第八章消化系统疾病肝硬化

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,消化系统疾病,姚运红,Department,of,Pathology,HBsAg,携带者及慢性肝炎患者肝组织内,胞浆内充满嗜酸性物质、不透明，似毛玻璃样,电镜HBsAg沉积于滑面内质网池内,附：,毛玻璃样肝细胞,1,渗出,(炎细胞浸润）,部位,成份,小叶内、坏死区、汇管区,淋巴细胞 多,单核细胞 多,浆细胞,少,中性白细胞,少,2, 再生与,增生,肝细胞再生,间质反应性增生,Kupffer细胞增生肥大,间叶细胞及成纤维细胞的增生,肝细胞完全再生-,网状支架,完整,肝细胞结节状再生-,网状支架,破坏,3,Kupffer细胞增生肥大,部位,肝血窦,功能,吞噬和调节免疫反应,增生,表现,梭形或多角形，胞浆丰富，,突出于窦壁或自壁上脱入,窦内成游走的吞噬细胞。,意义？,4,间叶,细胞,组织细胞,参与炎细胞浸润,贮脂细胞,肌纤维母细胞样细胞,合成胶原纤维,成纤维细,胞增生,肝纤维化和肝硬化,参与,间叶细胞及成纤维细胞的增生,5,四、临床病理类型及特点,分类,各类型的病变特点,6,普通型肝炎,急性,最常见,黄疸型,无黄疸型,慢性,轻度 中度 重度,(2),重型肝炎,急性亚急性,分类,7,普通型肝炎的病变特点,比较,8,急性,慢性,变性,胞浆疏松化、气球样变,坏死,点状坏死、嗜酸性小体,渗出,炎细胞浸润,增生,肝细胞再生完全修复,急性普通型肝炎,最普遍,轻微,轻度,9,急性普通型肝炎,变性,最普遍,坏死,轻微,点,状,坏,死,嗜酸性,小体,Acute viral hepatitis,Histologically,the dominant features are (1)relatively diffuse liver cell injury, (2)spotty or isolated liver cell necrosis, (3)Kuffer cell reactive changes and inflammatory changes and (4)liver cell regeneration during the recovery phase.,10,男，25岁，肝区疼痛,、,纳差,、,厌油5天。,体查,肝肋下2cm，表面光滑，有触痛。,化验,SGPT增高，HBsAg、HBeAg HBcAb阳性。,问题,解释其临床症状？预后？,病例一,肝细胞弥漫,变性,肝细胞体积增大 肝脏肿大 牵拉,包膜,肝区疼痛,肝细胞,坏死,SGPT SGOT,纳差、厌油,11,大多数,在半年内可逐渐恢复,部分,乙肝和丙肝病例，常需,半年至1年,才恢复,1%急性,乙肝和,50%急性丙肝,将转变为,慢性肝炎,转 归,12,慢性,（普通型）,肝炎,病程持续在,半,年以上者,轻度,偶见轻度 轻度 轻度,中度,中度 特征性 中度 中度,重度,重度 大范围 重度 重度,坏死,增生,碎片状坏死 桥接坏死,实质 间质,13,汇管区炎症明显,中度,碎片状坏死,重度,碎片状坏死,大范围,桥接坏死,中度、重度,慢性肝炎病变比较,思考：,坏死区结局？临床上如何发现有此改变？,14,Chronic hepatitis,Morphology,A portal and periportal infiltrate of lymphocytes, plasma cells, etc.,Picemeal necrosis and bridging necrosis,Progressive replacement of these bridges and periportal necrotic cells by fibrosis with the possible eventual development of cirrhosis.,15,汇管区炎症明显,中度,碎片状坏死,重度,碎片状坏死,大范围,桥接坏死,中度、重度,慢性肝炎病变比较,16,重度慢性肝炎的,病变发展,重度,碎片状坏死,大范围,桥接坏死,网状纤维塌陷,纤维间隔形成，分割肝 小叶,肝硬化,16,病例分析,男，22岁,3年前,急性肝炎入院，,45天,后肝功恢复正常出院。,1年后,反复出现厌油、纳差、乏力，休息后症状缓解。,1周前,症状加重入院。,体查：,面部和胸部,有数个蜘蛛痣，双手掌发红，,肝肋下1cm，,质稍硬，脾可触及,。,化验：,SGPT,增高，白蛋白,25g/L,，,HBsAg阳性,。,17,18,病理诊断：,重度慢性肝炎,病例分析:,重度慢性肝炎,重度坏死,大量纤维组织增生,肝脏质硬,SGPT,厌油,纳差,蛋白质合成,白蛋白,25g/L,雌激素灭活,蜘蛛痣，双,手掌发红,19,体积明显缩小，左叶为甚,重量减至600-800g,质地柔软，被膜皱缩,切面黄色或红褐色,急性黄/红色肝萎缩,急性重型肝炎,大体,20,女，30岁。