第二节细菌性痢疾病人护理ppt课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,第三章 细菌感染疾病病人的护理,第二节 细菌性痢疾病人的护理,基础医学部,课时安排：,2,节,教学课型：理论课,教学目的要求：,掌握：,临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗,熟悉：,发病机理、病理变化、实验室检查,了解：流行病学、预防措施,教学重点与教学难点,重点：,临床表现、诊断、治疗,难点：,鉴别诊断,中毒型菌痢的诊断及抢救,教学方法,:,课堂讲授,教学手段,:,多媒体,4,男，35岁，农民工。因发热、腹泻2天于8月15日入院。,患者于8月14日晨开始感觉全身不适、发热，未测体温，并开始腹泻，开始为稀便，以后均为脓血便，量不多，并伴有阵发性腹痛、恶心，今呕吐两次，均为为内容物，病后食欲差。,身体评估：,体温39，血压110/70mmHg,左下腹压痛，肠鸣音活跃。,实验室检查：,白细胞20X10,9,粪便常规：,外观脓血便，镜检：红细胞、白细胞满视野。,诊断：,依据：,案例导入,Company Logo,概,述,护理评估,护合理作诊性断问及题,护理措施,第二节 细菌性痢疾病人的护理,一、概述,定义：,细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病,故称为志贺菌病。,主要通过消化道传播，流行于夏秋季。,主要表现,:,急性起病,发热,腹泻、,腹痛、里急后重、粘液脓血便,严重者可出现感染性休克和中毒性脑病,（一）病原学,1.,痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性菌,2.,按其抗原结构和生化反应不同，痢疾杆菌分为：,4,群和,40,个血清型,痢疾志贺菌：毒力强,福氏志贺菌：多见,鲍氏志贺菌：国内少见,宋内志贺菌：多见,3.,中国流行的痢疾杆菌优势株：,福氏和宋内志贺菌,4.,产生毒素,内毒素：,引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌,外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素：,神经毒、细胞毒、肠毒素,）,严重临床表现,5.,抵抗力较强 ：,瓜果、蔬菜等存活,1-3,周，但对消毒剂敏感,.,发病机制,痢疾杆菌,外毒素,内毒素,结肠黏膜炎症反应,固有层小血管循环障碍,结肠黏膜炎症、,坏死、溃疡,腹痛、腹泻、,黏液脓血便、里急后重,肾上腺髓质、,刺激交感神经系统和,网状内皮系统,释放各种血管活性物质，,引起急性微循环障碍,畏寒、发热,感染性休克、中毒性脑病,Company Logo,二、护 理 评 估,流行病学资料,1,身体状况,2,心理社会状况,3,辅助检查,4,治疗要点,5,（一）流行病学资料,1,、传染源：,病人,带菌者,2,、传播途径：,粪,口传播：水、食物、生活用品、手等,苍蝇、蟑螂传播,3,、易感性及流行特征,普遍易感,免疫不持久,流行于,夏秋季,学龄前儿童及青壮年期为发病高峰,潜伏期：,1-4d,（数小时,-7d,）,病情：,志贺氏菌感染常最重,福氏菌次之，易变慢性菌痢,宋内氏菌感染较轻，易误诊,（二）身体状况,分型：根据临床表现分为,：,（一）急性菌痢：分,4,型：,1.,普通型（典型）,（,1,）全身中毒症状：,内毒素所致,急起,畏寒、发热,头痛、乏力、纳差,全身不适,（,2,）腹泻、,腹痛、里急后重、粘液脓血便,（,3,）大便：,“菌痢三联征”,一日数次至数十次,开始黄色稀便，小数黄色水样便,1-2,日后转为,典型粘液脓血便,无粪质，不臭,（,4,） 体征：,全腹压痛,以左下腹为重：为什么？,肠鸣音亢进,2.,轻型：,主要为腹泻,大便一日数次，有粘液稀便,低热，,无脓血,，有,轻微腹痛,及左下腹压痛，里急后重轻或缺如。