急诊危重症监护

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊危重症监护,重庆医科大学北碚附属医院ICU,俞 丽,主要内容,概述,循环系统功能监测,呼吸系统功能监测,肾功能监测,其他器官功能监测,第一节 概 述,急诊危重症相关概念,急诊危重症患者,：,主要指那些往往需要心肺复苏、气管插管、机械通气、手术、置管、经大血管补液等抢救措施来挽救生命、保护肢体或器官功能的病人。,急诊危重症监护：,指通过各种监护手段和方法(现代化的仪器设备)对患者病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持以及细致的护理。,危重症监护内容广泛，既用在急性危重病，也可以用于慢性病急性加重。,急诊危重症病房,产生背景,危重症病人一般都涉及多个专科的情况。而现代医学分工日趋精细，在有力地促进某一领域向纵深发展的同时，也限制了它们向专科以外的发展。,对于危重病人的治疗，其难度和要求已非一般临床专科能力所及，有必要将危重病人作为一特殊群体给予单独治疗和管理。,集中设备和人力的危重症监护单元（,intensive care unit, ICU,）就孕育而生。,发展史,50,年代，简易呼吸器在病房抢救室应用,心电技术发展完善,循环压力技术在临床应用,CCU,在心脏病房建立,60,年代，重症监护室（,ICU,）建立,1970,年美国正式成立危重病医学会。,2005,年,3,月,18,日在北京召开中华医学会重症医学分会成立大会。,借此契机各种,ICU,在国内许多医院如雨后春笋般发展起来。,2009,年卫生部发出通知，规定在,医疗机构诊疗科目名录,中增加一级诊疗科目“重症医学科”。,ICU分类,ICU的功能,1、社会功能：,具备 救治紧急情况 和 处置各种突发事件 ， 挽救生命 和 对各种器官功能支持的能力。,战争 灾害 事故,越南战争仅2.6万伤员到达医院进行手术，大量伤员死于手术前,伊拉克战争中,前线外科分队：1）20人组成,3名普外科 1名骨科 2名麻醉 3名护士和其他相关人员,2）装备,4台呼吸机、监护仪、ICU床， 2个手术台等相关设备,可以完成30台手术和术后6小时的ICU管理,2008,汶川大地震中，以成都为中心的医疗救援，ICU在其中也发挥了巨大作用。,ICU的功能,2、医疗体系内部作用：,ICU,提供了生命支持、器官功能维护的强有力保障，各个专科的处理可以更积极、更大胆,反过来，各专科对原发病才积极处理使,ICU,的脏器支持更有价值,ICU,扮演的是多科协作的平台作用,ICU的基本设置,ICU常用床旁设施,带有创插件的监护仪,普通监护仪,床单位,床单位,床单位,床单位,第二节 循环系统功能监测,循环系统监测主要指血液动力学监测，指标有心率、血压、中心静脉压（CVP）、心排出量（CO）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、尿量、肢体温度等。,Noninvasive hemodynamic monitoring,：,应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮或粘膜途径间接取得有关心血管功能的各项参数，并发症少。,Invasive hemodynamic monitoring,：,经体表插入各种导管或监测探头到心脏或（和）血管腔内，利用各种检测仪直接测出各项指标。有时可能产生严重的并发症。,一、无创性监测,1、脉搏：,强度、频率、节律,脉搏充实有力表明心脏收缩有力，血容量充足；,脉搏细速表明有效血容量不足。,2、心电监测：,连续监测心电图变化,显示单个导联或多个导联心电图波形,显示心率、节律、分析心律失常,ST段变化,多个导联,单个导联,心电监护仪所显示的心电图只是模拟信号，具体的异常情况和量化指标还是以心电图为准；,监护仪显示图形很容易受外界干扰，当,监护仪提示心律失常时，不是,100%,准,确，但它是一个严重讯号，提醒我们必,须赶到病人身边，检查情况。,3、无创血压,血压：,是血流对血管壁的侧压力（即压强）。