第十一章肾功能衰竭 [课件]

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾功能衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾功能衰竭,*,肾功能衰竭,1,第十一章肾功能衰竭,教学要求：,掌握：,1.,肾功能衰竭的概念,2.,急性肾功能衰竭的原因：肾前性、肾 性、肾后性,3.,功能性肾衰和器质性肾衰的区别,肾功能衰竭,2,5.,慢性肾衰时机体机能、代谢变化：泌尿功能、水和电解质代谢障碍、肾性贫血、肾性高血压、代谢性酸中毒、氮质血症、肾性骨营养不良，出血顺向及这些变化发生的机制,6.,尿毒症的概念,4.,少尿型急性肾衰：少尿期、多尿期、恢复期的临床表现及病理生理变化,肾功能衰竭,3,熟悉：,1.,肾血流灌注减少、肾小管阻塞、原尿回漏在急性肾衰发生中的作用,2.,慢性肾衰的发展过程,了解：,急慢性肾衰的防治原则,肾功能衰竭,4,第一节 概述,正常肾脏的功能主要是泌尿，通过泌尿排出代谢产物、药物、有毒物质，调节体内水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境恒定；肾脏还有多种内分泌功能：分泌肾素、红细胞生成素、前列腺素、形成（,OH,）,2,维生素,D3,等多种活性物质，借以调节机体的重要生理功能。,肾功能衰竭,5,当各种原因引起肾泌尿功能严重障碍，使代谢产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水，电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾内分泌功能障碍的综合征称为肾功能衰竭。,根据发病的急缓和病程的长短分为急性和慢性肾功能衰竭，两种肾衰发展到严重阶段均可导致尿毒症。（见图,10-1,）,肾功能衰竭,6,肾功能衰竭,7,第一节急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭是指各种原因引起肾的泌尿功能急剧降低，导致机体内环境严重紊乱的病理过程。临床上主要表现为少尿或无尿，低渗尿或等渗尿，氮质血症，高钾血症及代谢性酸中毒等。,肾功能衰竭,8,一、病因与分类,(Causes and classification),病因,分类,肾前因素,肾前性急性肾功能衰竭,肾性因素,肾性急性肾功能衰竭,肾后因素,肾后性急性肾功能衰竭,肾功能衰竭,9,一 原因与分类,（一）肾前因素；,凡能使有效循环血量减少，心输出量下降及引起肾血管收缩的因素；均可导致肾罐流不足，以致肾小球滤过率下降而发生急性肾功能不全。,肾罐流不足见于；各类休克 创伤及大手术，严重烧伤，挤压伤，大出血，严重脱水，急性心衰，严重感染等。,肾功能衰竭,10,(,一,),肾前性急性肾功能衰竭,(Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,GFR,肾前性急性肾功能衰竭,(,功能性肾衰,),肾功能衰竭,11,（二）肾性因素,包括肾本身的一些器质性病变和肾毒物引起的急性肾小管坏死等。,1,广泛肾小球损伤；急性肾小球肾炎；,2,急性肾小管坏死；金属中毒，如汞，铅等,3,体液因素异常；低钾，高钙，高胆红素血症；,4,不同型输血；血红蛋白性肾病；,肾功能衰竭,12,(,二,),肾性急性肾功能衰竭,(Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死,肾小球损伤,肾间质疾患,肾实质损害,GFR,肾性急性肾功能衰竭,(,器质性肾衰,),肾功能衰竭,13,（三）肾后因素,见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻。,泌尿道结石；,泌尿道周围肿物压迫等。,肾功能衰竭,14,二、发病机制,(Pathogenesis),肾缺血,肾小管阻塞,原尿反流,急性肾功能衰竭时的细胞损伤,肾功能衰竭,15,二 发病机制 （以少尿型为例）,（,一）肾血流灌注不足（肾缺血）,1,、肾灌注压下降,当全身血压降到,6,、,79,、,3KPa,（,5070mmHg,）时，肾血液减少,1/2,，肾小球滤过率下降,2/3,；当全身血压降至,5,、,3KPa,（,40mmHg,）时肾血流灌注量和滤过率几乎为零。