病例讨论低钾血症

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病案讨论,自贡市第四人民医院内分泌科,童利伟,个人信息,姓名：张某某,性别：男 性,年龄：,69,岁,职业：退 休,床号：,14,床,入院日期：,2014-05-20,住 院 号：,567850,病史特点,主 诉：,口干、多饮、多尿、消瘦,14+,年，双下肢抖动,2+,月，加重,2,天,现病史：,入院,14+,年前患者无明显诱因出现口干、多饮、多尿（尿量约,3000+ml/,日），消瘦（体重下降不详），无多食，无四肢麻木，无活动后心累、气促，无间歇性跛行、静息痛，在我院测空腹血糖达，诊断为“,2,型糖尿病”，予优降糖等药物治疗（具体剂量不详），患者时常自行调整用药，病程中逐渐出现偶有泡沫尿（自述监测血糖高时出现）、腹泻与便秘交替，双手指尖麻木、针刺感明显。,4,年前降糖方案调整为甘舒霖,30R,早,20iu,晚,20iu,控制血糖，自述监测血糖控制在空腹,8-9mmol/L,，餐后,12-14mmol/L,，此后未再就医调整用量。,2+,月前患者在上述症状基础上出现双下肢抖动（与运动无明显关系），发作时感双下肢乏力，每次持续,2-3,分钟，,自行缓解，无怕热、心悸、多食、易饥，,病史特点,无头晕、头痛、肢体麻木及活动障碍等不适,，,患者未重视，未就医诊治。,2+,天前患者双下肢抖动加重，站立不稳，今为求进一步诊治，来我院以“,2,型糖尿病、双下肢乏力”收入我科。患者近,2,月精神、睡眠、食欲尚可，大便如上所述，小便正常，体重无明显下降。,13+,年前发现血压升高，最高达,200/,？,mmHg,，更换多种药物，现使用利血平（,2,片,tid,）及尼群地平（,1,片,tid,）控制血压，未正规监测血压。,既往史：,3+,年在我院行“甲状腺瘤切除术”，术后活检提示良性，患者复查甲功（自贡市第一人民医院，）提示：，使用优甲乐,12.5ug qd,治疗。否认,心脏病、慢支炎,等病史；否认,肝炎、结核,等传染病病史；否认食物、药物过敏史；否认外伤史及输血史，预防接种史不详。,病史特点,个人史,：,原籍出生长大，否认疫水、疫区接触史，否认射线、毒物接触史；吸烟,40+,年，约,10,根,/,天，现偶有抽烟，无饮酒嗜好。,婚育史：,已婚，育有,4,个子女。,家族史,：,有,2,个姐妹有,糖尿病,，否认余家族中遗传疾病及传染病史。,体格检查,T,：,36.0 P,：,66,次,/,分,R,：,17,次,/,分,BP,：,130/80mmHg,神志清楚，甲状腺不大，双手平举未见震颤，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率,66/,分，律齐，心音有力；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音不活跃；双下肢皮温正常，无红肿破溃，足背动脉博动可。双下肢粗测温度觉减弱，,10g,尼龙丝粗测压力觉减弱，,256Hz,音叉粗测震动觉减弱，针刺粗测疼痛觉减弱。神经系统：颅神经阴性，颈软无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。,辅助检查,血 脂：；,HbA1c,：,8.12%,；,皮质醇（,24:00,）：；,尿微量白蛋白：；,肝功、肾功、血液分析、肌钙蛋白、脑钠肽、凝血常规、,D-,二聚体、,AFP,、,CEA,、,CA-199,、,PSA,、大便常规未见异常。