,动脉血压：,是血流对大动脉的侧压力。我们的测量值由SBP/DBP 组成。,临床上使用：,1）血压计 水银血压计 电子血压计,2）心电监护仪：自动化间断测压 （设置,间隔时间，间断测压）,注意事项：,选用合适的袖套：成人 儿童 幼儿,袖套的气囊部分紧贴肱动脉,避免肢体活动,定时校对,血压低于50mmHg就难以精确测量,临床意义：,在血容量和小动脉状态正常时，它可以可靠反映左心功能，与组织灌流也成正相关。,4、脉搏血氧饱和度（SPO2）,利用血红蛋白光吸收特性的原理设计，通常由脉氧饱和度指夹经皮测得，具备连续监测的优点，是必备设备之一,意义：,SPO2,反映血红蛋白和氧合血红蛋白的关系，了解机体的氧合功能，正常值,95%,。,受影响因素：,末端血循环情况,脉搏正不正常,血红蛋白量,肤色差异,外来光线,5、无创心功能监测,优点：,操作简单,可重复,方便快捷,缺点：,测量准确度与有创监测存在,一定差距,1）超声心动图监测,可以从不同轴面了解心脏、大血管的形态结构及舒缩活动。,重要一点可测定心脏 收缩,/,舒张末容积比，即射血分数（,EF,），正常,50%,（正常值,54%-80%,），是判断心功能不全的重要指标。,优点：可重复，可在床旁使用,2）胸腔阻抗法循环监测,利用电阻抗方法对主动脉血流容积变化监测，了解相关的血流动力学变化指标，以判断心脏及循环的变化。,二、有创性监测,1、中心静脉压,（central venous pressure, CVP）,指血液流经上、下腔静脉胸段和右心房的压力。,通过深静脉置管所测得,正常值：,6-12cmH2O,影响中心静脉压的因素：,1、导管末端位置 2、回心血量,3、血管张力 4、右心室的顺应性,5、三尖瓣 6、胸腔的压力,7、呼吸机,意义：,结合其他血流动力学参数,综合分析,有利于判断右室前负荷、血容量及右心功能,CVP与BP判断循环功能,测量方法,1）通过中心静脉导管直接手工测定,2）通过传感器,自动监测，,在监护仪上,直接显示波,形和数据。,适应症：,各类大中手术、大量输血、各,种休克、心力衰竭,注意事项：,确定导管在深静脉中,测量的0点在第四肋间右心房水平,确保压力系统通畅,遵守无菌操作,2、有创动脉压监测,现在许多监护仪都有监测有创动脉压功能，还能与ECG同步显示动脉压曲线,适应症：,各种危重病人和复杂大手术,体外循环心内直视术,低温和控制性降压,严重高血压和心肌梗死,各种重症休克,心肺复苏以后,常用穿刺部位：,桡动脉,肱动脉,股动脉,足背动脉,有创动脉压监测示意图,注意：,测压导管系统内不能有空气和回血,压力换能器（零点）置于第四肋间,腋中线水平,测压前换能器通大气，调零点,测压导管系统每,15-20,分钟肝素水冲 管,直接测压比间接测压高,5-20mmHg,严重并发症：动脉血栓形成造成远端缺血坏死,故一般留置时间不超过,3,天，没有必要留置时坚决拔出，经常肝素冲管，经常检查远端肢体的血供情况。,意义：,在血容量和小动脉状态正时，,它可以可靠反映左心功能，与,组织灌流也成正相关,3、肺动脉插管,在心力衰竭发生中，左心室功能减退占十分重要的地位，因此仅凭测定中心静脉压力（实际上多数测定的仅系外周静脉压力）往往不能真实反映左心室情况。,Swan-,Ganz,气囊漂浮导管可通过测定肺毛细血管楔压（,PCWP,），间接了解左心房和左心室舒张末压（,LVDEP,）或左心室充盈压（,LVFP,），同时根据心排血量（,CO,）以及其他测得的数据，可比较全面、准确地反映心力衰竭时，心脏及血管的病理、生理改变。,漂浮导管,适应症：,ARDS，区别心源性和非心源,性肺水肿,心肌梗塞病人,循环不稳定病人,并发症：,心律失常,导管打折扭曲,感染、细菌性心内膜炎,肺栓塞、肺出血。,置管方法：,短片,监测指标：,右心房压力（RAP）,肺动脉压（PAP）,肺动脉楔压（PCWP）,可以计算出心输出量（CO）,心脏指数（CI）,指标正常值：,意义：,PAWP是左心室前负荷与左心功能状态的指标、反映左房压及左室充盈压，当其值:,20mmHg时，说明左室功能轻度减退，但应限液治疗；,2530mmHg时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能；,8mmHg时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足。