第五章脑血管疾病

第五章 脑血管疾病患者的护理,主讲教师,:,张红英主管护师,脑血管疾病,(CVD),：,又称脑血管意外，脑卒中或脑中风，,是,由脑部血液循环障碍导致局部神经功能缺失为特征的一组疾病。,脑卒中（,stroke,）：,是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺失综合征，症状持续时间至少24小时以上，分为出血性和缺血性两大类。,发病率高：,农村：185万/10万 城市：219万/10万,致残率高：,75%，重度致残：40%,给家庭和社会带来沉重负担,第一节 脑血管疾病,概述,1,、按持续时间：,TIA,和脑卒中,2、按性质,3、按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。,出血性,缺血性,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血栓形成,脑栓塞,脑血管疾病分类,颈内动脉（前循环）,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,供应大脑半球的前,3/5,血液,供应大脑半球的后,2/5,血液小脑和脑干,大脑后动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,脑桥支、内听动脉,椎基底动脉（后循环）,脑血液循环,脑血液循环,脑血流量的调节,正常全脑血流量,800-1000ml/min,1/5,流入椎基底动脉,4/5,流入颈内动脉,脑的平均重量,1500g,占体重的,2,3,，,脑血流量占全身,15,20,。,脑血流量的调节,平均动脉压,60,160mmHg,可自动调节,脑血流量的调节,因脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，因此对缺血缺氧性损害十分敏感。（,耐受性极差,）,供血连续停止,30s,，神经细胞代谢受累,血供中断,2,分钟,，代谢活动停止,血供中断,5,分钟,，脑组织出现不可逆性损伤。,脑血管病的病因,1,、,血管壁病变,1,）高血压动脉硬化和动脉粥样硬化最常见,2,）动脉炎、先天性血管病、血管损伤,2,、,血液流变学及血液成分异常,如高血脂症、白血病、血友病、,DIC,等所致凝血机制异常,3,、,心脏病和血流动力学异常,血压的急骤波动、心脏功能障碍、风湿性心脏病、心律失常等,4,、,其他：颈椎疾病压迫血管、颅外栓子进入颅内,脑血管病危险因素,不可干预,年龄,性别、性格,种族,遗传因素,可干预,高血压、糖尿病、心脏病,高血脂,高同型半胱氨酸血症,TIA,或脑卒中病史,其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,脑血管疾病的预防,循证医学证据表明，对脑卒中的危险因素进行早期干预，可显著降低卒中的发病风险。可干预因素是一级预防的主要针对目标。,1.,一级预防,指发病前的预防,（,1,）防治高血压,（,2,）防治心脏病,（,3,）防治血脂异常,（,4,）防治糖尿病,（,5,）戒烟限酒,（,6,）其他：体重指数控制在,28 kg/ ,或腰围,/,臀围,1,，波动范围,10%,体重指数,=,体重（,kg,）,/,身高（,）,脑血管疾病的预防,2.,二级预防,是针对发生过一次或多次脑卒中的病人，通过寻找卒中时间发生原因，对所有可干预因素进行治疗,（,1,）预防病因,（,2,）抗血小板聚集,（,3,）治疗,TIA,（,4,）防止卒中后认知障碍,（,5,）高危患者,第二节 短暂性脑缺血发作,定义：,短暂性脑缺血发作（,TIA,）是由颅内血管病变引起的,一过性,或,短暂性、局灶性,脑或视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。症状一般,持续,10-15,分钟,，多在,1h,内恢复，最长不超过,24h,，可反复发作，,不遗留神经功能缺损症状和体征。,TIA,是缺血性脑卒中中最重要的危险因素,。,我国,TIA,的人群患病率为,180/10,万，男女比例为,3:1,血流动力学改变,1,微栓塞,2,脑血管狭窄或痉挛,3,其他,4,颅内动脉炎和锁骨下动脉闭塞时，上肢活动可能引起锁骨下动脉盗血现象（锁骨下动脉盗血综合征）均可引起,TIA,【,病因与发病机制,】,临床表现,1.,临床特点,（,1,）,6070,岁多见,（,2,）男性多于女性,（,3,）多伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、心脏病等高危因素,（,4,）发作突然,（,5,）历时短暂，一般为,10-15min,，多在,1h,内恢复，最长不超过,24h,（,6,）有局灶性脑或视网膜功能障碍的症状,（,7,）完全恢复，不留神经功能缺损体征,（,8,）有反复发作病史,(2),颈内动脉系统,TIA,可能出现：病灶对侧同向性偏盲,特征性症状,：,眼动脉交叉瘫，,病变侧单眼一过性黑蒙或失明，对侧偏瘫及感觉障碍，失语,常见症状,：病灶对侧发作性肢体偏瘫、单瘫和面瘫、单肢或偏身麻木,不同动脉系统,TIA,（3）,椎,-,基底动脉系统,TIA,可能出现：吞咽障碍、构音障碍、共济失调（小脑缺血）、交叉性瘫痪（脑干缺血）,特征性症状,：跌倒发作、短暂性全面遗忘症、双眼视力障碍,常见症状,：眩晕、恶心呕吐、共济失调,不同动脉系统,TIA,TIA,常见并发症：,1/3,自行停止,1/3,脑梗死,1/3,继续发作，防外伤等,TIA,辅助检查：,TIA,诊断要点：略,治 