放化疗引起的恶心呕吐的治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,化疗引起恶心呕吐的治疗,化疗的毒副作用,化疗最共同的毒副作用是骨髓抑制、肝肾功能损害、胃肠道恶心呕吐，脱发。其他则视药物的不同而有所不同。,恶心呕吐的发生率及病人的感受,化疗的病人有70%-80%要经历恶心呕吐的反应（根据Jenns和Morran的统计）,放疗的病人有50%-90%(视不同的部位而不同）要经历这种反应。,病人对不良反应的顺次：Joss的研究分别为呕吐，恶心，脱发，将要进行的治疗和治疗的时间。Coates 83年的研究发现恶心呕吐分别为第一二位，Griffin 93年的研究恶心第一位，呕吐为第五位。,Ref: Joss RA et al.Eur J Cancer. 1990;26(Suppl1):s2 Coates A et al.,Eur J Clin Oncol 1983;19:203. Griffin AM et al. Ann Oncol1996;7:189.,恶心呕吐的类型,急性期：化疗以后24小时内发生的恶心，呕吐。此期常程度重，持时短，常开始于静脉给药1-2h-多为化疗药致5-HT的释放由迷走N传入呕吐中枢所致。,延迟期： 化疗24小时以后发生的恶心，呕吐，多在24-72h.也可发生在第4-5天。程度较急性期轻，持时较长-机理不清，可能和化疗药物残存的代谢物及直接损伤胃肠粘膜有关。,前驱性呕吐：（条件反应）有化疗史-多和脑皮质反射有关，药物多无效。,化疗所致呕吐的模式,0,1,2,3,4,5,呕,吐,强,度,5-,HT,3,敏感期,时间(天),急性期,延迟期,5-,HT,类固醇敏感期,促动力药敏感期,胃肠道动力异常,细胞破坏产生物质,药物以外的影响因素-1,年龄：年纪轻的比年纪大的反应程度重，并由于更容易引发椎体外系的反应，使多巴胺受体抑制剂的使用受到限制。,酒精摄入：每天100g者反应小。可能和受体不敏感有关。52例接受高剂量顺铂，经抗吐药治疗后，喝酒者CR为93%，其他CR为61%.,性别：一般认为女性比男性重，在一组高剂量顺铂的研究组中，男/女CR分别为49%和29%.,药物以外的影响因素-2,焦虑情绪,认为化疗一定有非常大的反应,一般状况差病人,化疗前进食和大量睡眠的病人,怀孕期有严重呕吐历史者,晕动症等,与化疗无关的恶心，呕吐反应,胃肠梗阻,肝脏转移,中枢神经系统的转移,麻醉止痛药的使用,化疗引起的恶心呕吐的后果,营养状况的降低,生活质量的下降,治疗信心的打击,治疗的依从性下降，影响疗效,致吐药的致吐程度和发生频率,Ref: Hesketh et al: Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol 15: 103,1997,Level Frequency% Agent,90,Cisplatin,50mg/m,2,CTX1500mg/m,2,60-90,Cisplatin,50mg/m,2,CTX 750-1500mg/m,2,Carboplatin,Doxorubicin,60mg/m,2,30-60 CTX750mg/m,2,Doxorubicin20-60mg/m,2,Epirubicin,90mg/m,2,Ifosfamide,10-30,Docetaxel,Paclitaxel,Gemcitabine,Topotecan,Methotrexate,50-250mg/m,2,5Fu1000mg/m,2,10,Bleomycin,Vincristine,Vinblastine,联合方案致吐水平的估计,1，1度水平的药不增加方案中的致吐作用,2，每增加一个3或4度的药，方案的致吐程度增加一档,3，不管增加几个2度的药，方案的致吐程度均增加一档,Regimen Emetogenic level of Emetogenic level,agents in regimen of regimen,CMF 3+2+2 4,CAF 3+3+2 5,CBP/Pac 4+2 5,COP 3+1+1 3,Hesketh PJ et al. Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol 1997,15:103.,止吐药的类型,5-HT3拮抗剂,多巴胺拮抗剂,皮质类固醇,苯二氮卓类,抗组胺类和抗胆碱类,5-HT3受体拮抗剂,Ondansetron,Granisetron,Tropisetron,Dola-setron，Ramosetron.,作用机制-阻断5-,HT3,受体-止吐,均具有平台效应-达到一定作用后，效应不再随剂量而增加,均具有相同的疗效：对高致吐药的,CR-50%-70%,中致吐药的,CR-70%-80%,24,小时单次给药和多次给药一样有效,口服生物利用度高,拮抗剂,平台效应Granisetron,Riviere et al. France,Br J Cancer 1994; 69(5): 967-71,157Cases Randomized Studied,CR,2ug/kg 30.8%,High-dose Cisplatin 10ug/kg61.5%,40ug/kg 67.9%,Ondansetron,Ruff P et al. South Africa,Oncology 1994;51(3):243 496 Cases,Multi-center double-blind randomized study,CR,165 Ondan 8mg 59%,Cisplatin50mg/m,2,165 Ondan 32mg 51%,169 Grani 3mg 56%,No significant difference between any of the,Treatment groups,5-HT3受体拮抗剂-同效？