,三、其他循环功能监测,1、尿量：,通过计算每小时尿量是评价循环血量是否充足的简单有效指标。,30ml/h,，,提示血容量不足或心功能不全,2、体温,四肢暖，甲床口唇红润 组织灌注好,四肢冰凉，甲床苍白 组织灌注差,第三节 呼吸系统功能监测,呼吸功能监测的作用,1、掌握高危病人呼吸功能的动态变化，以评估病情和调整治疗方案。,2、对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。,呼吸功能监测内容,呼吸基本参数,血气分析,肺功能,一、呼吸基本参数,1、呼吸状态,频率：,正常成人 10-18 bpm；,新生儿 40 bpm；,1岁儿童 25 bpm；,8岁儿童 18 bpm。,节律,呼吸运功方式：,男性和儿童以腹式呼吸为主，,女性以胸式呼吸为主。,（但两种呼吸运动很少单独存在）,呼吸音,*,上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、锁骨上凹、肋间隙向内凹陷）,*,下呼吸道梗阻：呼气费力，呼气时间延长。,2、脉搏血氧饱和度（SPO,2,）,是反映氧和功能的重要指标，与PaO,2,有良好的相关性。,在PaO,2,745为失代偿碱中毒,pH735为失代偿酸中毒,pH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱,平衡紊乱,2、,二氧化碳分压（PaCO,2,）,PaCO,2,是血液中物理溶解的CO,2,分子所产生的压力，反映肺通气的指标,。,每分钟通气量降低50%或增加50%，,PaCO,2,增加2倍或降低2倍。,正常参考值,4.65 6.0 KPa（3545mmHg）,异常结果分析,CO,2,轻度升高可刺激呼吸中枢，当达到7.31kPa（55mmHg）时则抑制呼吸中枢，有形成呼吸衰竭的危险。,PaCO,2,增高表示肺通气不足，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒；,PaCO,2,降低为换气过度，为呼吸性碱中毒，或代谢性酸中毒。,3、,氧分压（PaO,2,）,PaO,2,是指血液中溶解的氧分子所产生的压力，正常人可随年龄增长而降低。,PaO,2,与细胞对氧的利用有密切联系。,正常参考值,(90100mmHg),异常结果分析,缺氧：PaO,2,降低,10.64kPa(80mmHg)为轻度缺氧；,79kPa(60mmHg)为中度缺氧；,53kPa（40mmHg）为重度缺氧；,267kPa（20mmHg）以下，脑细,胞不能再从血液中摄取氧，有氧代谢,停止，生命难以维持。,4、,氧饱和度（SaO,2,）,SaO,2,是指血液在一定的PaO,2,下氧合血红蛋白（HbO,2,）占全部血红蛋白的百分比,即SaO,2,=HbO,2,(HbO,2,Hb）以百分率表示，其大小取决于PaO,2,。,正常参考值：,96 100%,血液SaO,2,与PO,2,的关系，呈“S”形曲线，,称为氧结合解离曲线。,当SaO,2,在50时的PO,2,称为P50，正常参,考值约为3.60kPa（27mmHg）。,右移，P503.99kPa（29mmHg）时，Hb与O,2,的亲和力降低，O,2,的释放容易，有利于组织摄取氧。,左移，P50低，即2.66kPa（20mmHg），表示Hb与O,2,有高度的亲合力，不利于组织摄氧。,5、A-aDO2 肺泡动脉血氧分压差,【正常参考值】15mmHg,随年龄变化可以增大，但高龄者也不应超过30mmHg,【临床意义】：增大是肺受累的缺氧标志,PaO2 降低，A-aDO2 增大，肺本身受累的缺氧,A-aDO2 正常，肺外疾病所致的缺氧,6、,实际碳酸氢盐(AB)和标准碳酸氢,盐(SB),SB,指体温37时，PaCO,2,为5.33kPa（40mmHg），SaO,2,100条件下，所测得血浆碳酸氢盐的含量。