疗 要 点,1.,病因治疗：,预防复发的关键,2.,药物治疗：,抗血小板聚集药,抗凝药物,钙通道阻滞剂,中药治疗,3.,手术和介入治疗,【,常见护理诊断及措施,】,有受伤的危险,知识缺乏,潜在并发症 脑卒中,措施：,1.,安全护理 指导发作时卧床休息，枕头不宜过高（,15-20,度为宜）,2.,运动指导 规律的体育锻炼，劳逸结合,3.,用药护理,告知病人用药的注意事项及不良反应；遵医嘱正确用药，阿司匹林，观察出血倾向,4.,病情观察,略,护理评价,1.,疾病知识指导,2.,疾病预防指导,3.,积极治疗相关疾病,4.,保持心态平衡,5.,定期检查,健康指导,脑梗死,又称缺血性脑卒中，指各种原因所致脑部血液循环障碍、导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。,是,CVD,的最常见类型，约占全部,CVD,的,70%,。,临床最常见的类型为,脑血栓形成,和,脑栓塞。,第三节 脑梗死的护理,一、脑血栓形成,定义：脑血栓形成（,CT,）即,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,。是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。,脑血栓形成是临床最常见的脑血管疾病,也是脑梗死最常见类型约占全部脑梗死,60%,。,1.,动脉粥样硬化,为脑血栓形成最常见和基本病因,2.,动脉炎,结缔组织疾病、细菌等感染均可致脑动脉炎症,3.,其他,血小板增多症、,DIC,、颅内外夹层动脉瘤等,【,病因与发病机制,】,动脉粥样硬化,动脉内膜炎,血管内皮损伤,血小板黏附,白色血栓,TXA2,、,5-HT,、,PAF,红色血栓,管腔狭窄、闭塞,血流缓慢、停止,发病机制,发病机制,Company Logo,1,、多见于,50,岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂糖尿病者,2,、安静或休息发病，部分有前驱症状,3,、起病缓慢,(1-3,天到高峰,),4,、以偏瘫失语、共济失调等局灶定位症状为主,5,、部分可有头痛、呕吐、意识障碍,【,临床表现,】,症状与体征,Ischemic core,Penumbra,缺血半暗带,【,临床表现,】,临床类型,1,、完全型：,起病,6,小时内症状即达到高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷,2,、进展型：,发病后症状在,48,小时内逐渐进展或呈阶梯式加重,3,、缓慢进展型：,症状在,2,周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。,4,、,可逆性缺血性神经功能缺失（,RIND,）,时间超过,24,小时，但在,1-3,周内恢复，不留后遗症。,1.,大面积脑梗死：,病程呈进行性加重，易出现明显的脑水肿和颅内压增高征象,2.,分水岭脑梗死：,又称边缘带脑梗死，症状较轻,3.,出血性脑梗死,：常见于大面积脑梗死，临床症状较重,4.,多发性脑梗死,：由两个或者两个以上不同供血系统脑血管闭塞引起，一般由反复多次脑梗死所致,特殊类型的脑梗死,辅助检查,血液检查,脑脊液,CT,和,MRI,脑,CT,：在,24,小时后可见低密度梗死灶；,MRI,：可在数小时内检出脑梗死病灶,血管造影：,DSA,是脑血管病变检查的金标准,TCD,实验室和其他检查,中、老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、高血糖等脑卒中的危险因素,静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的,TIA,发作史,偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无意识障碍,结合,CT,或,MRI,可明确诊断。,诊断要点,治疗要点,（,7,）发热,（,8,）深静脉血栓形成,（,9,）离子,（,10,）心脏损伤,（,11,）癫痫,治疗原则：超早期、个体化和整体化治疗,1,、一般治疗,（,1,）调整血压,（,2,）,吸氧和通气支持,（,3,）控制血糖,（,4,）防治脑水肿,（,5,）防治感染,（,6,）应激性溃疡,（一）一般治疗,1.,调整血压,急性期应维持病人血压于较平时稍高水平,2.,吸氧和通气支持,3.,控制血糖,4.,防治脑水肿,高颅压征象时，应用药物（呋塞米、,20%,甘露醇）,5.,防治感染,6.,上消化道出血,高龄和重症脑卒中的患者急性期容易发生应激性溃疡,7.,发热,中枢性发热的患者应以物理降温为主,8.,深静脉血栓形成,9.,水电解质平衡紊乱,10.,心脏损伤,进行动态心电图检测和心肌酶谱的检查,11.,癫痫,治疗要点,2,、特殊治