肺动脉高压与肺源性心脏病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,肺动脉高压与肺源性心脏病,1,2,讲授目的和要求,掌握肺动脉高压、慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）缓解期及急性加重期临床表现特点、诊断方法。,掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点,憝悉慢性肺心病原因及肺动脉高压的发病机制,了解本病是以肺功能不全为基本矛盾的全身性病变，病变可涉及许多脏器。了解本病的预防措施,2,3,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,临床表现,实验室和其他检查,鉴别诊断,治疗,3,4,肺动脉高压,pulmonary hypertension(PH),是以肺血管阻力进行性增高为特征的临床综合征,是继冠脉综合征、高血压之后第三个常见的心血管综合征，临床表现为右心室后负荷增加，严重者可因右心衰竭而死亡，因此，,PH,是,严重的有潜在破坏力的慢性肺循环性疾病。,4,5,病因复杂，可由多种心、肺或肺血管疾病引起。,PH,时因肺循环阻力增加，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现，病程中,PH,常呈进行性发展。,哈尔滨肺心病手术哪里好：,5,6,原因不明的,PH,发病率低，在美国和欧洲仅有万分之一；但肺循环高压常伴随着几乎所有累及右心、肺等多种疾病，其发病率长期以来一直被低估。,肺循环系统是一个高容低阻低压系统，动脉壁薄，有弹性易伸展，在肺血量达正常容量的三倍时，虽右心室后负荷增加，但肺血管阻力并不增加。,6,7,正常人静息平卧位呼吸海平面空气时，肺血管床的阻力仅为体循环阻力的,1/10,平均肺动脉压力,14,3mmHg,。,肺动脉压力,(PAP),主要受三个因素的影响：,肺血管阻抗（,PVR,），心排血量（,CO,）和左房压（,P,LA,）,任何影响上述因素的疾病均可能导致肺动脉高压（,PH,）,7,8,PH,的诊断标准：,海平面、静息状态下，右心导管,测量所得,平均肺动脉压,（,mPAP,）,25mmHg,或者运动状态下,mPAP,30mmHg,。,此外，诊断动脉性肺动脉高压（,PAH,）除需满足上述标准之外还应包括肺毛细血管楔压（,PCWP,）或左心室舒张未压,15mmHg,。,8,9,肺动脉高压的严重程度,根据静息,平均肺动脉压,（,mPAP,）的水平分为,轻度,：,mPAP26,35mmHg;,中度,：,mPAP36,45mmHg;,重度,：,mPAP,45mmHg;,超声心动图是筛查,PH,最重要的无创性检查方法,超声心动图拟诊,PH,的推荐标准为肺动脉收缩压,40mmHg,9,10,第一节 肺动脉高压的分类,肺动脉高压的分类：,原发性：不明原因,过去,继发性：继发于某些疾病,现在根据病因、病生、治疗方法及预后将其分为五个大类，每一个大类又根据病因及损伤部位不同分为多个亚类，该分类对制定治疗方案具重要的指导意义,10,11,肺动脉高压的分类命名,1,、动脉性肺动脉高压（,PAH,）,特发性,PAH,（,PAH,、,IPAH,）,家族性,PAH,（,PAH,、,FPAH,）, 相关疾病因素所致,PAH,（,PAH,、,APAH,）,胶原血管病,先天性体,-,肺分流,门静脉高压,HIV,感染,药物,/,毒素,其他：甲状腺功能异常、糖原蓄积症、血红蛋白病、骨髓增生异常、脾切除等,广泛性静脉或毛细血管受累疾病相关性,PAH,肺静脉闭塞病,肺毛细血管瘤,11,12,新,生儿持续性,PH,2,、,静脉性肺动脉高压（左心系统疾病伴发,PH,）,左房左室性心脏病,左心瓣膜性心脏病,3,、低氧血症相关性肺动脉高压,慢性阻塞性肺疾病,间质性肺疾病, 睡眠呼吸障碍,肺泡低通气病变,高原环境下慢性缺氧,肺发育异常,12,13,4,、,慢性血栓或（和）栓塞性,PH,肺动脉近端血栓栓塞,肺动脉远端血栓栓塞,非血栓性（肿瘤、寄生虫、异物等）肺栓塞,5,、其他原因所致,PH,：,结节病、肺朗格汉斯细胞增生症、淋巴管肌瘤病、肺血管受压（淋巴结肿大、肿瘤、纤维素性纵隔炎）,13,14,肺动脉高压（,PH,）尤其,是动脉性肺动脉高压具有潜在致死性，早期明确诊断，及时规范治疗是获得最好治疗的关键，否则预后极差。