新生儿的营养支持

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,前 言,随着医学新技术的进步,新生儿复苏与生命支持技术有了较大的开展。持续生命体征监护、机械通气、肺外表活性物质的应用、一氧化氮吸入治疗、体外膜氧化等新技术使越来越多的高危新生儿,尤其是早产儿、极低出生体重儿(VLBWI) 得以存活。,合理营养支持是为新生儿顺利康复与安康成长过程之提供物质根底与动力源泉。新生儿营养支持是通过肠内和(或)肠外支持途径,为患儿提供所需热量与营养素,从而到达维持机体能量与氮平衡的目的,逐步到达1020g/kg/d的体重增长速率。,新生儿的营养需求,热卡,维持体重：,50,60kcal/k,g,d,体重增长,:,足月儿：,100,120kcal/k,g,d,早产儿：,110,140kcal/k,g,d,碳水化合物,1014g/kgd,占总热卡4050,蛋白质,足月儿23g/kgd 早产儿34g/kgd,占总热卡510,脂 肪,57g/kgd50总热卡,维生素和矿物质的每天需求量,维生素 足月儿 早产儿 矿物质 足月儿 早产儿,VitA (IU),500,1400,钙,(mg/kg,),60 200,VitD (IU),400 600,800,磷,(mg/kg),40 100,VitE (IU),5,5,25,镁,(mg/kg),8 10,VitK (ug),15 15 1.5kg 4,8,VitC (mg),20,50,60,钠,(mmol/kg),1,VitB,1,(mg),0.2 0.2,钾,(mmol/kg),2,3 2,3,VitB,2,(mg),0.4 0.2,铁,(mg/kg),2 2,4,VitB,6,(mg),0.4 0.4,铜,(ug/kg),20,30 100,120,烟酸,(mg),5 5,锌,(ug/kg),500,1200,1500,VitB,12,(ug),叶酸,(ug),50 50,100,生物素,(ug),6 6,液 体 入 量,新生儿不同日龄液体需要量,(,ml/kg,),日龄,1000g,1500g,2500g,2500g,1,100,80,60,40,2,120,100,80,60,3,7,140,120,100,80,100,14,150,200,150,200,150,200,150,注：置辐射暖箱,20ml/kgd,光疗,10ml/kgd,， 窒息,20ml/kgd,， 机械通气,10ml/kgd,。,胃 肠 道 喂 养,开场胃肠道 喂养的原那么,开场喂养的标准：,在满足以下条件时，可于生后4h开场喂养。,吸出物没有胆汁样胃内容物,无明显腹胀,腹部没有触痛,肠鸣音存在,无胃出血的征象,呼吸，心血管系统功能和血液动力学稳定,早产儿开场喂养的时间,对于1500g，稳定的早产儿在24小时内开场。,对于1500g，稳定的早产儿，生后23天内开场，同时开场胃肠道外营养，以提供适当的热卡。,有以下情况者应延迟喂养，以预防坏死性小肠结肠炎,宫内窘迫和窒息,机械通气,脐动脉插管,动脉导管未闭PDA,应用消炎痛,败血症,换血术后24小时以内等,乳 类 选 择,母乳,无论足月儿或早产儿，生母母乳 均是首选，以下情况除外,疑心或明确诊断为半乳糖血症患儿,母亲患有活动性结核病，HIV病毒、CMV病毒感染,母亲正在承受同位素放疗，或曾暴露于放射性物质下乳汁内含放射活性物质,母亲正在承受抗代谢药物及其他化疗药物治疗,或承受一些可通过乳汁分泌的药物治疗直至完全去除,母亲正在吸毒、酗酒,乳房单纯性疱疹病毒感染另一侧无感染乳房可以继续喂养,母亲肝炎病毒携带者,婴儿应在出生后24小时内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白,继之承受乙肝疫苗,标准配方奶,在母亲不能哺乳或母乳缺乏时，用于足月儿。,早产儿配方奶 在母亲不能哺乳或母乳缺乏时，用于早产儿。,特点,蛋白含量高,乳清蛋白与酪蛋白比例为6040或7030，供给足量的胱氨酸。,脂肪中中链脂肪酸高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。,碳水化合物中60%为多聚葡萄糖，供给所需热量，不增加血浸透压。,钠含量增加，补充早产儿肾排钠增加的需要。,钙含量为正常母乳含量的3倍，使CaP接近21。,维生素和微量元素的强化。,总之,早产儿配方奶补充母乳中各种营养成分的缺乏，但缺乏母乳中的许多生长因子、酶、IgA和巨噬细胞等。,母乳添加剂：用于母乳喂养的体重2000克的早产儿，强化母乳，补充缺乏 纯母乳喂养的VLBW摄入的包括蛋白质、矿物质等在内的营养成分不够其生长所需，生长速度较慢,有造成骨发育不良和代谢性骨病的危险。