,大便培养可阳性。,可于,3-7d,痊愈，也可变慢菌痢,3.,重型,多见于老年、体弱、营善不良患者,急起发热,腹泻：,30,次,/,日以上,，甚至大便失禁,排稀水脓血便,腹痛,里急后重明显,后期：严重腹胀及中毒性麻痹,呕吐常见,部分：中毒性休克,少数：心、肾功能不全,4.,中毒型：,多见于,2-7,岁儿童，成人少见,肠道症状轻甚至开始无腹痛及腹泻症状,发病,24h,内,可出现腹泻及痢疾样大便,（,1,）休克型（周围循环衰竭型）：,多见,感染性休克：,面色苍白,四肢厥冷,血压明显下降甚至为,0,脉博细速到测不到,呼吸急促,紫绀、皮肤湿冷、花纹，,少尿或无尿,严重者可出现心、肾功能不全,（,2,）脑型（呼吸衰竭型）,：,较严重，病死率高,烦躁不安、剧烈头痛、反复呕吐,血压偏高,嗜睡、昏迷、抽搐,瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失,可出现呼吸衰竭表现：,呼吸节律不齐,深浅不匀,叹息样呼吸,产生原因：,由于脑血管痉挛 脑缺血、缺氧、,脑水肿及颅内压高，严重者可出现,脑疝。,（,3,）混合型：,以上两种表现同时出现，病情凶险。,（二）慢性期：病程超过,2,个月者为慢性,发生机制：,急性期治疗不及时不彻底,耐药菌株感染，福氏菌感染易导致慢性；,全身及局部抵抗力低下如营养不良、慢性疾病状态,原有慢性病如慢性肠道疾病、慢性胆囊炎、肠寄生虫病等。,慢性菌痢分型：,慢性迁延型：最常见,急性发作型,慢性隐匿型：一年内有痢疾史,Company Logo,菌痢的临床类型及其特征表现,类型,临床表现,急性菌痢,普通型,起病急，高热伴寒战，可伴头痛、纳差；腹痛、腹泻、里急后重；粪便量少，稀便或水样便、黏液脓血便；左下腹压痛。,轻型,较普通型症状、体征轻，病程短。,中毒型,多见于儿童；严重毒血症、休克、中毒性脑病；消化道症状轻。,休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休克为主要表现。,脑型（呼吸衰竭型）：以中枢神经系统症状为主要临床表现。,混合型：休克型与脑型两种表现。,慢性菌痢,急性发作型,半年内有菌痢病史,由于某种诱因引起急性菌痢样症状。,慢性迁延型,急性菌痢发作后,迁延不愈,常有腹痛、腹泻，或与便秘交替,出现。,慢性隐匿型,1,年内有急性菌痢史，现无症状，粪便培养有痢疾杆菌。,Company Logo,（三）心理社会状况,担心疾病迁延不愈转为慢性,出现心情烦躁、焦虑等不良情绪,了解病人家庭和社会支持情况如何,Company Logo,（四）辅助检查,1,血常规,急性期血白细胞总数增高，多在,10,2010,9,/L,，中性粒细胞增高,2,粪便检查,外观为黏液脓血便，镜检可见满视野散在的红细胞及大量成堆白细胞和少量巨噬细胞,3,粪便培养,痢疾杆菌阳性有助于菌痢的确诊及抗菌药物的选用,（一）一般检查,1.,血象：,急性期：,WBC,（,10-20,）,10,9,/L,，,N,慢性期：轻度贫血,正常值：,显微镜计数法、自动血球仪法：,成人,:,(,4-10),10,9,/L,儿童：,(11-20),10,9,/L,新生儿,:,(,15-20),10,9,/L,2.,粪便检查,(1),粪便外观：,粘液脓血便、无粪质、不臭。,(2),镜下：,大量白细胞（,15,个,/,高倍）,脓细胞,红细胞：少量,巨噬细胞有助于诊断,(,二,),病原学检查：,1.,细菌培养,大便培养,+,药敏：,确诊,提问：,如何提高大便培养阳性率？,2.,特异性核酸检查,(1),核酸杂交,(2)PCR:,粪便中痢疾杆菌核酸,（三）免疫学检测,优点：,早期、快速,缺点：,易出假阳性,(1),留取标本至接种的时间：,此时间越短，阳性率越高，如超过,4,小时才接种到培养基者，阳性率明显下降。