发热性中性粒细胞减少症伴肺浸润的诊断与治疗 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发热性中性粒细胞减少症,伴肺浸润的诊断和抗生素治疗,报告人：,日期：2021年5月23日,内容,血液科患者常见的感染特点,FNLI患者诊断流程,FNLI患者影像学诊断的推荐,支气管镜检查、BAL和组织学检查推荐,FNLI患者抗生素治疗的建议,FNLI患者临床管理的建议,美平在血液科应用优势,美平对G菌覆盖广、敏感率高,美平对产ESBL肠杆菌科敏感率高,美平杀菌迅速、退热时间快,美平平安性优异,2,一、血液科患者常见的感染特点,多数病人感染部位不明,肺部感染多见,G+,菌和,G-,菌感染几率相当,大肠埃希菌和葡萄球菌多见,84,名急性髓性白血病病人,280,例,FN,感染部位,感染部位,N(%),感染部位不明,137 (49%),肺部以及上呼吸道感染,48 (17%),导尿管相关性感染,45 (16%),皮肤（包括会阴部）感染,17 (6%),其他,33 (12%),84,名急性髓性白血病病人,280,例,FN,实验室结果,血标本结果,N(%),血标本结果阳性,N=165 (59%),革兰氏阴性菌,70 (25%),大肠埃希菌,27 (10%),肺炎克雷伯菌,19 (7%),阴沟肠杆菌,7 (2%),铜绿假单胞菌,5 (2%),其他,12 (4%),革兰氏阳性菌,94 (33%),表皮葡萄球菌,51 (18%),其他,43 (15%),真菌,1 (0.4%),血标本结果阴性,N=114 (41%),Leukemia & Lymphoma, March、49(3)、2021:495 501,约,20,25,的癌症伴发热性中性粒细胞,减少症,(FN),患者合并肺浸润,(LI),，,郭立宪等.临床荟萃J.2021,311:34-39.,3,二、,FNLI,患者诊断流程,诊断流程流程：,确诊是否存在LI，FN患者持续发热和(或)出现下呼吸道感染的病症或体征疑诊LI时，首选于24小时内进行胸部多层或HRCT检查，常规X线胸片不推荐用于FNLI的诊断。,明确FNLI感染的病原学诊断及初始治疗。一旦证实LI，24小时内应进行非侵人性诊断试验并进行支气管镜检查和BAL。,疗效评估及治疗方案调整。,诊断流程目标：,在于获得微生物结果帮助调整抗生素治疗，而抗生素治疗不能等待诊断流程的结果出来以后才开始。,4,三、,FNLI,患者影像学诊断推荐,下呼吸道感染的,FN,患者,临床病症出现24小时内,多层或高分辨率,CT,注意：1 如果胸部CT不可行，建议胸部核磁共振；,2 多数情况，胸部CT不需造影剂；,3 只要可能，胸部CT扫描前后比照；,4 疑是真菌性肺炎，CT或核磁共振血管成像。,支气管,肺泡灌洗,显示,LI,无下呼吸道感染的,FN,患者：,X,线胸片约,48,小时后的,FN,患者约,10,胸片显示异常，约,50,HRCT,显示异常。,5,下呼吸道感染的,FN,患者：,四、支气管镜检查、,BAL,和组织学检查,支气管镜检查和BAL检查要求：,24h，标准方法，无严重低氧血症，不推迟或更改的抗生素治疗,其中：,BAL标本微生物实验室检查取样后4h，标准化方案,组织学检查要求：,侵入性操作如开胸或经皮针吸肺活检主要用于急需组织学检查而支气管镜检查和BAL失败的患者,经支气管镜肺活检术(TBLB)不推荐用于FN和血小板减少症患者,如果需要组织样本用于组织学、微生物学或分子生物学检查，应采用CT引导经皮穿刺肺活检、电视辅助胸腔镜或开胸肺活检(OLB),6,五、,FNLI,患者抗生素治疗建议,FNLI患者如果影像学显示不是典型的PcP或大叶性肺炎应接受全身性抗真菌治疗,住院FN患者，抗病毒药物、大环内酯类抗生素、氨基糖甙类抗生素或氟喹诺酮类药物仅在有确凿的微生物学发现时方可应用,如果LI的表现疑诊PcP、新出现血清乳酸脱氢酶(LDH)增高，也应在气管镜和BAL检查之前开始治,适合用于铜绿假单胞菌肺炎治疗的G一内酰胺类抗生素包括：哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、美罗培南、亚胺培南西司他丁、头孢吡肟,有细菌学发现的嗜麦芽窄食单胞菌肺炎首选TMPSMX,治疗反响的影像学评估一般不宜短于治疗后7天,病症改善不佳的患者，重复CT扫描应在治疗7天后,治疗7天后持续发热、原LI进展或新出现LI，以及炎症标志物增高往往提示需要重复进行微生物学诊断并更改抗生素治疗方案,.,7,1,未发现致病原患者的抗生素治疗,急性白血病或其他进展性血液系统恶性肿瘤因化疗所致,FN,发热性血液病患者的其他亚组,微生物学发现患者的抗生素治疗,细菌性肺炎的抗生素治疗,微生物学发现患者的抗生素治疗,细菌性肺炎的抗生素治疗,CMV,肺炎的治疗,已证实的真菌肺炎的治疗,已证实,PcP,的治疗,重症监护,FNLI,患者伴有呼吸衰,竭在适当的加强护理条件下包括机械通气条件下预后更好,8,六、,FNLI,患者临床管理的建议,70%,90%/,尚可,70%/,较差,敏感率,/,抗菌活性,90%/,非常好,常见细菌,敏 