因此，推荐母乳喂养的早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以满足预期的营养需求。添加时间是当VLBW耐受100ml/kg/d的母乳喂养之后。,喂 养 方 式,直接哺乳,：,足月儿和,34,周，病情稳定，呼吸频率,60,次,/,分的早产儿。,奶瓶喂养: 适用于34周以上具有完善吸吮和吞咽才能,又无条件承受母乳喂养的新生儿。,开奶量及喂奶次数,出生体重 （,g,）,1000,1001,1500,1501,2000,2001,2500,2500,开奶量,（,ml,）,1,2,3,4,5,10,10,15,15,每次加奶量,（,ml,）,1,2,5,10,10,15,15,喂奶间隔时间 （,h,）,1,2,2,3,3,3,管饲法,适应证, 32周早产儿,吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者,因疾病本身或治疗的因素,不能经奶瓶喂养者,作为奶瓶喂养缺乏的补充,管饲方式,鼻胃管喂养是首选方法。可以采用连续的快速输注 和持续输注喂养 。,快速输注喂养是优先选择的喂养方法,因为此法模拟了正常的喂养形式,允许肠道激素的周期性释放。,持续胃管喂养那么比较适宜于伴有严重呼吸窘迫的早产儿,或已经有持续喂养不耐受的患儿应用,其优点是有较高的能量效应和不影响呼吸功能。, 两种喂养方法都是平安的,当一个婴儿不能耐受一种喂养方法时,应更换另一种方法,管饲方式,经胃十二指空肠置管：应用于胃食道返流严重者,空肠穿刺置管：外科消化道手术后，预计10天内不能恢复经口喂养者,鼻饲的开奶量、加奶时间及加奶量,出生体重,（,g,）,750,750,1000,1001,1500,1501,2000,2001,2500,2500,开奶量,（,ml,）,0.5,1,1,1,2,2,3,4,5,10,喂奶间隔时间（,h,）,1,2,2,2,2,3,3,3,4,最大加奶量（,ml,）,0.5,1,1,2,1,2,2,4,3,5,7,10,加奶时间 （,h,）,24,12,24,12,12,8,6,微量喂养MEF,一般是指在出生后早期以1020ml/kgd的奶量进展喂养的方法，适用于出生体重1500克的早产儿，目的在于改善喂养的耐受程度，促进胃肠道成熟，以较短的时间到达足量喂养；减少胆汁淤积和代谢性骨病；减少NEC的发生；促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠肝循环。,微量喂养的奶量：,出生体重,750,1000,克,0.5ml q6h0.5ml q4h1ml q4h,出生体重,1000,1500,克,1ml q6h1ml q4h1.5ml q4h,MEF,的时间,：,根据病情在正式喂养之前可持 续数天至,2,周。,非营养性吸吮NNS,NNS,在管饲法喂养期间促进胃肠动力及胃肠功能的成熟，促进新生儿肠胃激素的分泌；改善早产儿的生理行为，使新生儿安静睡眠时间明显增加，活动睡眠和烦躁时间减少,。,营养性吸吮为患儿提供营养，而NNS可使患儿感到温暖和平安，NNS虽不能改善管饲所造成的生理变化，但可通过减少激惹，减少能量的消耗，从而加快临床状态改善的过程。,喂养时的监测,机械性包括体位、喂养管的位置、口鼻腔护理。,胃肠道包括胃残留量、有无呕吐、腹胀、腹围及排便情况次数、性状、潜血等。,代谢包括液体入量、热卡和蛋白质摄入、尿量、尿比重、血糖、电介质、血气、肝肾功能、血常规。,喂养耐受性的判断和处理,观察胃剩余奶量用胃饲管喂养的新生儿每次喂养前应先抽取胃中剩余奶量，如残留量喂养量的50，可将剩余打回，连同母乳或配方奶到达预期喂养量。如喂养量的50，那么减量或停喂一次；如胃液中含血液、胆汁等那么禁食，查找病因。,观察腹胀及排便情况测量腹围，固定测量部位和时间。腹围增加或腹胀且有张力时应减量或停喂一次,并查找病因。如胎便排出延迟或大便不畅应予慎重灌肠帮助排便。,观察呼吸有无呼吸暂停，呼吸暂停与喂养、体位的关系。如有胃食道返流，应取头高脚低位、俯卧位或右侧卧位，减少每次喂养量，缩短喂养间隔，必要时给与红霉素510mg/kgd或胃肠动力药。,处理呕吐、胃剩余奶量增加、腹胀、腹部皮肤变色，肠鸣音消失，血便或便隐血阳性，提示感染或坏死性小肠结肠炎，应立即禁食。,小胎龄、低出生体重、机械通气、脐插管、开奶延迟、胎粪粘稠和小于胎龄常常是喂养不耐受的常见原因，要根据患儿的不同病情决定喂养策略和处理方法，而不要轻易禁食，这是保证喂养成败的关键。