疗,溶栓：风险,3,、恢复期治疗,1.,溶栓,适应症：,年龄,18-80,岁,诊断明确为缺血性卒中，有明显的神经功能障碍,症状开始出现至静脉溶栓时间,3h,卒中症状持续至少,30min,，且治疗前无明显改善,患者或家属对溶栓的收益,/,风险知情同意,临床常使用的主要溶栓药时重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA),和尿激酶,(UK),（二）特殊治疗,1,建康史,2,身体状况,3,心理及社会因素,【,护理评估,】,4,实验室及其他检查,1,躯体活动障碍,2,语言沟通障碍,3,吞咽障碍,与语言中枢损害有关,与运动中枢损害致肢体瘫痪有关,与意识障碍或延髓麻痹有关,【,常用护理诊断,】,4,有失用综合征的危险,5,焦虑,/,抑郁,6,知识缺乏,护理措施,1、生活护理：,舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、大小便护理、饮食护理、口腔护理等。,2,.,心理护理,关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受,多与病人和家属沟通,护理措施,3,、饮食指导,（1）评估病人吞咽功能,观察病人能否经口进食及进食类型、,进食量、进食速度、,有无,饮水呛咳,（,2,） 进食体位选择：,能坐者坐位进食，否则床头摇起,30,，,头偏向一侧。,食物选择：食物柔软、,不易松散有一定黏度；,能够变形；不易粘在黏膜上。,吞咽训练,护理措施及依据,4,、运动护理,根据病人不同的特点选择合适的运动方式,上肢关节的被动运动,下肢关节的被动运动,仰卧位,患侧卧位,健侧卧位,良肢位的摆放,床上坐姿,向患侧翻身,向健侧翻身,床上翻身训练,卧位到坐位,把健侧腿放在,患侧下，带动患侧到床边,把较强的手放至床的另一边来推动上身起床,双脚移至床边。用较强的手来帮助身体坐立,1,2,4,3,5,6,7,8,跪姿下，双肘支撑,爬的姿势下，用患侧的手来支撑,双手支撑，使身体向前移动,双手交叉握紧，用跪姿走路,垫上运动,桥式运动,康复训练室,站立训练,护理措施及依据,5.,安全护理,防坠床、烫伤、跌倒,走失等,6.,用药护理,（,1,）溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，监测,BT,、,PT,、,APTT,，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现；观察有无并发颅内出血；观察有无栓子脱落所致其他部位栓塞的表现。,（,2,）甘露醇：监测尿量及尿液颜色；有无头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。,护理措施,7,、语言沟通障碍的护理,(1).,沟通方法指导,提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通,安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。,(2).,语言康复训练,肌群运动、发音、复述、命名训练等,由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。,鼓腮,吹吸训练,舔舌,语言训练,(,肌,群运动）,语言康复训练,其他护理诊断,/,问题,8,有失用综合征的危险,与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。,9,焦虑,/,抑郁,与瘫痪、失语、缺少社会支持及担心疾病预后有关。,10,知识缺乏,缺乏疾病治疗、护理、康复和预防复发的相关知识。,护理措施及依据,2.,康复护理,早期康复干预：早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。,脑栓塞,定义：指血液中各种栓子随血流进入颅内动脉系统，导致血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组缺血坏死，出现局灶性神经功能缺损塞症状和体征。,外源性栓子,【,病因与发病机制,】,根据栓子来源分三类；,1.,心源性 为脑栓塞最常见病因,房颤、心脏瓣膜病、心肌梗死、感染性心内膜炎等,2.非心源性,动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓塞空气栓塞等,临床表现,1.,任何年龄均可发病，风湿性心瓣膜病一青壮年为主；冠心病及动脉粥样硬化以中老年多见,2.,活动中发病较常见，发病前多无前驱症状,3.,起病急 是所有脑血管疾病中发病速度最快者,4.,以偏瘫、失语等局灶定位症状为主要表现,5.,多有导致栓塞的原发病和同时并发的脑外栓塞的表现,治疗及预后,治疗：,脑部病变的治疗、引起栓塞的原发病的治疗,脂肪栓塞,感染性栓子,气体栓塞,预后,：死亡率为,5,15%,，存活者,50,60%,可复发。,预防,：防治各种原发病。,护理诊断及护理措施,常见护理诊断及措施：,见脑血栓形成,Click to edit company slogan .,Thank You !,