脑脊液检查结果分析

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑脊液检查结果分析,CSF,检测,为什么,?,提供,诊断、鉴别诊断,的重要信息,监控,疾病进程,和,治疗效果,是否存在脑内炎症,/,感染及其严重性,是否存在血脑屏障障碍及其严重性,鉴别和描述脑内,Ig,合成的程度,感染情况下的病原菌特性,是否存在脑内肿瘤转移,基础知识：,存在于：,脑室、蛛网膜下腔,流动于：,脑和脊髓表面，通过脑穹隆面的蛛,网粒膜绒毛吸收入上矢状窦而返,回静脉,产生于：,70%,脑室系统脉络,30%,室管膜和蛛网膜下腔,作用：,保护脑和脊髓免受外界震荡损伤,调节颅内压力变化,供给脑、脊髓的营养物质,运走代谢产物,调节神经系统碱储量、维持正常,pH,值,参与神经内分泌调节,积液性状：,量：成人,120180ml,新生儿,1060ml,色：无色透明,血脑屏障：,（,blood-brain barrier,）,物质通过血脑屏障的难易程度：,最易：氯化物、钠、镁、乙醇,其次：清蛋白、葡萄糖、钙、乳酸、,氨基酸、尿素、肌酐,极难：纤维蛋白原、补体、抗体、,胆红素、胆固醇,问题,1,：要不要做脑脊液检查？,适应症,有脑膜刺激症状,疑有颅内出血,中枢神经系统恶性肿瘤,脱髓鞘疾病,有剧烈头痛,昏迷,抽搐或瘫痪疑为中枢神经疾病,中枢神经疾病需作椎内给药,禁忌证,疑有颅内压升高，有明显视乳头水肿,休克、衰竭或濒危状态,局部皮肤有炎症, 颅后窝占位、脑干症状,标本采集,1,）穿刺部位：,腰椎穿刺,小脑延髓池穿刺,侧脑室穿刺,2,）压力测定：,成人：（,80180mmH,2,O,）,儿童：（,40100mmH,2,O,）,过度紧张,充血性心衰,上腔静脉综合征,静脉窦血栓形成,脑膜炎,脑水肿,脑脊液吸收受抑,颅内占位病变,压力过高,压力,压力过低,蛛网膜下腔阻塞,脱水,循环衰竭,脊液漏,3,）收集标本：,分别收集于,3,个无菌试管,第一管：,1-2ml,细菌学检查,第二管：,1-2ml,生化和免疫学检查,第三管：,1-2ml,细胞计数、分类,标本采集后必须立即送检，一般不能超过,1h,。,CSF,外观,CSF,各种颜色的临床意义,1.,血色,:,提示,CSF,混有红,C,见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血,.,据红,C,的多少和时间的不同,而呈现红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄,.,是由于,CSF,中氧合,HB(,红色,),和胆红质,(,黄色,),比例的不同所致,.,CSF,穿刺损伤与病理性出血的鉴别,鉴别要点 损伤性出血 病理性出血,三管试验 逐渐变淡 均匀一致,放置试验 可凝成血块 不凝,离心试验 上层液无色 上层液红色或黄色,潜血试验 阴性 阳性,细胞形态 正常、完整 皱缩有含红,C,的吞噬,C,CSF,压力 正常 常升高,三管试验, 第一管红色、第二管、第三管变淡；,离心后上清无色透明；,上清液隐血试验阴性：,穿刺所致,三管均红色；离心后变淡红、黄色；,上清液隐血试验阳性：,蛛网下腔出血、脑室出血,目测,CSF,红,C,数目的判断标准,外观变化 红,C,数量,无外观改变,10000/mm3,_,2.,黄色,CSF,呈现黄色或淡黄色,-,棕黄色,也称,为黄变症,.,有很重要的临床意义,.,(1),出血性黄变症,:,脑或脊髓出血,(,特别是蛛网膜下腔出血,),以后,进入,CSF,的红,C,遭到破坏,.,溶解,.,使,HB,分解,胆红质增加,深的黄变症常为蛛网膜下腔出血的结果,.,蛛网膜下腔出血,红细胞溶解,氧合血红蛋白,血 清 