,出院后喂养,宫外发育缓慢(EUGR)：是指出生后的体重、身高或头围低于矫正胎龄的第10百分位。,指导原那么,出生体重1800g的早产儿，热卡密度为80kcal/100ml的早产配方奶或强化的母乳。,体重 1800g的早产儿，且所有生长参数均到达相当胎龄的第25百分位者，可转换为73kcal/100ml的过渡配方奶或强化的母乳。,当纠正月龄46个月，且所有生长参数均到达相当月龄的第25百分位者，可转化为67kcal/100ml的标准配方奶或纯母乳。,营养要求,体重增长,纠正月龄个月,20,30,g,/d,3,6,个月,15,g,/d,6,9,个月,10,g,/d,身高增长或,25,百分位,头围增长,纠正月龄,3,个月,3,6,个月,总之，在新生儿住院期间，合理喂养的目的是维持营养和代谢的平衡，到达宫内增长速率足月儿平均1530g/d，早产儿1015g/kgd)，而出院后营养支持的目的是完成追赶性生长。,肠 外 营 养,肠外营养(parenteral nutr ition, PN)支持是指新生儿不能耐受经肠道喂养时,完全由静脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。,适 应 证,原那么,经胃肠道摄入不能到达所需总热量的70%者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养3天以上。,常见疾病举例,先天性消化道畸形:,食道闭锁、肠闭锁等,获得性消化道疾患：,短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固,性腹泻等,早产儿:,低、极低和超低出生体重儿、EUGR,早期PN的时机,生后24h即可开场应用。只有当患儿存在严重败血症、明显酸中毒和电解质紊乱、严重脏器功能衰竭时, PN 应用需慎重。,PN,的,途 径,周围静脉,适宜短期2周应用或PN 开场时,优点：操作简单，并发症少而轻。,缺点：长期应用会引起静脉炎。,注意点：葡萄糖浓度16h,最好采用TNA输注式,定期监测血脂,防止高脂血症的发生,有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染等情况时,脂肪乳剂减量使用或停用,葡萄糖,葡萄糖是,PN,中的碳水化合物,它可以被任何一种细胞代谢,也是中枢神经组织、红细胞和肾皮质的必需营养素。,新生儿不推荐使用胰岛素,！,过高的输注速度可导致高血糖、尿糖和浸透性利尿。通过在数天内逐步增加葡萄糖摄入量可以到达耐受。开场剂量为48mg/(kgmin),按12mg/(kgmin)的速度逐渐增加,最大剂量不超1114mg/(kgmin),并注意监测血糖。通常从68g/(kgd)开场,逐渐加至耐受量1415 g/(kgd) 。,电解质,每天供给,推荐需要量见下表,肠外营养期间新生儿每天所需电解质推荐量,mmol/( k,g,d),电解质,早产儿,足月儿,钠,2.0,3.0,2.0,3.0,钾,2.0,3.0,2.0,3.0,钙,1.0,2.0,1.0,2.0,磷,1.0,1.2,1.0,1.3,镁,0.3,0.4,0.4,0.5,维生素,根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组推荐,静脉营养时需补充,13,种维生素,包括,4,种脂溶性维生素,(A,、,D,、,E,、,K),和,9,种水溶性维生素,(B1 B2,、,B6,、,B12,、,C,、烟酸、叶酸、泛酸和生物素,),。,肠外营养期间新生儿每天所需维生素推荐量,维生素 早产儿 足月儿,VitA (,g,) 300,500,300,750,VitD,(IU) 160 400,VitE,(m,g,) 3,4 3,10,VitK,(,g,) 60,80,200,VitB1(m,g,),0.5,VitB2 (m,g,0.30,泛酸,(m,g,1.5,2,5,VitB6 (m,g,0. 35,VitB12 (m,g,VitC,(m,g,) 20,40 60,80,叶酸,(,g,),50,200 20,80,生物素,(,g,) 6,8 20,30,烟酸,(m,g,) 5,6 10,17,微量元素,肠外营养期间新生儿每天所需微量元素推荐量,(,g,/k,g,d),微量元素 早产儿 足月儿,铁,100,200,50,锌,300,500,100,250,铜,20,50,20,30,硒,1,2,2,3,锰,1,3,1,3,钼 ,2,3,铬 ,3,2,碘,1,1.5,1,氟 无,20,PN,并发症及其防治,肠外营养有关的并发症可分为机械性、感染性和代谢性三大类。