在大失血、休克及心衰时，动脉血压显著下降，导致滤过率明显下降。,肾功能衰竭,16,1.,肾灌注压降低,BP 80180 mmHg,肾血管舒张或收缩,肾血流自身调节,RBF & GFR,不变,BP80 mmHg,肾血管收缩,肾血流失去自身调节,RBF & GFR,降低,肾功能衰竭,17,2,、肾入球小动脉收缩,儿茶酚胺增加；由于交感,-,肾上腺,-,骨髓质系统兴奋，儿茶酚胺释放增加，入球动脉对儿茶酚胺敏感而发生强烈收缩,肾素,-,血管紧张素系统活性增强；,前列腺素生成减少；肾缺血和肾中毒时，肾髓质的间质细胞合成前列腺素减少，特别是具有显著的舒血管作用的前列腺素,E2,减少使肾缺血严重。,肾功能衰竭,18,2.,肾血管收缩,儿茶酚胺,肾素,-,血管紧张素系统激活,前列腺素,肾功能衰竭,19,3,、肾缺血,-,再灌注损伤,指的是缺血肾脏再灌注所致的一种加剧肾功能障碍的现象。肾缺血,-,再灌注时，产生大量自由基，使血管内皮受损、肿胀、管腔狭窄甚至阻塞，进一步加剧肾缺血。,肾功能衰竭,20,3.,肾脏血液流变学的变化,血液黏滞度,白细胞阻塞微血管,微血管痉挛、增厚,血流阻力,肾血流量,肾功能衰竭,21,肾功能衰竭,22,（一）肾小管坏死与原尿返流,持续性肾缺血和肾中毒时，可出现肾小管上皮细胞的广泛变性坏死，基膜断裂，管腔内尿液经断裂的基膜扩散到肾间质及原尿返漏，一方面可引起尿量减少，更重要的是引起肾间质水肿，内压增高，压迫肾小管及周围血管，使肾小球囊内压增高，滤过率进一步减少，同时也加剧肾缺血。,（,二）肾小管阻塞,各种管型阻塞既妨碍尿液排出，又是导致滤过率减少的重要因素。,肾功能衰竭,23,肾缺血、肾中毒,急性肾小管坏死,脱落细胞及碎片,溶血、挤压综合征,Hb,、,Mb,药物结晶等,管腔沉积,肾小管阻塞,原尿排出受阻,少尿,管腔内压升高,GFR,肾功能衰竭,24,肾小管坏死基底膜断裂,原尿反流至,肾间质,间质水肿,少尿,压迫肾小管,肾小管阻塞,压迫管周,Cap,肾小管血供,肾功能衰竭,25,三、机体功能和代谢的变化,1,、少尿期,尿的变化；少尿，无尿。,少尿；尿量,400ml/d,无尿；尿量,100ml/d.,尿比重,1,、,020,。,肾性,ARF,阶段；尿比重固定在,1,、,0101,、,012,，尿中含有蛋白，红细胞、白细胞、上皮细胞及各种管型,肾功能衰竭,26,尿的变化,(alteration of urine),尿量,少尿,(,400ml/d,),或无尿,(,1.020,1.015,尿钠含量,40mmol/L,尿蛋白含量,阴性,微量,+ +,尿沉渣检查,基本正常,各种管型、红细胞、白细胞变性、坏死上皮细胞,肾功能衰竭,35,2,、多尿期,尿量,400/d ,时就进入多尿期，,5-7,天达最高峰，尿量可达,3000mL,以上，多尿的出现是病情好转的标志，显示肾功能开始恢复，其机制为：,a,肾血流量和肾小球滤过率开始增加。,b,肾间质水肿消退和肾小管阻塞解除。,肾功能衰竭,36,C,肾小管上皮细胞虽已再生，但其重吸收,H2O,NA+,功能尚未完全恢复，小管液未能充分浓缩。,d,少尿期存留于体内的尿素等代谢产物经肾小球滤出，产生渗透性利尿作用，肾小管对,H2O,的重吸收更加减少。,多尿期后易发生脱水和低钠和低钾血症。,多尿期持续,1-2,周进入恢复期。,肾功能衰竭,37,3,、恢复期,于发病后第五周进入此期，尿量逐渐恢复正常、氮质血症、水和电解质代谢紊乱得到纠正，相应症状消除，但是，肾小管的浓缩和酸化功能须经数月至数年才能恢复。,肾功能衰竭,38,五、防治原则,1,、积极治疗原发病，消除导致或加重,ARF,的因素，是防治,ARF,的重要原则，如补充血容量，纠正电解质紊乱等。,2,、综合治疗,ARF,早期，补充血容量后，使用甘露醇和速尿。,以量出为入的原则，严格控制水、钠的摄入量，在多尿期应注意补充液体及钠、钾，防止低钠和低钾的发生。,肾功能衰竭,39,供给足够的热量，限制蛋白质的摄入。