中,胆红素,256,mol/L,脑脊液中,胆红素,mol/L,通常蛛网膜下腔出血,4-8,小时后即呈色,48,小时最深,至,3,周左右消失,.,出血性黄变的持续时间取决于以下几种因素,:,1.,蛛网膜下腔出血的严重程度,;,2.,红,C,溶解的速度,;,3.,溶血的分解产物的多少,;,4.,组织,C,反应的活性,;,5.,对,CSF,循环的影响,;,6.,个体的特异性,.,(2),梗阻性黄变症,:,见于椎管梗阻,(,如髓外肿瘤,),同时,CSF,蛋白显著升高,当蛋白升高超过时,CSF,可呈黄变症,.,黄变程度与,CSF,蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黄变越明显,.,CSF,黄变症的鉴别,_,黄变程度 腰穿动力学,CSF,红,C,蛋白,_,梗阻性黄变症 最显著 椎管有梗阻,(,完 无 最显著,全,.,或部分,),出血性黄变症 中度 无梗阻 大量 轻,.,中度,_,(3).,其它颜色,棕色或黑色,:,见于,CNS(,尤其是脑膜,),黑色素肉瘤或黑色素瘤,.,绿色混浊,:,见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎,.,米汤样混浊,:,见于脑膜炎双球菌性脑膜炎,.,乳白色：,白细胞增多,（化脓性脑膜炎）,透明度：,正常清晰透明,白细胞,200106/L,红细胞,400106/L,细菌、真菌等较多,病 毒 性 脑 炎,中枢神经梅毒,结核性脑膜炎,细胞数中度,毛玻璃样混浊,化脑性脑膜炎,细胞数大量,乳白色混浊,腰椎穿刺损伤出血时,红色混浊,混浊,细胞数轻度,微混,CSF,检测的几个问题,.CSF,标本应立即化验,不要超过,1,小时,放置时间过久,C,可破坏或沉淀后与凝集成块,导致,C,分布不均而使计数不准确,.,.CSF,中的,C,离体后迅速变形,而且逐渐消失,影响分类计数,.,.,细菌溶解,影响细菌检出率,(,尤其是脑膜炎双球菌最明显,.),CSF,细胞学的检测与诊断,(,一,),正常,CSF C,成分,:,正常成人,CSF C (0-5,个,/mm3).,儿童,CSF C(0-10,个,/mm3).,其,C,学分类为小,L.C,M.C(,二者之比为,7:3).,比例相当恒定,.,仅占,1-3%,激活性单核样,C.,正常人,CSF,中不含红,C.,(,二,).CSF,的正常,C,及其演变,C,正常,CSF,中只有小和,M.C.,但在病理情况下,小可演化成转化型样,C,和浆,C;,可演变成激活和巨噬,C.,这些演变后的,C,均视为异常,C.,(,三,),异常,CSF C,成分,1.,转化型,L.C, L,样,C,2.,浆,C,3.,各种激活性单核吞噬,C,4.,多形核白,C,5.,红,C,肿瘤、各种细菌,（四）,CSF C,学的分类,.,免疫活性,:,均由衍生而来,包括,A.,小,L.C:,为正常人,CSF,中的主要细胞,.,无特殊的病理意义,.,占,C,总数,75%,B.,转化型和,L,样,C:,提示局部的体液或,C,介导的免疫反应,.,临床意义,:,病脑、,TBM,、脑脓肿、,MS,等,.,C.,浆,C-,亦名,Ab C.,它来自外周血,L.C,受,Ag,刺激后转化而来,.,临床意义,:,浆,C,与,.,转化型出现提示局部,Ag- Ab,反应,.,一个浆,C,也有意义,.,MS.,病脑,.GBS.,脑囊虫病,.,*,在,MS,患者,CSF C,计数正常情况下出现浆,C,则有助于,MS,的诊断,.,2.,单核吞噬,C,A.,单核样,C-,为正常人,CSF,中的细胞,.,占,30%,当比例倒错,伴有病理性,C,出现,则有意义,.,B.,激活性单核样,C-,非特异性脑膜刺激,.,C.,巨噬,C-,其特点为胞浆内含有各种噬物,.,如,:,红,C,吞噬,C.,脂肪吞噬,C.,含铁血黄素吞噬,C.,白,C,吞噬,C.,多核巨,C.,3.,多形核白,C:,A.,嗜中性粒,C-,为病理性,与,CSF,渗透力关,趋化因子起重要作用,. CNS,各种感染,.,B.