,特发性肺动脉性肺动脉高压（,IPAH,）多在患者出现症状后,2,年左右才能确诊，确诊后自然病程只有,2.5-3.4,年。,14,15,第二节 特发性肺动脉高压,特发性肺动脉高压,（,IPH,）原称为,原发性肺动脉高压,（,PPH,）,是一种原因不明的的肺动脉高压。病理上主要表现为,“,致丛性肺动脉病,”,即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。,15,16,流行病学,美国和欧洲普通人群中发病率（,2-3,）,/100,万；每年有,300-1000,名患者。非选择性尸检中检出率为,0.08,-1.3,。,我国无确切统计，,IPH,可发于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为,36,岁。,17,病因和发病机制,病因不明,目前认为发病与,遗传因素、自身免疫,及,肺血管收缩,有关。,遗传因素,家族性肺动脉高压（,FPAH,）至少占所有,IPH,的,6%,，大约,50%FPAH,和,10-26%,左右的散发性,IPAH,存在染色体,2q33,上编码,BMPR-,基因突变，研究表明其遗传类型为常染色体显性遗传。,免疫因素,免疫调节作用可能参与,IPH,的病理过程，有,29%,的,IPH,患者抗核抗体水平明显升高，但缺乏结缔组织病的特异抗体。,17,18,肺血管内皮功能障碍（血管舒缩失衡）,肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，,收缩因子,主要为血栓素,A,2,（,TXA,2,）和内皮素,-1,（,ET-1,）；,舒张因子,主要为前列环素和一氧化氮（,NO,）；由于这些因子表达的不平衡，使肺血管处于收缩状态，从而引起肺动脉高压。,18,19,血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷,IPH,患者存在电压依赖性钾离子（,K,-,）通道（,kv,）功能缺陷，,K,+,外流减少，细胞膜处于除级状态，使,Ca,离子进入细胞内，血管处于收缩状态。,血管活性物质和生长因子,血管活性肠肽（,VIP,），,5-HT,、,TXA2,、白介素、血管紧张素、,ET1,（强力血管收缩因子）、前钙调蛋白，促使,PH,发生。,19,20,肺动脉高压的危险因素,1,、结缔组织病,（,CTD,）：,PH,是结缔组织疾病的重要并发症，发生率约,2%,，以妇女和老人多见，其中进行性系统硬化症最多见，发病率为,16%,其次为,SLE,及混合性结缔组织病。,2,、门脉高压和肝病,：慢性肝病和门脉高压易发生,PH,，美国和法国的两组患者中,PH,发病率为,8%,和,13%,。,3,、,HIV,感染,4,、抑制食欲的药物,（阿米雷司、右苯丙胺、氟苯丙胺）可能导致,PH,。,20,21,5,、其他：,性别：女性是男性的两倍，育龄妇女中多见。,脾切除：溶血性贫血的患者，脾切除后,PH,发生危险性高。,21,22,临床表现,症状,：,IPH,早期无症状，在剧烈活动时感到不适，随肺动脉压升高可渐进出现全身症状。,呼吸困难,-,多数患者以活动后呼吸困难为首发症状与心输出量减少、肺通气,/,血流比值失调有关。,胸痛,-,因右心负荷增加、耗氧量增多及冠脉供血减少等引起心肌缺血所致，多在活动或情绪激动时发生。,22,23,头晕或晕厥,-,心排量减少，脑供血突然减少所致,常在活动时出现，但有时休息时也可发生。,咯血,-,量较少，偶有因大咯血而死亡。,其他尚有疲乏、无力，,10%,的患者有雷诺现象。,增粗的肺动脉压迫喉返神经可出现声音嘶哑。,23,24,体征,：与肺动脉高压和右心负荷增加有关,肺,A,瓣第,2,音增强,肺,A,瓣返流的舒张期杂音及左胸骨旁博动（右室肥大）。,右心衰：颈静脉充盈，右室第三心音在吸气未增强、肝大、腹水和,/,或周围性水肿。