感 率,（,%,）,美平,亚胺培南,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,大肠埃希菌,97.5,97,83.3,87.9,肺炎克雷伯菌,86.4,86.4,76.9,81.9,奇异变形杆菌,98.6,81.4,98.6,100,阴沟肠杆菌,97.4,96.9,88,84.8,弗劳地柠檬酸杆菌,96.1,95.1,87.3,87.3,黏质沙雷菌,90,88.6,90,91.4,摩根摩根菌,100,20,100,97.8,铜绿假单胞菌,69.2,67.7,76.6,74.6,洋葱伯克霍尔德菌,91.1,鲍曼不动杆菌,28.2,29.2,29.7,28.7,王辉等、CMSS 2021,中华医学杂志,Vol.54.No10,2021:837-845,美平,对,G,菌覆盖广、敏感率高,9,美平,在血液科应用优势,n=845,肠杆菌科，美平,敏感率高于亚胺培南,王辉等、CMSS 2021,中华医学杂志,Vol.54.No10,2021:837-845,10,美平,对肠杆菌科敏感率高,敏感率%,Tumbarello M et al.Antimicrob Agents Chemother.51(6),2007:1987-1994,1999,年,1,月,1,日到,2004,年,12,月,31,日通过微生物培养共确定,186,例血流感染患者为产,ESBL,大肠杆菌引起的，,产,ESBL,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌感染的患者分别为,104,例 、,58,例、,24,例,产,ESBLs,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，美平,敏感率高,11,产,ESBL,血流感染患者，美平,起始治疗的患者,21,天死亡率最低,P,*,P,P,P,a,基于对起始充分治疗亚组,97,例患者的分析结果,b -,内酰胺,/-,内酰胺酶抑制剂：阿莫西林,/,克拉维酸或哌拉西林,/,他唑巴坦,;,头孢菌素类：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶或头孢吡肟；氨基糖苷类：阿米卡星或庆大霉素；碳青霉烯类：亚胺培南或美罗培南,19,0,10,20,30,40,50,碳青霉烯类,(n=28),b,-,内酰胺,/,-,内酰胺酶抑制剂,(n=33),b,氨基糖苷类,(n=20),b,环丙沙星,(n=16),b,a,患者,(%),死亡,(n=18),存活,(n=79),Tumbarello M et al.Antimicrob Agents Chemother.51(6),2007:1987-1994,12,权威指南建议,43版?热病?(中文版) 表5B,P77,ATS&IDSA Am J Respir Crit Care Med.171.2005:388-416,病原菌,耐药,首选治疗方案,备选治疗方案,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，或其他产,ESBLs,肠杆菌科菌株,所有头孢菌素类、,TMP-SMX,、氟喹诺酮类、氨基糖苷类,亚胺培南,0.5g q6h,，或,美罗培南,1g q8h,可用大剂量头孢吡肟,2g q12h,。多粘菌素,E,联合应用碳青霉烯类,ATS指南：如果别离到产ESBL肠杆菌科细菌应防止使用三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯如美平。,13,国际资料推荐,Nicasio,AM et al. Pharmacother. 28. 2021:235-249,对产,ESBL,细菌，美平,已是临床的一线选择,14,复合制剂、,产,ESBLs,肠杆菌细菌感染临床决策流程,俞云松.