或数小时可以恢复，也可发生脑出血。对心脏的损害先是心脏扩大，后发生左心衰竭，可出现胸闷、气急、咳嗽等症状。当肾脏受损害后，可见夜间尿量增多或小便次数增加，严重时发生肾功能衰竭，可有尿少、无尿、食欲不振、恶心等症状。,高血压临床表现,11,临床表现主要取决于受累心脏缺血程度。当冠状动脉管径狭窄达75%以上时，则可产生 心绞痛 、 心肌梗塞 、心悸失常，甚至猝死。轻者胸闷气憋，重者则胸痛，或胸痛彻背，或突然剧痛，面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝。,一般来说 冠心病 是本虚标实之证，本虚是指心气血阴阳不足，标实是指阴寒、痰浊、瘀血等病邪在体内停留。,典型的心绞痛发作为突然发作的心前区或胸骨后疼痛，每在劳动或兴奋时，或受寒、饱餐后发生。疼痛部位多在胸骨上段或中段之后，也可能波及心前区，可放散至左肩或左上肢前臂内侧达小指与无名指，亦可表现为牙痛、胃脘痛。疼痛性质多为闷胀、窒息性、压榨性，甚至有濒死的恐惧感。疼痛发作持续时间，一般数秒至数分钟，少有持续15分钟以上者，疼痛发作时经休息或含服硝酸某油制剂后可缓解。有些心绞痛发作在夜间，发作时病人面色苍白无华，表情焦虑，或有大汗不止。变异型心绞痛发作时疼痛剧烈，持续时间长，休息或含服硝酸盐制剂不易缓解。,冠心病的临床表现,12,本病为长期慢性经过，逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。,1.肺、心功能代偿期（包括缓解期）,本期主要临床表现为慢性阻塞性肺气肿。表现为咳嗽、咳痰、喘息、活动后感心悸、气短、乏力和劳动耐力下降。体检有明显肺气肿体征，由于胸膜腔内压升高，阻碍腔静脉回流，可见颈静脉充盈，桶状胸，呼吸运动减弱，语音震颤减弱，呼吸音减低，呼气延长，肺底听到哮鸣音及湿音，心浊音界缩小，心音遥远，肝浊音界下降，肝大伴压痛，肝颈静脉反流阳性，水肿和腹腔积液等，常见下肢水肿，午后明显，次晨消失。肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，提示有右心室肥大。膈下降，使肝上界及下缘明显地下移，应与右心衰竭的肝淤血征相鉴别。,2.肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）,本期临床主要表现以呼吸衰竭为主，或有心力衰竭。,（1）呼吸衰竭 常见诱因为急性呼吸道感染，多为通气障碍型呼吸衰竭（型呼吸衰竭），低氧血症与高碳酸血症同时存在。低氧血症表现为胸闷、心慌、气短、头痛、乏力及腹胀等。当动脉血氧饱和度低于90%时，出现明显发绀。缺氧严重者出现躁动不安、昏迷或抽搐，此时忌用镇静或催眠药，以免加重二氧化碳潴留，发生肺性脑病。高碳酸血症表现为皮肤温湿多汗、浅表静脉扩张、洪脉、球结膜充血水肿、瞳孔缩小，甚至眼球突出、两手扑翼样震颤、头昏、头痛、嗜睡及昏迷。这是因二氧化碳潴留引起血管扩张、毛细血管通透性增加的结果。当严重呼吸衰竭伴有精神神经障碍，排除其他原因引起者称为肺性脑病。,（2）心力衰竭 肺心病在功能代偿期只有肺动脉高压及右室肥厚等征象，而无心力衰竭表现。失代偿期出现右心衰竭、心慌、气短、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，甚至全身水肿及腹腔积液，少数患者还可伴有左心衰竭，也可出现心律失常。,慢性肺源性心脏病临床表现,13,最常见的是胃肠道症状，主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。,2.胃与十二指肠炎症、溃疡、出血,胃与十二指肠炎症、溃疡、出血较常见，其发生率比正常人增高。CKD病人血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血。体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促等呼吸系统症状，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。部分重症患者可伴有尿毒症、肺水肿、尿毒症胸膜炎、尿毒症肺钙化等。,心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因。随着肾功能的不断恶化，心衰的患病率明显增加，至尿毒症期可达65%70%。心力衰竭是尿毒症患者最常见死亡原因。血液透析患者的动脉粥样硬化和血管钙化程度比透析前患者更重，动脉粥样硬化往往发展更为迅速。尿毒症性心肌病主要与代谢废物的潴留和贫血等因素有关，心包积液在CKD病人中也相当常见。,神经肌肉系统症状在CKD早期可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。随着病情的进展常有反应冷漠、惊厥、幻觉、嗜睡、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见。低血钙症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）；上述因素又导致肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良、骨质疏松症及混合性骨病。,CKD患者常出现内分泌功能紊乱，肾脏本身内分泌功能紊乱，包括：1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素II水平升高；还可以引起下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如催乳素、促黑色素激素（MSH）、促黄体生成激素（FSH）、促卵泡激素（LH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）等水平增高；大多数病人均有继发性甲旁亢、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4患者有轻度甲状腺素水平降低。,有些病人可伴有皮肤症状，如色素沉着、钙沉着、瘙痒、出汗困难、溃疡等。,慢性肾脏病的临床表现,