糖皮质激素诱导骨质疏松

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/8/13,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/8/13,#,糖皮质激素诱导的骨质疏松（,GIOP,）,及其,诊疗,2017,年,5,月,9,日,概述,1,发病机制,2,临床表现及特点,3,诊治共识,4,内容,总结,5,概述,骨质疏松症,是是,以骨量减少， 骨质量受损及,骨,强度,降低,，导致骨脆性增加、,易发生骨折,为特征的,全身性,骨,病，分为,原发性和继发性二大类，后者由影响骨代谢的任何疾病和,(,或,),药物所,致。其中,药物以,糖皮质激素最,常见,。,糖皮质激素,诱导,的骨质疏松,(,glucocorticoid-induced osteoporosis,，,GIOP),是,GC,最常见的不良反应之一，严重者可致椎体、肋骨和髋部等部位骨折，,极大地,影响患者的生活,质量。,骨质疏松症,骨强度,骨折风险,原发性,继发性,内分泌疾病,药物,（糖皮质激素）,其他,GIOP,的发病机制,抑制,骨形成：长期使用,GC,可刺激破骨细胞活化、抑制成骨细胞增殖、,I,型胶原和非胶原蛋白质合成，促进成骨细胞和骨细胞凋亡,。,对,性激素的影响：,GC,通过减少雌激素及睾酮的合成引起骨质疏松。,影响,钙稳态：,GC,通过抑制小肠对钙、磷的吸收及增加肾脏尿钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进，进而促使破骨细胞的活化、导致骨丢失。,其他,：,GC,引起的肌萎缩及肌力下降是导致患者骨折的危险因素。,GIOP,的临床,表现及特点（,1,）,与,原发性骨质疏松基本,相同。,典型症状：,疼痛（骨膜下骨破坏、微骨折、脆性骨折、肌肉疲劳、制动） ： 中轴骨、长骨；不固定；夜间、清晨、用力时；,脊柱变形,：胸腔影响心肺功能；腹腔腹胀、便秘,脆性骨折,：胸椎,、腰椎、髋部、桡尺骨远,端、肱骨,近,端,GIOP,的,临床表现及特点（,2,）,GC,使用,初期即可发生,GIOP,：,治疗,第,1,年骨量丢失最明显,(12,-20,),，以后每年丢失约,3,，其中骨小梁受累,最明显。,GC,无安全阈值：,即使长期小剂量,GC,吸入治疗。,GC,剂量越大，骨量丢失越多,：,每日剂量比,累积剂量与骨折风险的相关性可能更,高。,停,用,GC,后骨量可部分恢复,：,但,已发生,GIOP,相关性骨折则不可逆,。,骨折,与骨密度不平行：,GIOP,患者未出现,严重,骨质疏松时即可发生,骨折,。,CRA2013,诊治共识,-,内容,（,1,）长期,使用,GC,治疗的,患者，在,使用,GC,前及治疗过程,中，建议：,定期行骨,密度检测,(,证据水平,4,，推荐等级,D,),定期行骨质疏松和骨折的风险评估,(,证据水平,4,，推荐等级,C,),（,预计,使用,任何剂量,GC,的疗程超过,3,个月,的患者，在,治疗前,和治疗过程中均应定期检测骨密度,，推荐,6,12,个月,1,次。,),（,2,）,GC,无安全剂量,，任何剂量的,GC,都可能诱导骨质疏松：,建议在尽量控制病情的前提下，尽可能减少,GC,使用剂量和时间,(,证据水平,3,，推荐等级,C),。,评估,无安全,大于,3,月,（,3,）预期,使用,GC,超过,3,个月,的,患者，,无论使用,GC,量的,多少,，建议予以生活方式,的,干预,(,证据水平,3,，推荐等级,C,),，包括：,（,4,）建议,开始同时给予,补充钙剂和,普通,/,活性,维生素,D,(,证据水平,1,，推荐等级,A),。