,Mantovani G Italy,Cancer 1996 mar 1;77(5):941-8,117Patients 463 Cycles Randomized controlled Trial,CR,OND 24mg 73.3%,Cisplatin GRA 3mg 72.1%,80-100mg/m TRO 5mg 67.6%,No significant differences except minor,response,Granisetron-Ondansetron,Stewart A. UK,Oncology 1995;52(3): 202-10 514 Cases Multi-center, double-blind, Randomized,CR,OND 8mg IV+8mg PO bid(5d) 89%,CTX OND 8mg PO+8mg PO bid(5d) 86%,Regi GRA 3mg IV 91%,No different on first day but different on the,Following day 2-5,临床试验Meta-analysis,Del Giglio et al: Cancer 2000 Dec 1:89(11),From 1990-1999 Randomized Trials,Compare Granisetron to Ondansetron,All 14 studies(6467cases),No differents(including acute nausea and,Vomiting,delayed nauses and vomiting during,Highly or moderately emetogenic chemotherapy),单次给药和多次给药,Seynaeve C Netherland,Br J Cancer 1992; 66(1):192-7 535Cases,Randomized double-blind,CR,Ondan 8mg1mg/h infu 74%,Cisplatin Ondan 32mg 78%,(50mg ) Ondan 8mg 74%,临床试验（口服与静脉）,Fox-Geiman MP et al. Biol Blood Marrow,Transplant 2001:7(11):596-603,CR,Ondansetron PO 82%,Granisetron PO 84%,Ondansetron IV 81%,多巴胺受体拮抗剂,胃复安,做用机制主要拮抗多巴胺受体，高剂量时也拮抗5-HT3受体,药效似随剂量增加而增加,主要副作用是椎体外系的反应-常规剂量0.2%,高剂量1-2mg/kg增至2%。苯海啦明（Benadryl）可拮抗,用于高剂量顺铂的CR为20-38%,皮质激素类,地塞米松，甲基强的松龙,作用机制不清，可能和调节前列腺素的释放有关，也可能和降低血中的精氨酸水平有关,单用对中度致吐药有效，和5-HT3受体拮抗剂合用能明显增加疗效。,其他类的止吐药,普鲁氯哌嗪,Prochlorperazine,劳拉西泮,Lorazepam,氟哌啶醇,Haloperidol,苯海拉明,Benadryl,均具有镇静，抗焦虑的作用，不常用。有时用于前驱性恶吐或持续的恶心呕吐有作用,延迟性呕吐的处理,延迟性呕吐的第1,2天:地塞米松8,mg Bid,加胃复安0.5,mg/kg PO Qid,延迟性呕吐的第3,4天:地塞米松4,mg Bid,注意事项:,1,这种方案常推荐用于顺铂,50mg/m,或有阿霉素和环磷酰胺的化疗中,2,如发生椎体外系反应,可用苯海拉明治疗和预防,3,口服5-,HT3,受体拮抗剂可替换胃复安,放疗的恶心呕吐的处理,引起的机理不清，但可能和化疗一样,对化疗有效的药对放疗的恶心呕吐同样有效,对TBI,由于恶心呕吐的发生率90%常需用5-HT3受体拮抗剂，而对于一般的放疗仅用胃复安等可以,但对于一般的药无法控制的恶心呕吐可用口服5-HT3受体拮抗剂预防,临床研究,Spitzer TR et al. US,J Clin Oncol 1994;12(11):2432-8.,Randomized double-blind 20 Cases,RR,4days TBI OND 8mg PO 60%,Placebo 0%,口服5-,HT3,受体拮抗剂能预防,TBI,引起的恶心呕吐,神经激动素受体拮抗剂,NK receptor antagonists: MK-869,CP 122721 Vofopitant(GR-205171),Ezlopitant(cj-11974),L-758298.,五种,Substance PNK1,受体（迷走神经输入端,及呕吐中枢）呕吐,有些已进入期临床,There is a clear unmet medical need for,a therapy option that is safe,effective and,Provides a higher quality of life,for patients with,Advanced cancer.,