脑梗塞护理查房1019

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑梗塞的护理查房,ICU,三区,许可,查,房目标,通过本次护理查房，让大家掌握脑梗塞的概念、临床表现和护理要点。,查,房的内容,病例汇报,相关疾病知识,提出护理问题,实施护理措施,健康指导,病,例汇报,患者,，,周余志 ，男，,60,岁 ，因呼吸困难于,2015,年,10,月,9,日,15:40,由神内四区平车送入我科。,入科查体,T37,，,P76,次,/,分，,R24,次,/,分,BP154/81mmHg,，神志清楚，左侧瞳孔直径约,2mm,，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径约,2mm,，对光反射灵敏，两肺呼吸音粗，双肺干湿啰音，心律齐，腹平软，左侧肢体肌力,0,级，肌张力高，右侧肢体肌力,4,级，肌张力高,。,入科后给予,:,抗感染,，,解痉平喘，化痰、护胃、护脑，营养支持等对症治疗,。,治,疗经过,10-9 20:30,患者因呼吸费力，痰多不能咳出，为缓解患者呼吸困难保障痰液引流给予气管插管，呼吸机辅助呼吸,10-12,9:00,行气管切开术,10-13,9:30,丁琼蕾医生予停呼吸机，改气管切开内氧气吸入,3L/,分。,10-14,10:00,患者意识变差，昏睡状态，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔,3mm,对光反射灵敏，左侧瞳孔,2mm,对光反射灵敏。报告医生后考虑脑疝的发生，立即准备手术。,12:50,在全麻插管下行去骨瓣减压术。,16:40,术后回房，予呼吸机辅助呼吸。,10-15,11:00,停呼吸机，予气管切开导管氧气吸入,10-16,9:00,更换金属气管切开导管,目,前病情及治疗,:,患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆,2mm,，对光反射灵敏，心电监护示：,P70,次,/,分，,R22,次,/,分，,BP122/70mmHg,，间断发热，最高体温,39.8,每日尿量约,2200ml,，头部伤口引流管共引流出血性液体,20ml,，于,10,月,15,日,16:30,拔管。两肺闻及少许湿啰音，心律齐，心音可，腹平软，双下肢无浮肿，继续抗感染，护脑，止血，等对症支持治疗。,辅,助检查：,血常规：白细胞计数,11.49*10,9,/L-6.78*10,9,/L,，,红细胞计数,5.07*10,12,/L,血红蛋白,151g/L,血小板计数,175*10,9,/L,。,血气分析结果,入科生化结果：钾，总胆红素，直接胆红素，其余无明显异常；,影,像学检查,CT,结果：,1.,右侧额颞岛叶脑梗塞,2.,左侧基底节区多发腔隙性梗死,术前,CT,结果：右侧额颞岛叶脑梗死范围较前扩大，内部有渗血，脑疝形成,术后,CT,结果：脑梗塞术后改变,相,关疾病知识,什,么是脑梗塞？,是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧坏死，神经功能障碍的一种脑血管病。,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性梗塞,临床常见类型,高脂血症,高血压病,冠心病,糖尿病,体重超重,许多病人有家族史,（,4570,岁多见）,脑梗塞的主要因素,临,床表现,1,静息状态下或睡眠中发病，有的一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子。,2,部分病人发病前有短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。,3,肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高或偏低）等,x,图片,调整血压,早期溶栓,血管扩张剂,防脑水肿,抗感染,治,疗原则,辅助降温,呼吸机辅助通气,血管内介入治疗,高压氧治疗,脑保护治疗,治,疗原则,主,要的护理问题,1.,清理呼吸道无效：与痰液粘稠， 咳嗽无力有关,2.,气体交换受损：,3.,意识障碍：与多发性腔隙性脑梗塞有关,4,体温失调：与感染和体温调节中枢受损有关。,5.,感染：,与患者意识障碍、长期卧床有关,。,6.,营养失调：低于机体需要量 ，与分解代谢增强、呕吐、昏迷不能进食有关。,7.,有皮肤完整性受损的危险：与活动障碍、长期卧床有关。,8.,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关,一、清理呼吸道无效,护理措施：,1.,保持呼吸道通畅，给予翻身拍背和胸部物理治。,2.,听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态。,3.,保持病室空气新鲜，每日通风两次，室温控制在,18-20,湿度在,60,。,4.,按需吸痰，观察和记录痰液的量、颜色、气味及粘稠度。,5.,使用气道湿化，降低分泌物的粘稠度。,6.,遵医嘱应用抗痰、化痰的药物。,二、气体交换受损,1,遵医嘱给予氧疗，注意观察患者的呼吸频率和血氧饱和度变化。,2,加强气管切开护理：及时吸痰，患者痰液粘稠，多做雾 化，加强胸部物理治疗和体位引流。,3,吸痰注意无菌操作，动作要轻柔。,4,肠内营养要预防误吸。,5,加强口腔护理。,三、意识障碍,预期目标：,病人意识障碍程度减轻。,护理措施,:,监测神志,呼吸道,通畅,预防继发,性损伤,做好生,活护理,体位,舒适,四、体温过高,预期目标：,病人体温控制在正常范围,护理措施：,1.,监测体温每,4,小时一次,2.,体温,38.5C,，即采取降温措施。,3.,降温,30,分钟后复测体温并记录。,4.,经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗。,5.,降温过程中应随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。,6.,遵医嘱使用抗生素控制感染。,五、感染,预期目标：,肺部感染好转或控制,护理措施,患者感染得到控制,抬高床头,清除分泌物及痰液,胸部物理治疗,口腔护理,加强营养,抗生素,六、营养失调,预期目标,：,病人保持良好的营养状态,护理措施,固定,胃管,鼻饲,肠内营养液,脂肪乳,氨基酸,丙球,白蛋白,七、皮肤完整性受损的危险,预期目标：,皮肤完整无破损,护理措施：,加强营养,翻身拍背,使用气垫床,床单元整洁,做好,晨晚间护理,八、躯体移动障碍,预期目标：,病人躯体活动能力增强,护理措施,:,舒适体位，患肢保持功能位,1,肢体被动锻炼,2,3,密切观察肢体肌力变化,4,针灸理疗,健康宣教,1,、绝对卧床休息两周。,2,、保持环境安静，减少探视，保持情绪稳定。,3,、长期卧床，防止发生压疮。,4,、肢体放置功 能位,1,、烦躁不安、躁动患者，保护性约束。,2,、服用降压药物要按时定量。,3,、控制高血压，一般以维持在,150-160/90-100mmhg,为宜。,4,、保持大便通畅，禁忌用力屏气排便，防再次脑梗塞。,休息,相关疾病,指导,饮食,1,、营养丰富、低脂、清淡软食。,2,、进食困难者，喂食速度慢，避免交谈，防呛咳、窒息。,3,、食用香蕉、蜂蜜，多进水,THANK YOU!,