,纠正代谢性酸中毒,纠正高钾血症,抗感染,透析治疗,;,包括腹膜透析和血液透析，它能有效地纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，减轻氮质血症，清除体内有害物质。,肾功能衰竭,40,第五节慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭（,CRF,）是各种慢性肾疾病引起肾实质的严重损害，健存的肾单位减少，以致肾脏泌尿和内分泌功能严重障碍，从而导致内环境紊乱，表现为代谢产物及毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的病理过程。,肾功能衰竭,41,一、病因,（,一）肾疾患,如慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾结核，多囊肾，全身性红斑性狼疮等。其中慢性肾小球肾炎引起的慢性肾功能不全最为常见，约占,50%-60%,。,（二）肾血管疾患,如高血压性肾小动脉硬化，结节性动脉周围炎，糖尿病性肾小动脉硬化症等。,（三）尿路慢性梗阻,如尿路结石，肿瘤，前列腺肥大等。,肾功能衰竭,42,二、发病过程,1,、代偿期：此期虽然肾储备功能降低，但肾有强大的储备能力，可通过未受损的肾单位进行代偿，内生肌酐的清除率仞在正常值（,80-120ml/min,）的,30%,以上，机体内环境尚能维持相对稳定，无临床症状。,2,、肾功能不全期：内生肌酐清除率降至正常的,25%-30%,，出现轻、中度氮质血症和一定程度的贫血。由于肾浓缩减退，常有多尿和夜尿。,肾功能衰竭,43,3,、肾功能衰竭期：内生肌酐清除率降至正常值的,20-25%,内环境严重紊乱、出现较重的氮质血症。有轻、中、重度代谢性酸中毒、水钠潴留、低钠、低钾和高磷及严重贫血等。,4,、尿毒症期：内生肌酐清除率降至正常值的,20%,以下。血肌酐和尿素氮浓度明显上升，中毒症状明显加重，表现出严重的水电解质和酸碱平衡紊乱，以及多器官功能障碍，形成尿毒症。,肾功能衰竭,44,三、发病机制,1,、健存肾单位学说,：,轻度受损或正常的肾单位称为健存的肾单位。在慢性肾疾病时，健存肾单位都发生代偿性肥大，增强其功能来进行代偿，随着疾病的发展，健存的肾单位日益减少，即使加倍工作也无法代偿时，临床上即出现深功能不全的症状。,肾功能衰竭,45,2,、娇枉失衡学说,：,该学说指出，当肾单位减少和,CFR,降低时，体内出现某些溶质蓄积。机体通过适应性反应，使某种调节因子分泌增多，以促进这些溶质的排出。这就是所谓的娇枉过程，而娇枉作用又造成新的失衡，使机体进一步受损。例如肾疾病晚期，磷排泄减少，出现高磷血症和高钙血症，后者可促使甲状旁腺激素分泌增多，从而促使肾排磷增加，使血磷水平趋于正常，但甲状旁腺激素分泌过多，使溶骨活动增强而引起骨营养不良症等。,肾功能衰竭,46,3,、肾小球过度滤过学说,：,该学说认为肾疾病晚期，由于多数肾单位被破坏，健存肾单位则出现过度滤过，以致长期负荷过重，最后导致肾小球硬化，促进肾功能衰竭。据此，在治疗,CFR,时，控制蛋白质的摄入量。可减轻肾小球过度滤过，起到延缓肾功能衰竭的作用。,肾功能衰竭,47,四、机体功能和代谢变化,1,、尿量的变化,夜尿,;,夜间排尿增多的症状，对其发病机制尚不清楚。,多尿,;,尿量超过,2000ML/d,，由于多数肾单位受破坏，流经残存的肥大的肾小球的血量呈代偿性增加，因而此时滤过的原尿量超过正常量，加之原尿中溶质多，流速快，通过肾小管时未能及时重吸收，从而出现多尿。此外，在慢性肾盂肾炎时，由于髓柈发生病变，髓质间质不能形成高渗环境，因而也使尿液不能被浓缩，故出现多尿,。,肾功能衰竭,48,少尿,;,尿量少于,400ML/D,。有功能肾单位极度减少所致。,2,、尿渗透压的变化,临床上常以尿比重来判断尿渗透压的变化。,CRF,早期因尿浓缩功能降低，水重吸收减少，因而出现低比重或低渗尿（尿比重小于,1,、,020,）。随着病情加重，尿浓缩和稀释功能降低，尿内溶质接近血浆的浓度，终尿渗透压接近血浆渗透压，尿比重固定在,1,、,008-1,、,012,，称为等渗尿。,肾功能衰竭,49,3,、尿液成分的变化,蛋白尿,;CFR,时肾小球滤过膜通透性增强，滤出蛋白增多，但因肾小管上皮细胞受损，使滤过的蛋白重吸收减少，均可出现蛋白尿。