,(2),治疗：,力争在服抗菌药物前留取标本，经有效抗菌药物治疗者，平均,2,日内大便中细菌消失。,(3),大便性状：,大便中脓血部分阳性率最高，粘液部分次之，无渗出物的部分阳性率最低。,(4),病程：,越早阳性率越高，病程,3,天以内的总阳性率可达,80%,，到第,10,天，降至,15%,左右。,(5),培养次数：,大便培养的累计阳性率与培养次数成正比。,(6),污染程度：,防止尿液及其它化学物质污染标本。污染严重者阳性率越低。,诊断与鉴别诊断,（一）诊断,1.,流行病学资料：,夏秋季,进食不洁食物史,在外就餐或与菌痢病人有接触史,也可有一同就餐者集体发病,2.,临床资料：,（,1,）急性期：,发热,痉挛性腹痛,腹泻、里急后重、 粘液脓血便,左下腹压痛,有些病人伴有恶心呕吐,（,2,）慢性期：,有急性菌痢史，,病程,超过,2,个月,而未治愈者,（,3,）中毒型菌痢,有高热、惊厥、意识障碍、循环、呼吸衰竭,胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻,直肠试子采便或生理盐水灌肠液镜检：,白细胞、红细胞,3.,实验室检查：,（,1,）大便镜检：,白细胞，脓细胞，红细胞,（,2,）大便培养：,痢疾杆菌（,+,）,（二）鉴别诊断,急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别：,病原体：,阿米巴原虫,，散发性,全身症状：多不发热，少有毒血症症状,胃肠道症状：腹痛轻，多无里急后重，,腹泻每日数次，多为右下腹疼痛,粪便：,量多，,暗红色,果酱样血便,，有腥臭,，,镜检：白细胞少，,红细胞多,，有夏雷,-,结晶体，有,溶组织阿米巴原虫,乙状结肠镜检：,肠粘膜大多正常,有散在溃疡,边缘深切,周围有红晕,2.,慢性菌痢：要鉴别的疾病有：,结肠癌,及直肠癌,慢性血吸虫病,3.,中毒型菌痢,：,（,1,）休克型：,应与败血症、,休克型流脑,鉴别,（,2,）,脑型：,与,乙脑,鉴别,Company Logo,（五）治疗要点,急性菌痢病人首选敏感抗生素等,抗感染治疗,。,给予镇静、解痉、物理降温等,对症处理,。,亚冬眠、止惊、抗休克等,综合治疗。,慢性菌痢可联合用药，或,保留灌肠,。,Company Logo,四、护 理 措 施,一般护理,1,病情观察,2,对症护理,3,用药护理,4,心理护理,5,健康指导,6,隔离防护,（一）管理传染源,消化道隔离至粪便培养阴性：次培养,有关人员定期检查粪便：,从事饮食行业人员,托幼工作人员,自来水厂工作人员,若发现带菌者及时隔离、治疗,（二）切断传播途径：,三管一灭,（三）疫苗,口服,F2a,“,依链,”,株,可免疫,6-12,个月,但与其他菌型无交义免疫,（一）一般护理,休息与体位,急性期病人应卧床休息，中毒型菌痢病人应绝对卧床，专人监护，安置病人平卧或中凹卧位。实施消化道隔离。,饮食护理,严重腹泻伴呕吐时暂禁食，遵医嘱静脉补充营养。病情缓解能进食者，给予易消化、清淡流质或半流质饮食，少量多餐，忌生冷、多渣、油腻或刺激性食物。,Company Logo,（二）病情观察,排便,次数、粪便量和性状。,抽搐,先兆、发作次数、抽搐部位及间隔时间。,生命体征、脱水、休克征象、,脑水肿,及,脑疝,等表现，瞳孔大小有无变化，两侧是否对称、对光反应是否存在等。,Company Logo,（三）对症护理,剧烈腹痛者：,用热水袋热敷，或使用阿托品或颠茄制剂。,里急后重者：,嘱病人排便时不要过度用力，以免脱肛。,脱肛时：,戴橡胶手套按摩，助其回复。,发热时：,除常规降温外，可用,2,冷（温）盐水低压灌肠。,休克时：,补液，建立静脉通路、保暖，给予吸氧。,惊厥者：,注意安全，防止跌伤或舌咬伤，避免声光刺激。,Company Logo,（四）用药护理,抗菌药物：,如喹诺酮类，观察其有无头痛、腹 痛、腹泻、呕吐、皮疹、胃肠道、肾毒性、过敏、粒细胞减少等不良反应。