,严重肺气肿、胸廓前后径增大的患者体检时可以没有肺,A,高压的表现，因胸腔增大后听诊和触诊都变的困难。,哈尔滨哪能治疗肺心病：,24,25,25,颈静脉充盈,26,实验室和其他检查,目的,排除肺动脉高压的继发性因素并判断疾病的严重程度,1,、,血液检查：,肝功能试验、,HIV,抗体检测及血清学检查，以除外肝硬化、,HIV,感染和隐匿的结缔组织疾病。,26,27,2,、,心电图：,ECG,不能直接反映肺动脉压升高，只能提示右心室增大或肥厚，,右室肥厚能最先提示肺,A,高压,，但,籍此发现肺,A,高压为时已晚。,3,、胸部,x,线检查：,右下肺动脉干扩张，其横径,15mm;,肺动脉干横径与气管横径比值,1.07,，肺动脉段明显突出或其高度,3mm;,中央动脉扩张,周围血管纤细，形成,“,残根征,”,。,28,28,29,29,30,30,31,31,肺动脉段中度凸出其高,3mm,32,右下肺动脉干扩张：,15mm,32,33,4,、超声心动图和多普勒超声检查：,是,PH,首选的无创筛选检查,它不仅可探测左、右心室收缩压、肺动脉收缩压、且可评估左、右室的收缩和舒张功能及是否存在心脏房室增大，心瓣膜病，有无心内分流和心包积液，可反映肺动脉高压及相关表现。,5,、肺功能测定,：是早期评价所有,PH,患者的必要手段之一，患者有轻度限制性通气功能障碍与弥散功能减退，部分重症患者可出现残气量增加及最大通气量降低。,33,34,6,、血气分析：,几乎所有患者均存在呼吸性碱中毒，早期血氧分压可正常，随病程延长患者出现轻,-,中度低氧血症，多因,V/Q,比,值失调所致，重度低氧血症可能与心排出量下降，合併肺动脉血栓或卵园孔开放有关,7,、放射性核素肺通气,/,灌注扫描：,排除肺动脉高压的重要手段，,IPH,患者可呈弥漫性稀疏或基本正常。,34,35,8,、右心导管术,：能够准确测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。,IPH,的血流动力学诊断标准为：静息状态平均肺,A,压,(PAPm),20mmHg,，或运动,PAPm,30mmHg,，肺动脉血管楔压（,PAWP,）正常（静息时,12-15mmHg,）。,9,、肺活检：,拟诊为,IPH,的患者肺活检有极大的好处，心功能差者应避免肺活检术。,35,36,诊断与鉴别诊断,诊断,IPH,必须在除外各种引起肺动脉高压的病因后方可做出，凡能引起肺动脉高压的疾病均应与,IPH,进行鉴别。,哈尔滨治疗肺心病专科医院：,36,37,治疗,因,IPH,（,特发性肺动脉高压,）病因不明，治疗主要针对,血管收缩、内膜损伤、血栓形成,及,心功能不全,等方面进行，旨在恢复肺血管张力、阻力和压力，改善心功能、增加心排量，提高生活质量。,37,38,药物治疗,1,、血管舒张药,钙拮抗剂：,仅对大约,20%,的,IPH,患者有效，使用剂量通常较大，如硝苯地平,150mg/d,应用时要特别注意药物的不良反应。,急性血管药物扩张试验结果阳性是应用钙离子拮抗剂治疗的指征。,38,39,前列环素,：能扩张血管降低肺动脉压，长期应用可逆转肺血管改建。,常用的前列环素有前列琼，半衰期很短，需持续静滴以维持。现有能皮下注射的曲前列尼尔，口服的有贝前列素、口服和吸入的伊洛前列素。,39,40,一氧化氮,（,NO,）：吸入仅是一种选择性扩张肺动脉而不作用于体循环的治疗方法。由于,NO,作用时间短，加上外源性,NO,的毒性问题，限制了其在临床上的应用。,内皮素受体拮抗剂,：,多项临床试验证实了该药可改善肺动脉高压患者的临床症状和血流动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量和存活率，常用非选择性内皮素受体拮抗剂（波生坦）,62.5mg-125mg 2/,日。,40,41,抗凝治疗,：,这项治疗不能改善患者的症状，但在某些方面可延缓疾病的进展，改善预后，华法林可作为首选的抗凝药。,其他治疗,：,有右心衰竭、肝淤血及腹水时，可用强心、利尿药治疗，使用地高辛以对抗钙拮抗剂引起的心肌收缩力降低的不良反应,肺或心肺移植：,疾病发展到晚期时可行肺或心肺移植。