,因SB是血标本在体外经过标化、PaCO,2,正常时测得的，一般不受呼吸因素影响，被认为是能准确反映代谢性酸碱平衡的指标。,AB,是指隔绝空气的血标本在实际条件下测得的碳酸氢盐含量。但,AB,受呼吸和代谢性双重因素的影响。,正常参考值,：,22 27,mmol,/L(SB,或,AB),临床意义,1）,AB与SB的差值，反映呼吸因素对血浆碳酸氢盐（HCO3,-,）影响的程度。,呼吸性酸中毒时，受肾脏代偿调节作用影响，,HCO3,-,增加，,ABSB,；,呼吸性碱中毒时，,ABSB,；,代谢性酸中毒时，,HCO3,-,减少，,ABSB,但低于正常参考值；,代谢性碱中毒时，,HCO3,-,增加，,ABSB,但高于正常参考值,2）,AB,升高：既可能是代谢性碱中毒，也可能是呼吸性酸中毒时肾脏的代偿调节反映。,慢性呼吸性酸中毒时，,AB,最大可代偿升至,45mmolL,。,AB,降低：既可能是代谢性酸中毒，也可能是呼吸性碱中毒的代偿结果。,3）SB升高，代谢性碱中毒,SB降低，代谢性酸中毒,7、,BE剩余碱与碱不足,BE是指血液在37PCO2 5.33kPa（40mmHg），Sa02100条件下滴定至pH74所需的酸或碱量，反映缓冲碱的增加或减少。,需加酸者为正值，说明缓冲碱增加，固定酸减少；,需加碱者为负值，说明缓冲碱减少，固定酸增加。,由于在测定时排除了呼吸因素的干扰，因而BE是反映代谢性酸碱平衡失调的指标之一。,【正常参考值】-3 3 mmol/L,【临床意义】,BE正值增大,表示代谢性碱中毒,BE负值增大,表示代谢性酸中毒,8、,缓冲碱（BB）,缓冲碱是指血液中一切具有缓冲作用的碱（阴离子）的总和。包括HCO3,-,、HPO4,-,、,Hb和血浆蛋白。,HCO3,-,是BB的主要成分，几乎占一半（2450）。,正常参考值：,45 55 mmol/L,临床意义,BB不受呼吸因素、CO2改变的影响，因CO2在改变BB中HCO3,-,的同时，伴有相应非HCO3,-,缓冲的变化，在血浆蛋白和血红蛋白稳定的情祝下，其增减主要取决于SB，是反映代谢性因素的指标。,BB升高：代谢性碱中毒,BB降低：代谢性酸中毒,9、阴离子隙（AG）,正常参考值：,国外报告为122mmol/L,中华医学会规定为716mmol/L,临床意义：,大多数情况下，AG升高提示代谢性酸中毒；还可用于复合酸碱失衡的鉴别诊断。,10、氧合指数（PaO2/FiO2）：,是监测肺换气功能的主要指标，也是我们诊断急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的指标之一。,200，ARDS；,300, ALI,四、肺功能监测,肺功能监测包含内容：,肺容量,通气功能,换气功能,肺呼吸动力功能,1、潮气量（VT）：,平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。,正常值：,5-7ml/kg,5ml/kg，是人工通气的指,征之一。,2、肺活量（VC）：,最大吸气之后最大呼气所测出的气量。,正常值：,30-70ml/kg,10L/min，提示过度通气,0.8，表示肺灌注不足,V/Q0.8，表示肺通气不足,7、胸肺顺应性（C）：,单位压力改变时容积的改变，反映肺和胸廓弹性特征。,静态顺应性，主要反映肺组织弹性。,动态顺应性，除反映肺组织弹性外，还反映气道的阻力。,肺水肿、肺充血，肺纤维化等都是胸肺顺应性降低。,8、气道阻力（Raw）：,气流在气道内流动时遇到的阻力。由气体本身的性质、气体流动方式、气道口径和长度来决定。,气道阻力升高原因：,1）气道内径缩小：气道分泌物增加、气,道粘膜水肿、支气管痉挛。,治疗的意义：祛痰、解痉。,2）气管导管内径过小或接头过细长；气,管导管型号的选择。,第四节 肾功能监测,尿量,尿常规检查,生化检查,主要内容,一、尿量与尿液,1、尿量,：,尿量是肾小球滤过率的直接反映，少,尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。