,嗜酸性粒,C-,为病理性,多见于,CNS,寄生虫感染,.,C.,嗜碱性粒,C-,参与,I,型变态反应或,C,导的免疫反应,.,如,EP,大发作,.,4. CSF,腔壁,C,：,CSF,腔壁,C,是由脑脊髓腔壁的,C,脱落所致,正常和异常,CSF,均偶见此类,C.,A.,脉络丛,C,B.,室管膜,C,C.,蛛网膜,C,临床意义,:,见于气脑造影,小儿脑积水,.,肿瘤,C,在,CSF,脱落,C,中,肿瘤,C,最具有诊断价值,. CSF,中肿瘤,C,多为转移肿瘤,C.,CSF,中肿瘤,C,一般分为四种类型,:,原发性肿瘤,C.,继发性肿瘤,C.,白血病,C-,L,瘤,C,.,肿瘤,C,肿瘤,C,的异常特征,:,(1).C,本身的改变,:,A.,核的改变,:,核大,核浆比例失常核的染色质增多,.,核的形态和结构异常,.,核分裂的活跃,.,B.,胞浆的改变,:,可有胞浆色素颗粒,C.,整个,C,的改变,:C,大,.,小不一,C,形态不一等,(2).C,与,C,间关系的改变,:,A.,排列不整,.,和,C,核大小不均一是肿瘤重要特征,常成丛集状排列,.,是肿瘤的常见特征,6.,污染,C,1.,软骨,C,2.,骨髓,C,上述两类,C,是由于穿刺不当（损伤）,引起，一般无临床意义,.,凝固性,正常静置,24h,不凝固、无薄膜形成,急性化脓性脑膜炎静置,1-2h,凝块沉淀物,结核性脑膜炎静置,12-24h,表面有纤细薄膜,蛛网膜下腔阻塞时黄色胶胨状,化学检测,1,蛋白质测定,蛋白定性试验（,Pandy,试验）可呈弱阳性,原理：蛋白,+,碳酸蛋白盐混浊或沉淀,定量试验,原理：蛋白,+,生物碱 混浊,浊度与蛋白量成正比,参考值：,200-00mg/L,CSF,蛋白含量明显低于血浆蛋白含量, CSF,蛋白含量仅相当于血浆蛋白的,0.5%.,不同部位,CSF,蛋白含量也略有不同,不同年龄,CSF,蛋白含量也有不同,.,不同部位,CSF,蛋白含量,_,部位 蛋白含量,(g/L),_,脑室,脑池,腰部脊髓蛛网膜下腔,_,不同年龄,CSF,蛋白含量,_,年龄 蛋白含量,(g/L),_,儿 童,成 人,老年人,_,正常,CSF,蛋白成分绝大部分为白蛋白,而球蛋白仅微量,(,不超过,0.05 g/L),没有优球蛋白和原,.,混入血液时,CSF,蛋白含量的计算,有损伤或其它情况使血液,CSF,时,. CSF,蛋白含量随之升高,掩盖了真正的,CSF,蛋白含量,应减去血液混入的蛋白含量,.,血液混入的蛋白含量的估计,_,红,C,数量 增加蛋白量,750-1000/ul 0.01 g/L,5000/ul 0.04 g/L,10000/ul 0.15 g/L,100000/ul 1.40 g/L,_,蛋白质测定的临床意义：,神经系统感染性疾病,颅内和蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔梗阻,颅内占位性病变,损伤性腰椎穿刺,脊液更新加快,损伤或腰穿引起的脊液漏,颅内压增加,甲亢,增加见于,减少见于,脑脊液几类蛋白质,白蛋白 指示性蛋白,2-Mg CNS,感染（结脑、细菌）,肿瘤,(,复发,),、,变性病（,HIV-,痴呆）,铁蛋白（,Ft,）,CNS,恶性肿瘤,CSF-tau,蛋白,AD (,早期,),ApoE AD,（早期）,S-100,蛋白 急性脑梗死、,MS,、脑外伤,MBP MS,、脑外伤、脑肿瘤、,急性脑血管病,髓鞘碱性蛋白 （,MBP,）髓鞘脱失,中枢髓鞘的主要蛋白质,中枢型,CNS,少突胶质细胞,周围型 雪旺细胞,临床意义,MS,急性脑血管病,脑肿瘤,病脑,癫痫,其他,脑脊液蛋白电泳,前白蛋白增高退行性变：舞蹈病，帕金森病,前白蛋白减少 脑膜炎，脑肿瘤，脑萎缩,白 蛋 白 增 高 脑血管病：脑溢血，脑梗塞,a1,球蛋白增高 中枢神经系统感染,a2,球蛋白增高 脑肿瘤，转移癌，胶质瘤,B,球蛋白增高 退行性变，动脉硬化,r,球蛋白 增高占位性病变,免疫球蛋白测定,IgG,增加多发性硬化，亚急性硬化性全脑炎,结核性脑膜炎，梅毒性脑膜炎,IgA,增加各种脑膜炎、脑血管疾病,IgM,出现近期中枢神经系统有感染，,脑肿瘤，多发性硬化,P2,蛋白及抗体,周围神经的髓鞘中含有,P0,、,P1,、,P2,、,X,、,Y,等蛋白成分。