,41,42,第三节肺源性心脏病,定义：,肺源性心脏病,简称肺心病(,Chronic Cor-pulmonale)。,是由于支气管,-,肺组织、胸廓或肺血管病变导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，使右心室结构或（和）功能改变的疾病。,根据起病缓急和病程长短分为急性肺心病和 慢性肺心病两类，临床上慢性多见。,本节论述慢性肺心病。急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞。,42,43,慢性肺源性心脏病,简称慢性肺心病(,Chronic Cor-pulmonale)。,是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。,43,44,概 述,1,、,概念：支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变 肺血管阻力升高 肺动脉压力升高 右心室肥厚 扩张,44,右心衰竭一系列表现,45,流行病学,慢性肺心病是我国呼吸系统的常见病，上世纪,70,年代,普查结果表明,14,岁人群慢性肺心病的患病率为,4.8,；,90,年代,三省市调查慢性肺心病患病率为,4.4,其中,15,岁人群患病率为,6.7,；,患病率,居高不下，且存在地区差异，北方地区高于南方；农村,城市，其发病随年龄增高而增加；吸烟者发病明显高于不吸烟者，天气寒冷和气候骤变时易发病。,45,46,原发病,支气管肺,组织疾病,胸廓疾病,肺血管疾,病,46,肺,动,脉,高,压,心脏受累,右心肥大,右心衰竭,47,病 因,1,、支气管肺疾病,：,COPD,占,80,90%,，哮喘、支扩、重症肺结核、结节病、肺尘埃沉着症、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿、间质性肺疾病、药物性肺疾病等,2,、胸廓运动障碍性疾病,：,脊椎后、侧凸，脊椎结核、类风关、胸膜广泛粘连及成形术后造成的严重胸廓畸形或脊椎畸形及神经肌肉病变均引起胸廓活动受限，肺受压、支气管扭曲，气道引流不畅，反复感染并发肺气肿及肺纤维化。,47,48,病 因,3,、肺血管疾病：,少见，多为慢性血栓性肺动脉高压、肺小动脉炎、过敏性肉芽肿病累及肺动脉，及原因不明的原发性肺动脉高压使肺动脉狭窄,阻塞肺血管阻力，肺动脉高压,右心负荷,，慢性肺心病。,4,、其他：,如睡眠,呼吸暂停低通气综合征低氧血症,肺血管收缩肺动脉高压,慢性肺心病。,48,49,发病机制和病理,肺动脉高压的形成,毛细血管床的数目减少。,小血管的内堵外压。,血液粘稠度增高,血容量增加。,缺氧引起的肺小动脉痉挛,49,50,发病机制,导致肺血管阻力升高和肺动脉压力升高的因素,50,1,、血管收缩：,属功能性，多见于,缺氧、高碳酸血症,和,呼吸性酸中毒,时，有多种原因，只要其导致慢性长期改变，其中,缺氧,是最主要的原因。,引起缺氧的原因很多，体液因素在缺氧性肺血管收缩中占重要地位。缺氧时缩血管活性物质增多（白三烯、,5-HT,、血管紧张素,、血小板活化因子,）,血管收缩，血管阻力；缩血管物质分泌，舒血管因子分泌使平衡失调。,51,缺氧平滑肌细胞膜对,Ca2+,的通透性增加，细胞内,Ca2+,含量，肌肉兴奋性增强肺血管平滑肌收缩。,高碳酸血症时，,H+,产生过多，血管对缺氧的敏感性肺,A,压增高。,52,2,、肺血管阻力增加的解剖学因素,：,是指肺血管解剖结构的变化，形成肺循环血流动力学障碍，主要原因在于,长期反复发作的慢阻肺及支气管周围炎,，,累及邻近肺小,A,，引起血管炎致管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至闭塞，肺血管阻力,，产生肺,A,高压。,哈尔滨治疗肺动脉高压多少钱：,52,53,因肺气肿加重,，肺泡内压,，压迫肺毛细血管，使,Cap,管腔狭窄或闭塞；肺泡壁破裂，,Cap,网毁损，肺泡,Cap,床减少,70%,时肺循环阻力,肺血管重建,：与缺氧等引起细胞因子分泌有关，慢性缺氧肺血管收缩管壁张力，同时肺内多种生长因子（多肽生长因子等）直接作用于管壁平滑肌细胞、内膜弹力纤维、及胶原纤维刺激其增生。