,血尿和脓尿：尿中混有红细胞时，称为血尿，尿沉渣中含有大量的变性白细胞时称为脓尿，一些慢性疾病，如肾小球肾炎，由于基底膜可出现局灶性溶解排破坏，通透性增高，血液中的红细胞白细胞则可以从肾小球滤过，随尿排出。,肾功能衰竭,50,4,、体液内环境的改变,氮质血症,GFR,降低所致，目前以,BUN,，血浆肌酐和血浆尿酸浓度所取代。,水，电解质和酸碱平衡紊乱,A,水失调,脱水：多尿，利尿所致。,水潴留和水肿：过量饮水而未能充分排泄有关。,B,，钠代谢失调 低钠血症；,肾功能衰竭,51,C,，低钾血症,；,多尿，时钾性利尿剂使用、吐泻等,高钾血症；少尿，无尿酸中毒，感染，输入库存血等,D,，,Ca2+,P,代谢失调与骨病,高磷血症；,CRF,早期，因滤过率下降用引起排磷减少，故血磷升高而血钙降低，血钙降低使甲状旁腺激素分泌增加，可促使肾排磷增加，故血磷可维持正常。但晚期，由于残存深单位明显减少，尽管甲状旁腺激素分泌增多也不能维持磷的充分排出而致高磷血症，并伴有骨钙溶解，从而导致肾性骨营养不良与转移性钙化等损害。,肾功能衰竭,52,低钙血症；,Ca2+*P=K,相对恒定,血磷升高时，肠道分泌磷酸根增多，并与钙离子结合成难溶解的磷酸钙从肠道排出，妨碍钙离子的吸收。,肾病时，,1,，,2-,羟化酶缺乏，,1,，,25,（,OH,）,2D3,生成减少，使肠道吸收钙减少。,肾性骨营养不良；,CRF,可致骨质疏松症，骨软化及纤维性骨炎等病变，称为肾性骨营养不良，其发病机制与,PTH,分泌增多，,1,，,25,（,OH,）,2D3,减少、酸中毒与,Ca*P,有关。,肾功能衰竭,53,E,镁离子代谢障碍,；,CRF,晚期，因,GFR,排 减少，导致高镁血症，患者表现为肌肉乏力、嗜睡、甚至昏迷等。,F,代谢性酸中毒,；,肾小管产氨和泌,H+,减少，致尿液酸化和重吸收,NaHCO3,障碍。,GFR,减少，有机酸排出减少。,继发性,PTH,增多抑制近曲小管上皮细胞碳酸酐酶的活性，导致对,NaHCO3,的重吸收减少。,肾功能衰竭,54,5,、肾性高血压,Na+H2O,潴留,肾素,-,血管紧张素系统活性增强,肾降压物质生成减少。,肾功能衰竭,55,6,、贫血和出血倾向,肾性贫血的原因,;,肾实质被破坏，促红细胞生成素生成减少；,体内潴留的毒物可抑制到骨髓红细胞生成和引起溶血；,单核吞噬细胞系统释放,Fe2+,和肠道对,Fe2+,的吸收减少；,出血倾向。,CRF,患者有出血倾向，其主要的原因是血小板功能的异常。患者常表现为鼻纽，月经过多，胃肠道及皮下出血等。,肾功能衰竭,56,第三节尿毒症简介,尿毒症是急性和慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症。,肾功能衰竭,57,一、机体功能和代谢的变化,（,一）神经系统得变化,1,、尿毒症性脑病；,2,、周围神经系统病变；下肢灼痛和痛觉过敏，重者出现运动障碍。,（二）消化系统的变化,恶心呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡、消化道出血等。,肾功能衰竭,58,（三）循环系统的变化；,充血性心力衰竭、心力失常、心肌损害等。,呼吸系统。,（四）呼出气有氨味，气管炎、肺炎、胸膜炎、肺水肿等。,（五）内分泌系统,性功能障碍、女性可出现月经紊乱或闭经，男性有起勃功能障碍等。,（六）免疫系统,免疫功能低下，导致严重感染。,肾功能衰竭,59,（七）皮肤；,皮肤瘙痒，尿素霜等。,（八）物质代谢,1,、糖耐量降低,2,、负氮平衡,3,、高脂血症,肾功能衰竭,60,二、发病机制,与蛋白质代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留有关，目前已从尿毒素患者血液中分离出,200,多种代谢产物和毒性物质，但引起尿毒症的物质究竟有哪些，未有定论。,（一）大分子毒性物质,（二）中分子毒性物质,（三）低分子毒性物质,肾功能衰竭,61,三、防治原则,（一）治疗原发病,（二）防治加重肾负荷的因素,（三）透析疗法；包括腹膜透析和血液透析,（四）肾移植。,