,P1,为中枢和周围神经系统所共有。,P2,分子量较小为周围神经所特有。,在,AIDP,和,CIDP,患者的脑脊液中检测到,P2,蛋白抗体，并发现其水平与其病情相关，可用于临床诊断、病情和疗效观察,。,OB,克隆,(clone),指一个无性细胞株。,寡克隆,(oligoclone):,两个或多个细胞克隆活化造成不连续,IgG,带群。,寡克隆区带,(al bands, OB),是一电泳用语，是检测鞘内,Ig,合成的又一重要方法。,测定方法及要点：,IEF,银染；,CSF,与血同时电泳，蛋白量标化。,意义：,OB,是,MS,诊断的重要参考指标，但是,OB,的存在并非,MS,病人所特有，在其它神经系统疾病中也可出现。,抗水通道蛋白4抗体,AQP4是脑中重要的水通道蛋白，参与脑组织与血液、脑组织与CSF间的水转运和渗透压调节。在CNS，AQP4主要存在于构成血一脑脊液屏障(BCB)的星形胶质细胞终足上，是星形胶质细胞质膜内在蛋白质。AQP4大量存在于视神经和脊髓，同时也遍及脑的各个部分。,血管周围的胶质细胞突起是水分子流动的主要部位。AQP4通道可使水分子跨细胞膜移动，生理条件下AQP4参与CSF的形成和吸收，参与BCB对水分子的转运调节，并调节细胞外间隙钾离子浓度；病理条件下，AQP4的表达发生变化，参与各种原因引起的脑水肿。,NMO没有鞘内合成AQP4抗体。这与MS明显不同，MS有免疫球蛋白鞘内合成，例如可出现寡克隆带阳性和IgG指数增高。抗AQP4抗体产生在外周淋巴组织。由于BCB的作用，抗体进入脑内血管外间隙是有限的。,在患,NMO,时,BCB,经常被破坏，抗,AQP4,抗体可通过,BCB,进入,CNS,，结合在星形胶质细胞足突上的,AQP4,胞外域。抗原抗体与补体、免疫细胞结合导致,AQP4,丧失。,研究显示,NMO,和,NMO,高危综合征本质上是抗,AQP4,抗体相关疾病。,AQP4,抗体滴度在分析疗效方面也很有益。应用大剂量甲基氢化泼尼松治疗能使抗体滴度降低，患者出现复发时抗体滴度可再度升高。,免疫抑制剂使抗体滴度保持在低水平有助于减轻疾病损害。,也有统计数字显示抗,AQP4,抗体阳性提示更高的复发率，这与患者的视神经、脊髓症状无关。,14-3-3,蛋白,14- 3- 3,是一类序列高度保守的蛋白家族,为典型的浆酸性蛋白。,14- 3 - 3,蛋白主要分布在神经细胞内,约占可溶性蛋白的,1%14- 3- 3,蛋白是一组多功能蛋白,参与了多种生物学过程的调控,包括神经元的改变,控制细胞的生长和循环,参与细胞信号传递或作为第,2,信使其发挥生物功能,并参与磷酸化,细胞转运和有丝分裂。,有文献报道,在,sCJD,中,由于脑细胞急性损伤而释放出大量,14 - 3 - 3,蛋白,因而,CSF,中,14 - 3 - 3,蛋白对,sC JD,的检测具有重要意义。在急性神经元缺失或损害如脑卒中、病毒性脑炎、缺氧性脑损伤、硬膜下血肿、急性脑梗死及多发性梗死引起痴呆、颅内转移瘤,常出现阳性结果,但根据临床表现可做鉴别诊断。,总,tau,蛋白,( T- tau),Tau,蛋白是一种微管相关蛋白,具有促进微管蛋白聚集成微管和维持微管结构的功能,并与细胞有丝分裂、细胞内物质转运等多种功能有关。正常情况下,tau,蛋白广泛存在于神经元内。,Tau,蛋白可以分泌到,CSF,中,因此, CSF,中,tau,蛋白浓度的变化可能会反映神经元的退化和损害。,两类疾病能使,tau,蛋白含量增加,神经系统的急性炎症,神经元或轴索的变性疾病。