,54,血栓形成,：,部分慢性肺心病急性发作的患者存在多发性肺微小,A,原位血栓（尸检）,加重肺血管阻力，,肺,A,压增高。,凡肺血管、肺间质、神经肌肉病变皆可引起肺血管的病理改变，管腔狭窄甚至闭塞，肺血管阻力,，产生肺,A,高压。,在慢性肺心病肺,A,高压的发生机制中，功能性因素更为重要，在急性加重期治疗恢复过程中如缺氧和高碳酸血症得以纠正后，肺,A,压可明显降低，甚或可恢复正常。,54,55,3,、容量增多和血粘稠度升高：,醛固酮,慢性缺氧,继发性,RBC,，血粘度, 肺,A,压,钠水潴留,肾小,A,收缩,肾血流,钠水潴留,血容量,55,56,心脏病变和心力衰竭,肺循环阻力，右心代偿以克服阻力而发生右心肥厚。,肺,A,高压早期右室尚能代偿，舒张未期压正常，当病情进展尤其是急性加重期，肺,A,压持续，超过右室的代偿能力，出现右心失代偿，右心排量，右室收缩未期残留血量，舒张未压，出现右心肥大，右室心功能衰竭,慢性肺心病除右心室改变外，少数人可见左心肥厚，由于缺氧、高碳酸血症、酸中毒、血流量相对增多，使左心负荷加重，导致左心室肥厚甚或左心衰。,56,57,其他重要器官的损害,缺氧和高碳酸血症除影响心脏外，尚可导致如脑、肝、肾、胃肠及内分泌、血液等系统发生病理变化，引起多脏器功能损害,57,58,病理,58,59,肺动脉高压标准,静息时肺,A,平均压,20mmHg,为显性肺,A,高压,静息时肺,A,平均压,20mmHg,，运动后,30mmHg,为隐性肺动脉高压,59,60,临床表现,原发疾病的表现,：,因病而异，主要是逐步出现肺、心功能衰竭及其他器官损害的征象。,原发病 肺动脉高压 心脏受累,代 偿： 慢支、肺,P2,亢进 右心肥大,气肿等慢 的表现,阻肺表现,失代偿： 呼吸衰竭 心力衰竭,肺部感染,肺动脉高压表现：,1,、,P2,亢进,2,、辅助检查：如胸片肺动段突出、右下肺动脉干扩张等,60,61,肺、心功能代偿期,主要是慢阻肺的表现，包括肺动脉高压和右室肥厚的表现,1,、症状,： 咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力及劳动耐力下降，急性发作时上述症状加重，少有胸痛或咯血。,2,、体征,：有不同程度的发绀和肺气肿体征，偶有干、湿罗音，心音遥远，,P,2,A,2,，,三尖瓣区可及收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示右心室肥厚。,部分患者因肺气肿使胸内压,，腔静脉回流障碍，可见颈静脉充盈，体检肝界下移为膈下降所致,61,62,肺、心功能失代偿期,有呼吸衰竭和心力衰竭表现,1,、呼吸衰竭,症状：呼吸困难加重，夜间明显，常有头痛、失眠、夜间兴奋、多话、食欲,，睡眠颠倒，白天嗜睡、皮肤潮湿多汗、或可出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄、昏迷等肺性脑病的症状。,体征：发绀明显、球结膜充血、水肿，严重时可见视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅压增高的表现。,腱反射减弱或消失，病理反射出现。,62,63,2,、右心衰竭,症状：心悸、气促加重、食欲不振、腹胀、恶心等；,体征,：,紫绀明显、颈静脉怒张、心率加快、心律失常，剑突下可及收缩期杂音，甚或舒张期杂音，肝大压痛，肝颈回流征阳性，下肢水肿，严重时出现腹水，少数患者出现肺水肿或全心衰竭。,63,64,右心室肥厚表现：,1,、剑突下心脏搏动或心音增强,2,、活动后心悸,3,、辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等,右心室扩大衰竭表现：,1,、相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音,2,、上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈,3,、下腔静脉回流受阻：肝肿大、下肢水肿、腹 