,阿托品类药：,可引起口干、心动过速、尿潴留、视物模糊等。,早期禁用止泻药,。,Company Logo,（五）心理护理,向病人解释,腹痛、腹泻、里急后重,等发生的原因，介绍主要治疗措施及效果，以消除其焦虑心理。,Company Logo,（六）健康指导,生活指导,告知病人坚持服药争取急性期彻底治愈；,应隔离至症状消失后,1,周或,2,次粪便培养阴性；,向病人及家属说明休息、饮食、饮水的意义 ；,向慢性痢病人介绍急性发作、加重病情的诱因；,介绍家庭隔离措施。,用药指导,指导病人遵医嘱服药，争取急性期彻底。,Company Logo,（六）健康指导,疾病预防指导,急性菌痢的致病因素和预防措施。,说明,“,三管,”,的重要性。,改善个人和环境卫生，防蝇、灭蝇、灭蟑螂。,饮食业、托幼、自来水工人定期粪便培养。,流行期间,口服多价痢疾减毒活菌苗,等预防措施。,（一）急性菌痢,1.,一般治疗：,（,1,）休息,（,2,）消化道隔离至症状消失,粪便培养,2,次阴性,，,可解除隔离,（,3,）饮食：,流质或半流饮食，少渣易消化,（,4,）补液：,口服：,ORS,静脉补液：,葡萄糖,NS,5%,碳酸氢钠,2.,病原治疗,（,1,）环丙沙星：首选，疗程：,3-5d,诺氟沙星,喹诺酮类,左旋氧氟沙星,司帕沙星,注意：,可影响骨骺发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女不能用。,（,2,）其它药物：,甲硝唑,庆大霉素,阿米卡星,氨苄西林,头孢菌素,3.,对症治疗,降温：药物降温、物理降温,止痛：阿托品、山莨菪碱等解痉,氢化可的松：用于毒血症状较重者,（二）中毒型菌痢,1.,病原治疗：,治程：,5,7,天,喹诺酮类,第三代头孢菌素：,头孢噻肟,头孢哌酮,头孢三嗪,头孢噻甲羧肟,氨基甙类和氨苄西林等,2.,对症治疗,高热、惊厥：,物理降温加药物降温,必要时采用,冬眠疗法,氯丙嗪,+,异丙嗪,3.,休克型：,抗休克五大程序,（,1,）扩容：葡萄糖盐水、低分子右旋糖酐,（,2,）纠酸：碳酸氢钠,（,3,）血管活性药物：，酚妥拉明等,（,4,）强心：西地兰,（,5,）肾上腺皮质激素,4.,脑型：,似乙脑的抢救,脱水：,20%,甘露醇,解痉：山莨菪碱等,激素：肾上腺皮质激素,防治呼衰：吸氧、气管切开,（三）慢性菌痢,1.,药物使用原则：,根据药敏试验结果选用抗菌药物,疗程足：天,联合,2-3,个疗程,大便培养,3,次阴性方可停药,2.,局部用药：,0.5%,黄连素,5%,大蒜素液,抗菌素,小量强的松（增加其渗透作用）,保留灌肠,10,14,天一疗程,3.,增强机体抵抗力,生活规律,适当锻炼,避免过劳与紧张,进食营养丰富食物,少渣无刺激食物,63,男，35岁，农民工。因发热、腹泻2天于8月15日入院。,患者于8月14日晨开始感觉全身不适、发热，未测体温，并开始腹泻，开始为稀便，以后均为脓血便，量不多，并伴有阵发性腹痛、恶心，今呕吐两次，均为为内容物，病后食欲差。,身体评估：,体温39，血压110/70mmHg,左下腹压痛，肠鸣音活跃。,实验室检查：,白细胞20X10,9,粪便常规：,外观脓血便，镜检：红细胞、白细胞满视野。,诊断：,依据：,案例导入,病案分析,女，,6,岁。因,高热、惊厥,12,小时，神志不清,3,小,时,入院。病人于,12,小时前突然发热，体温,38.8-40.2,，伴有阵发性四肢抽搐，两眼上,翻，凝视发作,3,次，每次,2-3,分钟。给予降温处,理无效于,3,小时前发现患儿呼之不应，神志不,清，,1998,年,8,月,30,日,急诊入院。,查体：,体温,40.2,，脉搏,134,次,/min,，,血压为,0,。,患儿,神志不清，四肢凉，皮肤发花，,全身可见散在,出血点和少量瘀班,瞳孔左,3mm,，右，颈,软，无抵抗，心律齐，与脉律一致，两肺未闻,及干湿性罗音。腹平软，肝脾未扪及。脑膜刺,激征（,）。