,辅助检查,血电解质（,mmol/L,）,尿电解质（,mmol/L,）,血气分析,尿沉渣,K,Na,Mg,Cl,CO2CP,K,Na,PH,PH,2014-05-20,2.60,137,95.6,31.7,7.5,2014-05-23,3.4,141,0.93,102.5,27.9,2014-05-27,3.7,142,0.84,99.7,14.70,2014-06-03,3.3,140,0.96,101.9,26.9,23.8,150,2014-06-07,3.7,142,1.03,102.6,30.5,7.41,7.5,2014-06-14,3.1,142,0.93,101.1,30.4,39.72,132.0,2014-06-20,3.7,141,1.06,99.5,29.1,70.32,276.0,6.0,同步血尿电解质、血气分析、尿沉渣,辅助检查,血糖（,mmol/L,）,胰岛素（,mU/L,）,血钾（,mmol/L,）,0.0h,6.84,36.35,3.7,0.5h,10.55,34.09,1.0h,15.13,43.41,2.0h,21.55,60.41,OGTT,、胰岛素释放试验、同步血钾,甲 功,甲功,FT3,（,pg/ml,）,FT4,（,ng/dl,）,TSH,（,uIU/ml,）,2014-05-21,2.66,1.3,11.87,2014-06-20,2.6,1.29,3.504,辅助检查,立位肾素醛固酮：肾素活性（,PRA,）,普食卧位：,普食立位：,醛固酮（,ALD,）,卧位：,立位：,ARR,（立位）,354.3,卧位肾素醛固酮：肾素活性（,PRA,）,普食卧位：,普食立位：,醛固酮（,ALD,）,卧位：,立位：,ARR,（立位）,265.8,血 儿 茶 酚 胺：肾上腺素（,AD,）,多巴胺（,DOP,）,去甲肾上腺素（,NAD,）,辅助检查,胸 片：,左下肺野横行条影，盘状肺不张或,K,氏线？主动脉迂曲、钙化。,头颅,CT,：,1,、左侧额叶、右侧基底节区腔隙性脑梗塞；,2,、脑白质脱髓鞘改变；,3,、双侧上颌炎。,彩 超：,前列腺偏大并钙化灶，肝大，脂肪肝；胆囊壁息肉样变；残余尿,10ml,。,腹部,CT,：,1,、右肾上腺结节影（右肾上腺，边界清楚），性质待定；,2,、双肾周间隙少许慢性炎变可能；,3,、右肾下极囊肿可能，请结合增强检查。,足部感觉阈值：,双下肢足部感觉神经严重病变。,踝肱指数测定：,双下肢胫后动脉、足背动脉未见确切异常。,双能,X,线骨密度：,骨量减少,诊治经过,先后予胰岛素泵及甘舒霖,30R,、阿卡波糖片控制血糖，灯盏花改善循环，银杏蜜环改善脑供血，甲钴胺营养神经，厄贝沙坦联合苯磺酸氨氯地平控制血压（因考虑糖尿病合并高血压使用,ARB,，后反复低钾血症考虑肾性失钾所致可能性大，于,6,月,11,日停用,ARB,）、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙调脂稳定斑块，碳酸钙,D3,片补钙、骨化三醇补充活性维生素,D,，优甲乐补充甲状腺激素，静脉及口服补钾等治疗（因为血钾低于，患者会出现明显的双大腿乏力及抖动不适）。住院期间患者血压波动于,100-142/60-88mmHg,，间断诉双大腿乏力，予静脉补钾后可稍缓解。,讨论目的,患者低血钾的病因及治疗方案？,经全科室讨论后患者高血压低血钾考虑,原发性醛固酮增多症,所致，但病因是醛固酮瘤或特醛症所致不清楚，建议患者转四川大学华西医院行,肾上腺静脉取血,明确病因以便指导下一步治疗，但患者及家属反复商量后表示不转上级医院，签字后行安体舒通试验（安体舒通,80mg qid,）抑制醛固酮活性，患者经治疗,2,周后复查血压,138/84mmHg,，血钾,，将安体舒通减量为,80mg bid,，,2,周后复查血压,132/72mmHg,，血钾,mol/L,，再次将安体舒通减量为,40mg bid,，,2,周后复查血压,138/70mmHg,，血钾，将安体舒通减量为,20mg bid,，后患者至今未再随访。,治疗方案,根据立卧位试验及安体舒通诊断性治疗，考虑特醛症（原发性肾上腺增生）所致。,请各位老师批评指正及提出宝贵意见！,