水,64,65,65,66,实验室和其他检查,二图一片,协助诊断（主要是发现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者）,包括：心电图、超声心动图和胸片,其他检查：血气分析（了解呼吸衰竭情况）、血常规（感染血象）、肺功能检查（早期防治）、痰菌检查（用药）,66,67,67,右下肺动脉干扩张，,其横径, 15mm,横径与气管横径之比值,1.07,肺动脉段明显突出,或其高度,3mm,中央,A,扩张，,外周血管纤细，形成,“,残根,”,状,心尖上凸,右心室增大征,胸片,为诊断慢性肺心病的主要依据,68,EKG,68,电轴右偏，重度顺钟向转位，,RV,1,+SV,5,1.05mV,，肺型,P,波，,V1,导联,QRS,波群呈,qR,V5R S,1,Rv1+Sv5=1.5mV,右束支传导阻滞及低电压,69,电轴右偏，重度顺钟向转位，,Rv,1,+Sv,5,1.05mV,，肺型,P,波，,V1,导联,QRS,波群呈,Qr,V5R S,1,Rv1+Sv5=1.5mV,69,70,超声心动图检查,1,、右心室流出道内径,(30mm),2,、右心室内径,(20mm),3,、右心室前壁的厚度、左、右心室内径比值,2,；,4,、右肺动脉内径或肺动脉干及右房增大等可诊断为慢性肺动脉高压,.,70,71,血气分析,：慢性肺心病代偿期可有低氧血症或伴有高碳酸血症，当,PaO,2,60mmHg,PaCO,2,50mmHg,时，提示,型呼衰。,血液检查：,RBC,或,HB,可增高,全血粘度或血浆粘度可增加。,RBC,电泳时间延长，合併感染时,WBC,增高，中性粒细胞，少数患者有肝、肾功能改变，血电解质可有变化,除钾外,其他多低于正常。,其他,：肺功能、痰细菌学检查,哈尔滨治疗肺心病哪家医院好：,71,72,诊断,根据患者原有疾病史如慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变,并有肺,A,高压、右室增大或有右心功能不全，如,P2,A2,、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈返流阳性、下肢水肿、体静脉压增高等，,EKG,、,x,线胸片、超声心动图有右心肥厚的征象，可作出诊断。,72,73,鉴别诊断,冠心病,：,易合并存在，有典型的心绞痛、心梗史或,ECG,表现，如有左心衰发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史，有助鉴别；两病合併时鉴别困难，应就病史、体检及有关心、肺功能检查结合起来作出诊断。,73,74,风心病,：,其三尖瓣病变需与肺心病相对三尖瓣关闭不全鉴别，前者有风湿性关节炎和心肌炎史，其他如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，胸片、心电图、超声心动图有特殊表现。,原发性心肌病,：,指扩张型者，多为全心扩大无慢性呼吸道病史、无肺,A,高压的,x,线表现。,75,治 疗,积极治疗原发病和诱因：,感染是最常见诱因，但也有其他如慢阻肺伴气胸时,控制呼吸衰竭,：关键治疗措施,治疗心力衰竭,：,上述措施效果不佳时或病情重时,1,、,利尿剂,：有导致痰液粘稠不易咳出和电解质紊乱的副作用；因此宜小剂量、作用轻、短疗程,2,、强心剂,：因耐受性差、易心律失常；宜小剂量（,1/2,至,1/3,）、作用快、排泄快 静脉用药、掌握指征,3,、扩管剂,：顽固性心力衰竭者试用,75,76,治疗,急性加重期：,积极控制感染，通畅气道、纠正缺氧和,CO2,潴留；控制呼吸和心衰，处理并发症,1,、首选广谱抗生素,，以后参考痰培养药敏的结果调整；社区获得性感染以,G,+,为主，院内感染以,G,-,菌占多数，常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类，应用广谱抗生素时要注意二重感染（继发真菌）。,76,77,2,、氧疗,：有慢阻肺或呼衰时，需吸氧，可用鼻导管或面罩给氧，予低流量吸氧。