,机械性:,主要发生在放置中心静脉导管时, 包括气胸、血管损伤、导管移位和断裂。,预防措施主要是进展中心静脉置管时应具有技术较纯熟的专人操作,另外导管的材料选择也非常重要。,感染性:,主要发生在应用中心静脉PN期间,导管有关的感染一旦发生, 应及时拔管和加用广谱抗生素, 抗生素用至体温正常后1周。导管感染中应注意霉菌感染, 因此拔管时常规作血培养和导管末端培养,以便合理选择抗生素。,为了更有效地应用中心静脉,PN,，减少导管感染,建议应遵循以下几点,导管需专人护理,不经导管抽血或推注抗生素等药物,仅输注营养液,每,24,48 h,更换导管插管处敷料,1,次,插管期间如出现不能解释的发热,应考虑导管感染的可能,代谢性,:,主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症、低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝脏损害等。,高血糖症,主要发生在应用葡萄糖程度过大或短期内输注葡萄糖过多,尤其在早产儿,临床表现开场时有多尿,继而脱水,严重时出现抽搐、昏迷等，预防的方法是输入的葡萄糖要适量,注意从小剂量开场,如新生儿期开场用5%10%葡萄糖,按46 mg/(kgmin)计算,以后逐渐增加。,研究说明,早产儿葡萄糖按8mg/(kgmin)、足月儿按12mg/(kgmin)的速度给予较为平安。此外,在输注葡萄糖过程中须亲密监测血糖和尿糖。,低血糖症,一般发生在静脉营养完毕时营养液输入突然中断或营养液中加用胰岛素过量。,预防方法是停用PN时应有23d的逐步减量过程,可用5 %10 %葡萄糖补充。小儿TNA中的葡萄糖程度不要太高,外周静脉营养葡萄糖程度12.5%,中心静脉营养葡萄糖程度20%,一般不必加用胰岛素。,高脂血症,主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注速度过快时发生,特别当患者存在严重感染、肝肾功能不全及有脂代谢失调时更易发生。,临床特征为应用脂肪乳剂期间,患儿出现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血酶原时间延长、自发性出血、,DIC,及肝功能损害,(,表现为肝大、黄疸和血生化升高,),等,有作者称上述表现为脂肪超载综合征。,为防止高脂血症发生,主张小儿应用脂肪乳剂剂量应在,1,3,g,/k,g,/d,采用,16,24h,均匀输注,同时严密监测血脂质量浓度。,肝功能损害及胆汁瘀积,(PN associated cholestasis ,PNAC),临床特征是应用,PN,期间出现不能解释的黄疸或肝功能损害,其确切病因目前尚不知道,大多学者认为由多因素引起。,主要包括,早产儿、低体重儿:Beale 等报道出生体重2周,18例发生不同程度的肝脏损害。,氨基酸:许多作者认为氨基酸输入的量和成分与PNAC的发生有关。,Vileisis 等比较了早产儿中承受氨基酸2.3g/(kgd)与3.6g/(kgd)两组患儿,发现承受高氨基酸组胆红质升高较早, 绝对值较大,一些作者已注意到氨基酸溶液的组成作为一种发生胆汁瘀积的潜在因素,如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸(可合成牛磺酸)、牛磺酸。胆汁酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸结合生成牛磺胆酸和甘氨胆酸, 前者有利于胆汁酸从胆道排泄, 当牛磺酸摄入减少时, 甘氨酸与胆汁酸结合增多, 甘氨胆酸对肝脏有毒性作用, 而引起胆汁瘀积。,其他:包括低蛋白血症、微量元素不平衡、动脉导管未闭、颅内出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血症、屡次腹部手术等因素。,其防治措施是,:,尽早经肠道营养，尤其,PN2,周者,;,PN,的氮源选择小儿专用的氨基酸溶液；,小儿,PN,时采用低热卡，以,60,80kcal/(kgd),为宜；,积极预防和治疗肠道感染,。,有研究说明早期肠内给予熊脱氧胆酸(10mg/kg)可防治PN导致的胆汁淤积,当肝功能持续受损,同时又无法建立全肠内营养时,可以使用蛙皮素(胆囊收缩素的类似物)治疗,每日单剂皮下或肌肉注射,以刺激胆囊收缩和胆汁流动。,也有人报道S2腺苷蛋氨酸可通过促进肝细胞膜的磷脂甲基化而调节膜的流动性,起到防治肝内胆汁淤积的作用。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,