中华医学杂志,94, 2021:1847-1856,15,-内酰胺中：碳青霉烯如美平杀菌最快,抗菌药物,美平,亚胺培南,克拉,+,阿米卡星,克拉,+,头孢曲松,例数,52,51,49,52,临床效果,%,86.5,86.3,85.7,69,细菌清除率,%,77.0,71.0,77.0,61.0,G. Romanelli et al. J Chemotherapy.14(6).2002:609-617,16,美平,4-8h,的杀菌率为,99.9%,美平有快速、时间依赖的杀菌活性体外,葡萄球菌，肺炎球菌,肠杆菌科细菌，如肺炎克雷伯菌的杀菌活性包括产ESBL株,铜绿假单胞菌,Baldwin et al. Drugs 68 (6) .2021: 803-838,细菌,美平,肺炎克雷伯菌,(5 10,5,cfu/ mL,、,1 10,7,cfu/mL),6-8h,杀菌,99.9%,金葡菌,(10,6,cfu/ mL),6h,杀菌,99.9%,铜绿假单胞菌,4h,杀菌,99.9%,Meropenem A Review of its Use in the Treatment of Serious Bacterial Infections,17,美平,和亚胺培南退热时间相当,Heather M et al.Pharmacotherapy.29(8). 2021:914923,102,位中粒伴发热患者,同等剂量下,(0.5g q6h),，美平,和亚胺培南退热时间相当,美平,1g q8h,退热时间有优于亚胺培南,0.5g q6h,的趋势,18,治疗重症感染，美平,与亚胺培南,退热时间相当,项目,美平,组,亚胺培南,/,西司他丁组,P,值,治疗前体温升高例数,22,25, 0.05,治疗,3,天体温恢复正常例数,13,15,3,天体温恢复正常比例数,59,60,治疗前白细胞或分类异常例数,27,17, 0.05,李家泰等，,Chin J Intern Med Sep.vol 40 ,No.9, 2001:589-593,治疗急性细菌性感染临床观察，采用区组随机化随机对照试验方法,19,美平,退热更快,与头孢,+,阿米卡星联合组比,美平,单药组的退热时间有比头孢他啶,+,阿米卡星联合组更快的趋势。,A. COMETTA et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Vol.40,No.5,1996 :11081115,未退热患者比例,比照美罗培南单药n=483例与头孢他啶加阿米卡星n=475例联合，经验性治疗发热的粒细胞减少癌症患者,20,美平,退热更快,与哌拉西林,/,他唑巴坦组,比,德国,7,家医院多中心对照研究试验，,232,名患者，美平,1g q8h,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g q8h,G.Reich et al., British J of Haematologyl Vol.14,.2002:609-617,ASCT,：自体血液干细胞移植,; PIP/TAZ,：哌拉西林,/,他唑巴坦,疗 效 对 比,退热时间比照,P = 0.034,21,不良反应,亚胺培南,美罗培南,肾脏：,Cr,、,BUN,升高,+,0,中枢神经系统,头痛,+,+,意识模糊,+,癫痫发作,（产品说明书）,0.4%,（脑膜炎不可用）,0.7%,（含治疗脑膜炎）,Sanford Guide, 42nd: 92-93, 2021,在3项美罗培南治疗细菌性脑膜炎的临床试验中，没有药物相关性癫痫发作。Scand J Inf Dis 31:3，1999；Drug Safety 22:191，2000,在发热伴中性粒细胞减少的患者中，与亚胺培南相关的癫痫发作率为2%。CID 32:381，2001；Peds Hem Onc 17:585，200,美平卓越的平安性中枢、肾脏,22,2.0,4.0,0,1.4,3.2,%,美 平 亚胺培南,与药物相关的恶心、呕吐发生率,S. Ragnar Norrby, et al.,Scand J Infect Dis,.; 31, 1999 : 3-10,美平卓越的平安性消化道,23,总 结,血液科感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，其中以产ESBL肠杆菌科细菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯为第一位致病菌,血液病患者起病急骤、病情进展迅速，起始充分治疗能够及时挽救更多患者,多项权威指南推荐高危患者使用碳青霉烯类药物作为起始治疗,美平在血液科常见细菌敏感率高,美平与亚胺培南的退热相当,选择平安性的药物,24,谢谢！,25,