,化验：,WBC10,9,/L,，,N0.9,BPC8010,9,/L,，,腰穿，脑脊液细胞数,610,6,/L,，其余正常。,思考题：,1.,还应做哪些检查？,2.,考虑什么病？,3.,患者身上出血点如何解释？,案例分析,该患儿的主要临床表现为高热、惊厥和昏迷，而,腹泻症状缺如,，结合其发病在夏秋季，因此很容易被,误诊为乙脑,。但,乙脑,的呼吸衰竭常先于循环衰竭，前驱期比中毒性痢疾稍长,，,很少发生出血点和瘀斑,，,脑脊液应出现病毒感染样改变。又因患儿有高热、昏迷、休克和,DIC,的表现，也容易使人想到流脑的可能，但,流脑的脑膜刺激征明显，脑脊液呈化脓性改变。,因此可除外流脑和乙脑的诊断。,中毒性痢疾,多发于儿童，起病急骤，常以高热、惊厥、休克或,/,和昏迷起病，而腹泻的症状可缺如,需依据肛拭或灌肠进行大便常规检查培养而确诊。,患儿的出血点和瘀斑应考虑为中毒性痢疾的休克引起的,DIC,，,中毒性痢疾病人中枢神经系统的主要病理改变是内毒素所致的,急性微循环障碍,，因此其脑膜刺激征常为（,）。脑脊液检查可正常。,细菌性痢疾作业：,一,.,选择题：,A,型题,2,岁儿童，,突然畏寒、高热、抽搐、昏迷,6,小时,于,8,月,10,日入院。体查：,T40.5,P130,次,/min,，（,65/47mmHg),浅昏迷。压眶有反应，瞳孔等大，对光反应存在，未见瘀点、瘀斑，四肢厥冷，脉搏细弱，心、肺（,）。腹软，颈软，克、布氏征（,）。,血象：,Hb140g/L,WBC1510,9,，,1.,最可能的诊断：,A.,中毒性菌痢,B.,败血症,C.,流行性乙型脑炎,D.,流行性脑脊髓膜炎,E.,流行性出血热,2.,对患者的及时诊断最重要的检查是：,A.,脑脊液检查,B.,大便培养,C.,血培养,D.,肛拭子或生理盐水灌肠镜检,E.,血液生化检查,3,、,8,岁女孩，因,高热、惊厥、昏迷,6,小时,于,8,月,23,日入院。体查：,T39.8,P120,次,/min,，（,68/53mmHg,），瞳孔等大，对光反应存在，四肢厥冷，未见瘀点、瘀斑，颈软，克、布氏征（,）。血象：,WBC1710,9,/L,，,。,下列处理哪项是不妥当的？,A.,氨苄青霉素,B.,物理降温及镇静剂,C.,肾上腺皮质激素,D.,平衡盐液及碳酸氢钠,E.,去甲肾上腺素，纠正休克。,4.,关于菌痢的发病机理，下列哪项是错的？,A,、痢疾杆菌所产生的肠毒素与病初的水样腹泻,有关,B,、内毒素吸收后可引起各种毒血症症状,C,、中毒性菌痢的发生与个体反应性有关,D,、痢疾杆菌侵入肠粘膜，引起肠粘膜炎症、坏死，从而产生腹痛、腹泻、脓血便。,E,、痢疾杆菌的内毒素引起肠粘膜炎症、坏死，,从而产生腹痛、腹泻、脓血便。,5,、关于中毒性痢疾的临床表现下列哪项是错的？,A,、起病急骤，突起畏寒、高热,B,、反复惊厥，嗜睡、昏迷,C,、迅速出现循环衰竭和（或）呼吸衰竭,D,、剧烈腹泻、呕吐、迅速出现电解质平衡紊乱,E,、常无明显里急后重,6,、为提高菌痢大便培养的阳性率，,应注意下列各项，除外：,A,、尽量在应用抗菌药物前进行,B,、标本应新鲜,C,、取脓血及粘液部分,D,、连续多次培养,E,、可与小便混合,中毒性菌痢突出的病变是：,A,、脑部特别是脑干神经细胞变性、点状出血,B,、肾上腺皮质萎缩,C,、肠粘膜弥漫性纤维蛋白渗出性炎症,D,、,全身多脏器的微血管痉挛及,/,或通透性增加；,E,、肠粘膜水肿、增厚、溃疡,8,、中毒性菌痢采用山莨菪碱治疗的主要作用是：,A,、控制抽搐,B,、兴奋呼吸中枢,C,、解除微血管痉挛,D,、解除肠道痉挛,E,、抑制频繁的腹泻,9,、近年来对痢疾杆菌较为敏感的抗菌药物是：,A,、磺胺药,B,、庆大霉素,C,、 四环素,D,、氟喹诺酮类,E,、氨苄青霉素,二、问答题：,1,、试述普通型菌痢的临床表现。,2,、试述感染休克型菌痢的临床表现。,3,、中毒型菌痢与流行性乙型脑炎如何鉴别？,