,戒烟、避免过量饮酒,适量光照、适量运动,高钙、低盐、适量蛋白,慎用部分药物,防止跌倒,加强保护,评估,无安全,大于,3,月,生活,+,钙,+VD+,膦酸盐,（,5,）对于,服用,GC,前无骨质疏松的患者：,若,存在任,一项骨折风险因素,(,或用,FRAX,评估为低骨折,风险,),，使用,GC,量,/,d,且超过,3,个月，推荐,给予,(,证据水平,1,，推荐等级,A),：,调整生活方式,补充,钙剂和,普通,/,活性,维生素,D,加,用双膦酸盐,治疗,骨质疏松症骨折风险因素,:,BMI,19kg/m2,既往脆性骨折史,父母髋部骨折,吸烟,过量饮酒,引起继发性骨质疏松的,疾病，如类风关,骨折,预测简单工具,(FRAX,),：,评估,无安全,大于,3,月,生活,+,钙,+VD+,膦酸盐,（,6,）对于,服用,GC,前无,骨质疏松的患者：若存在,2,项或,2,项以上,骨折风险因素,(,如用,FRAX,评估为中或高,骨折风险,),的,无论,GC,使用任何剂量及时间，,建议,(,证据水平,1,，推荐等级,A,),：,调整,生活方式,补充,钙剂和,普通,/,活性,维生素,D,加用双膦酸盐,治疗,评估,无安全,大于,3,月,生活,+,钙,+VD+,膦酸,盐,不良反应,（,7,）使用,GC,前,已有,骨量减少、骨质疏松和,(,或,),脆性,骨折的患者,：,在,排除继发因素后，建议按,原发性骨质疏松的治疗原则进行规范治疗,(,证据水平,4,，推荐等级,C),。,（,8,）,GIOP,治疗用药过程,中，,推荐监测药物可能出现的不良反应并作相应,处理（证据,水平,4,，推荐等级,D,）。,药物不良反应,钙剂：,胃肠道,反应；便秘,维生素,D,：,监测血钙和尿钙水平,双,膦酸盐,：,胃肠道,反应,：活动性溃疡、反流性食管炎慎用。,一,过性发热、骨痛和肌痛等类流感样症状,：常见于含,氮双膦酸,盐，,NSAIDs,。,肾,功能,：,肌酐清除率,35 ml/min,禁用,。,关注,颌骨坏死,：已,有严重牙周病或多次牙科手术的骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌化疗,患者,。,CRA2013,诊治,共识,-,应用举例,GC,治疗,有无骨量减少,/,骨质疏松,/,脆性骨折,有,若排除继发，,按原发骨质疏松,治疗,无,GC,风险因素,1,调整生活方式,钙剂,维生素,D,调整生活方式,钙剂,维生素,D,二膦酸,盐,举例,是,否,在风湿科临床实际中，糖皮质激素,的使用往往,2,月,主要的二膦酸盐类药物,药物,价格（元）,迪巧,/,钙尔奇,（,0.3g*60/0.6*30,）；,33.18 / 27.66,33.2 /,月，,27.7/,月,骨化三醇（罗氏,/,正大）,（,0.25ug*10,）；,53.87/42.5,161.6/,月，,127.5/,月,阿法骨化醇（贝克诺顿）,（,0.25ug*20,）；,46,138.0/,月,利塞膦酸钠,（,5mg*14,）；,64.12,137.4/,月,阿伦磷酸钠,（,70mg*1,）；,61.38,263.1/,月,唑来磷酸钠,（,4mg*1,进口,/,国产）；,2481/553.33,2481/,月，,553.33/,月,钙尔奇,+,骨化三醇（正大）月,+,利塞膦酸钠月,/ +,阿伦磷酸钠月,4mg,的唑来膦酸钠,1/,月用于肿瘤骨转移，,5mg 1/,年才用于骨质疏松,2014,日本骨矿物质研究协会,GIOP,指南,2014,日本骨矿物质研究协会,GIOP,指南,总结,糖皮质激素诱导的骨质疏松（,GIOP,）是最常见的继发性骨质疏松；,开始糖皮质激素前已有骨量减少者按原发性骨质疏松流程处理；,激素治疗没有安全量；,治疗的基础是改善生活方式,+,钙剂,+,（活性）,VD,；,疗程,3,月，除非且骨折风险,1,项，均加用双磷酸盐。,思考：,降钙素的使用？,普通维生素,D,？活性维生素,D,？,皮质激素替代治疗时如何考虑,GIOP,；,T,H,A,N,K,