,sCJD,引起神经元损害,使,tau,蛋白释放入,CSF,中的量增多,;,也可能与,CJD,引起脑组织的空泡状态有关。单纯依据临床症状来鉴别,AD,与,CJD,很困难,但,CJD,病程的显著缩短及严重的神经元变性都可以通过,CSF,中,tau,蛋白显著增加反映出来。,S- 100,蛋白,S- 100,蛋白是一种酸性钙结合蛋白,可溶解在的饱和硫酸铵溶液中,故命名为,S-100,蛋白。,76,例确诊或疑似,CJD,患者脑脊液中,S- 100,蛋白的含量,中位数为,25 ng /mL,明显高于对照组,(,中位数为,4 ng /mL),当临界值为,8 ng /mL,时,其敏感性为,84.2%,特异性为,90.,6%,􀀁,抗,Yo:,抗,Purkinje,细胞抗体,(APCA),抗,Hu,：抗神经元核抗体,(ANNA),正常情况下血和脑脊液中一般无抗神经元抗体，在无神经系统表现的肿瘤患者抗体滴度较低，而在伴有副肿瘤综合征的肿瘤患者抗体滴度较高。,80%,以上的抗,Hu,抗体阳性患者有小细胞肺癌。,90%,的抗,Yo,抗体阳性患者有妇科肿瘤，通常为卵巢癌或乳腺癌。,P/Q-,型,VGCC,抗体阳性率在重症肌无力病人,5,，而,Lambert-Eaton,肌无力样综合征则高达,95%,，这有助于二者的鉴别。,自身抗体,自身抗体与疾病,抗体名称,肿瘤类型,靶组织或细胞,疾病,Hu,小细胞肺癌,神经元核,感觉性神经病、脑脊髓神经病,Yo,妇科肿瘤,Purkinje,细胞,小脑性共济失调、感觉或运动神经病,PCA-2,小细胞肺癌,Purkinje,细胞,边缘叶脑炎、,LEMS,、 自主神经病、运动神经病,Tr,Hodgkins,淋巴瘤,Purkinje,细胞,亚急性小脑共济失调,Ri,乳腺癌,神经元核,眼阵挛,Mphiphysin,乳腺癌及小细胞肺癌,脑脊髓神经根神经病,CRMP,周围神经,周围神经病,检查方法：免疫组化、免疫印迹、,ELISA,酶学检查,1,、乳酸脱氢酶,(LDH),340,/L,(,具有鉴别意义,),细菌性脑膜炎：,LDH,病毒性脑膜炎：,多正常或轻度升高,颅 脑 外 伤：,LDH,正常,脑 血 管 疾 病：,LDH,脑肿瘤、脱髓鞘病：,LDH,进展,LDH,缓解,2,、肌酸激酶,(creatine kinase,CK) CK-BB,/L,化脓性脑膜炎,结核性脑膜炎,脑血管疾病,脑肿瘤,增高见于,病毒性脑膜炎,正常或轻度增高,3,、天门冬氨酸氨基转移酶,(AST),520,/L,脑血管病变,中枢神经系统感染,脑肿瘤,脱髓鞘病,颅脑外伤,活性升高见于,葡萄糖测定：,血糖浓度,血脑屏障通透性,糖酵解速度,影响脊液中糖含量因素,参考值,成人,儿童,脑脊液,/,血浆比,葡萄糖分解酶,酵解,感染性疾病,（化脓性、结核性、真菌性脑膜炎）,颅内肿瘤,低血糖,临床意义：,中枢神经系统代谢紊乱,血 糖 ,脊 液,糖,破坏的细胞,细 菌,糖降低,（三）氯化物测定,结核性脑膜炎,102,化脓性脑膜炎,102116,血氯,意 义：,减少见于,参考值：,120130mmol/L,细菌学检查,直 接 涂 片 法,离心沉淀制涂片,疑为化脓性脑膜炎,革兰氏染色后镜检,疑为结核性脑膜炎,静置,24h,取形成的薄膜，,抗酸染色镜检,疑为隐球菌脑膜炎,墨汁染色，荚膜未被染色,病毒性脑膜脑炎,急性细菌性脑膜炎,结核性脑膜炎,真菌性脑膜炎,正常,开放压,N/H,H,H,H-,Very H,100-200mm,颜色,清,混浊,混浊,/,黄,清,/,混浊,清,细胞数,mm3,5-1000,100-50000,25-500,0-1000,5,分类,淋巴细胞,中性粒细胞,淋巴细胞,淋巴细胞,淋巴细胞,脑脊液、,/,血浆含糖量比值,正常,低,低、很低（,1,1.0-5,0.2-5,0.45,TORCH,TORCH,是指一组病原体：,T,即弓形虫，,R,即风疹病毒,C,即巨细胞病毒，,H,即单纯疱疹病毒。,