,3,、控制心衰,：慢性肺心病的心衰不同于其他心衰的治疗，一般在积极控制感染、改善呼吸功能后，心衰能得到改善，这时患者尿量增多，水肿消退，无需加用利尿剂，但对治疗无效的重症患者，可适当选用利尿剂、正性肌力药或扩血管药。,77,78,利尿药,：减少血容量、减轻右心负荷、消肿；宜选用作用轻的利尿药，小剂量应用，如氢氯噻嗪,25mg 1-3,次,/,日，一般不超过,4,天；,尿量多时需加用,10%KCI 10ml 3/,日；或用保钾利尿剂，如氨苯喋啶,50-100mg,1-3,次,/,日；重度而急需利尿剂患者可用呋塞米,20mg,肌注或口服。,注意,：利尿剂应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰粘不易排出、血液浓缩，要注意预防。,78,79,正性肌力药,：,肺心病患者因慢性缺氧及感染对洋地黄类药物耐受性很低，疗效差，易发生心律失常。,正性肌力药剂量宜小，一般为常规剂量的,1/2,或,2/3,量，要选作用快、排泄快的洋地黄类药物；如毒,K,（毒毛花苷,K,）,0.125-0.25mg,，或毛花苷丙,0.2mg-0.4mg+10%GS,液,20-40ml,于静脉内缓慢注射。,用药前要注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。,因低氧血症、感染都可使心率加快，故不可以心率作为衡量洋地黄药物应用和疗效考核指标。,79,80,洋地黄应用指征,：,感染已被控制、呼吸功能已得到改善，利尿药应用后有反复水肿的心衰患者,。,以右心衰为主要表现的而无明显感染的患者。,合併急性左心衰的患者。,80,81,血管扩张药,：,可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心衰有一定效果。但不如其他心脏病治疗效果明显。血管扩张药在扩张肺动脉同时也扩张体动脉，造成体循环血压下降，反射性引起心率加快、氧分压下降、,PaCO2,限制了血管扩张药在慢性肺心病中的应用。,钙拮抗剂、,NO,、川芎嗪等有一定的降低肺,A,压的作用。,81,82,控制心律失常,一般经抗感染、纠正缺氧后，心律失常可自行消失，如仍持续存在可根据不同类型选择药物。,抗凝治疗,用普通肝素、或低分子肝素以防止肺微小,A,原位血栓形成,。,加强护理,加强心、肺功能监护，翻身、拍背，使痰液排出，是保持气道通畅，改善通气功能的有效措施。,82,83,呼衰的治疗,增加通气量,：,呼吸兴奋剂的应用,呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气。,应用时应保持呼吸道通畅，否则会增加呼吸肌负荷，增加氧耗量，加重病情,83,84,缓解期治疗,原则上采用中西结合的方法，,目的,是增强患者抵抗力，去除诱因，尽量减少或避免急性发作，使心、肺功能得到恢复,可予长期家庭氧疗、增加营养、调整免疫功能，有利于增强呼吸功能，改善缺氧。,84,85,并发症,肺性脑病,：呼衰致缺,O2,、,CO2,潴留引起精神障碍，神经系统症状的一种综合征。,酸碱失衡及电解质紊乱：,可加重呼衰、心衰；,心律失常,：房速最具特征性，有房早、室早、房扑、房颤，严重时可有室颤或心脏骤停。,休克：,少见，预后不良,消化道出血,弥散性血管内凝血,（,DIC,）,85,86,并发症的治疗,：,主要与呼吸衰竭有关。有肺性脑病、酸碱失衡与电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和,DIC,。后三种多为晚期并发症,营养支持治疗,86,87,预后,慢性肺心病因反复急性加重，肺功能损害也逐渐加重，多数预后不好，病死率在,10-15%,，经积极治疗可延长寿命，提高生活质量。,87,88,预防,防治支气管、肺和肺血管基础疾病。,广泛宣传戒烟，减少吸烟人数,防治原发病的诱发因素，诸如呼吸道感染、避免变应原、有害气体的吸入；,开展多种形式的体育活动和卫生宣教活动，普及防病知识，增强抗病能力。,88,89,复习思考题,哪些疾病可以引起慢性肺源性心脏病？,试述慢性肺源性心脏病的诊断要点？,试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则？,89,