,（注意一点，除非非少尿型肾功能衰竭）,监护室绝大多数病人是需要安置尿,管以精确计算尿量的。通常会记录24小,时及每小时尿量。,特殊病人记录每小时尿量都不能满,足要求，如某些特殊手术后的病人需要把尿袋开关打开，监测尿液是否,持续产生。,正常参考值,：,24小时尿量1000-2000ml，平均1500ml。,24小时尿量少于400ml，或持续每小时尿量少于17ml称为少尿。,24小时尿量少于100ml称为无尿。,24小时尿量多于2500ml称为多尿。,特殊情况：,无论是肾前性或肾性肾功能衰竭，真正完全无尿是少见的。,一旦发生，应首先排除尿路梗阻或损伤。,尿管位置不当或阻塞,尿道断裂,膀胱破裂等,腹膜后血肿,手术误伤输尿管,须借助造影才能明确诊断,难以识别的情况,2、尿比重：,正常参考值：,意义：,可以粗略判断肾小管的浓缩稀释功能。而肾性肾功能衰竭恰恰又常是肾小管受损，因此尿比重测量的诊断价值也较大。,尿比重增高：提示肾灌注不足，但肾脏尚好，是为肾前性肾功能衰竭；,肾性肾功能衰竭（急性肾小管坏死、慢性肾功能衰竭、肾小管间质疾病等）尿比重常固定在低值（1.0100.003）；,3、尿常规：,颜色,性状,蛋白尿,血尿,镜下是否有RBC、WBC、细菌、管型,3、肌酐清除率（Ccr）：,是评价肾小球滤过功能的常用方法。,是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标。,尿肌酐浓度（,mol/L）,每分钟尿ml/min,Ccr（ml/min）= ,血浆肌酐浓度（,mol/L）,参考值：,80-120ml/min,临床意义：,1、慢性肾功能不全分期,肾功能不全代偿期 80-50ml/min,肾功能不全失代偿期 50-20ml/min,肾衰竭期 20-10ml/min,尿毒症期 10ml/min,2、治疗意义：,30-40ml/min,限制蛋白质摄入；,30ml/min,噻嗪类利尿剂治疗常无效；,10ml/min,对袢利尿剂的反应也极,差，应结合临床进行透析治疗。,4、钠排泄分数（FE Na）：,(尿钠/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)100%,目前普遍认为，FE Na是目前通常应用的肾功能检测中特异性、准确性和敏感性都较高的指标。,意义：主要评价肾小管重吸收功能,1（肾前性）,2（肾性）,5、尿渗透压/血渗透压：,是反映肾小管浓缩功能的重要指标。,参考值：,意义：,功能性肾衰时，比值增大；,急性肾衰时（非早期），尿渗,透压接近血浆渗透压，比值1.1。,二、血肾功能检测,1、血尿素氮（BUN）：,虽可反映肾小球的滤过功能，但肾,小球滤过功能必须下降到正常的 50%以,下时，BUN才会升高。故BUN的测定并,非敏感的反映肾小球滤过功能的指标。,临床意义 ： 血中尿素氮含量增高常见于,1）肾脏本身的疾病：如慢性肾炎、肾血管硬化症等。,临床上动态监测尿素氮浓度极为重要，进行性升高是肾功能进行性加重的重要指标之一。,2）肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿时，如脱水、循环衰竭、尿路结石或前列腺肿大引起的尿路梗阻。,2、血肌酐（SCr）,正常值 39,，物理降温，以降低细胞代谢及氧耗量,脑电图 了解大脑的功能和状态。以前主要用于癫痫的诊断，近年来逐渐用于昏迷患者、麻醉监测、复苏后脑功能的恢复和预后以及“脑死亡”等方面的判断。,四、凝血功能的监护,在休克、大面积烧伤、恶性肿瘤、病理产科、严重挤压综合征和革兰阴性杆菌性脓毒症导致的凝血功能障碍中，弥散性血管内凝血（DIC）并不少见。,1）临床观察：皮肤粘膜、消化道、气道、,尿路等是否有出血症状。,2）实验室检查：,血小板进行性下降,3P试验阳性,FDP和D-二聚体浓度增高,PT延长或缩短3秒以上，APTT自然延长或缩短10秒以上,以上为初筛试验，根据初筛试验结果异常，DIC的诊断基本确定。对于疑难病例或合并存在影响上述试验结果的原发病时针对性选用AT、纤溶酶原等指标。,讲课结束,谢 谢,