纳差、厌油、肝区痛,4天,入院。,入院：SGPT，,HBsAg、HBeAg HBcAb,保肝治疗2天后,病情突然加重，黄疸加深，,皮肤点状出血，腹胀，,神志恍惚，呕血、便血,。,体检：,皮肤巩膜,重度,黄染，下肢皮肤有淤斑。,肝浊音界缩小，,腹水征阳性,。,经输血和输液等治疗，疗效不佳。,昏迷，于住院,第5天死亡,。,病例分析,21,急性重型肝炎,体积小、质软,肝细胞大片坏死,肝浊音界缩小,胆红素代谢障碍,-,肝细胞性黄疸,合成蛋白质,-低蛋白血症-,腹水,合成凝血因子,-,出血倾向,解毒,-,肝性脑病,（昏迷）,-,-,肝肾综合征,DIC,22,左叶,亚急性重型肝炎,肝细胞大片坏死、结节状再生（假小叶）,炎细胞浸润,小胆管增生,大体,镜下,不同程度缩小、被膜皱缩,黄绿色,亚急性黄色肝萎缩,发展成肝硬化,23, 各类型病毒性肝炎的特点,慢普,轻度,中度,+ + + + +,重度,+ + + + +,急普,+ +/- + +/- -,急重,亚急重,+ + + + +,类型 变质 渗出 增生,变性 坏死 实质 间质,24,五、临床与病理联系,肝脏体积的改变,变性为主,体积增大,牵拉包膜,痛,坏死为主,体积减小,25,GPT GOT,SGPT SGOT,胆红素代谢 黄疸,合成蛋白质 A下降/G不变 A/G倒置,激素灭活,雌激素升高,合成凝血因子,出血倾向DIC,解毒,肝性脑病,肝肾综合征,肝功能异常,正常肝功能 病毒性肝炎,26,六、结局,1.,自(治)愈,2.,迁延不愈,3.,恶化,急普慢,急重亚急重,普通型重型 中重度,亚急重,肝硬化、肝癌,27,肝功能衰竭、肝昏迷,消化道大出血、DIC,急性肾功能衰竭,原因,七、死亡,28,病 例,病史：,男，58岁,。,6年前,有肝炎史，以后反复发作，,近,半年,感消瘦、疲乏、消化不良。,体检：,皮肤、巩膜轻度黄染，面部和胸部见,蜘蛛痣，,肝掌,，双侧,乳房变大,，,腹水征(+),，,腹壁浅V,曲张,。,肝未触及,，,脾肿大,。,质稍硬,。,化验：,SGPT增高，白蛋白24g/L。食管造影：,食管下,段V曲张,。入院第15天因,上消化道大出血,死亡。,1,陈逸飞因患有长期肝病，顾静文说：“因为他太执著于工作，对他而言，工作高于一切。我劝过他，我说你这样下去身体肯定吃不消，他说没问题，感觉很好，从来没觉自己生了病。”4月11日，原计划陈逸飞在这天做肝移植手术，然而，过度劳累使他没能等到这一天的到来。,他病情恶化的真正原因是，在原来肝病的基础上过度劳累而产生了一系列并发症，包括肝功能衰竭、消化道出血、门脉高压、凝血功能的异常等等。,1.,病理诊断？诊断依据？肝炎是如何发展成此病？,2.,解释面部和胸部见蜘蛛痣，肝掌，双侧乳房变大？,3.,解释消化不良、脾肿大、腹水和腹壁浅/食管V曲张？,4.,该病常见死亡原因？,2,著名导演画家陈逸飞,乙肝、丙肝是肝硬化,主要病因。,乙肝后,性,肝硬化，如,合并,HCV感染、,酒精性肝病、肥胖等易发展成,肝癌。,30年间,尸检-肝癌与肝硬化的伴发率高达,84.6%。,一、概述,肝 硬 化,Liver cirrhosis,3,概念,病毒,肝,细,胞,变,质,实,质,和,间,质,增,生,假小叶形成-,肝硬化,纤维分隔肝细胞再生结节,改建,4,概念,肝细胞弥漫变性坏死,纤维组织增生,肝细胞,结节状再生,多种,原因,反复交错进行,肝小叶结构和血,液循环途径改建,肝脏变形变硬,5,1,病因,病毒性肝炎性 酒精性 胆汁性,分类,隐源性,6,2,形态,分类,小结节型,大结节型,大小结节混合型,不全分隔型,1,病因,7,分类,小结节型 大结节型及大小结节混合型,1,.,肝表面的,结节,是如何形成的，镜下是何结构？,2.触诊肝脏时的感觉，是否与病毒性肝炎一致？,思,考,题,8,1.,病因,2.,形态,3.,我国的综合分类,分类,门脉性肝硬化,坏死后性肝硬化,胆汁性肝硬化,淤血性肝硬化,寄生虫性肝硬化,色素性肝硬化,9,门脉性肝硬化,一、,病因,二、,发病机制,三、,病变,四、,临床病理联系,Portal Cirrhosis,10,病毒性肝炎：,国内多见，,多为,乙型和丙型,慢性酒精中毒：欧美,国家多见，,60%,70%,营养缺乏：,缺乏胆碱或蛋氨酸经脂肪,肝发展为肝硬化,毒物中毒：,砷、四氯化碳等破坏肝组织, 病因,11,复习题：何谓,桥接坏死,和,碎片状坏死,？ 坏死区的结局？,病变基础,：, 病变形成过程,肝细胞弥漫变性坏死,12, 病变形成过程,病变发展,：,肝细胞广泛坏死后,实质和间质增生,间质,增生：,肝细胞,再生：,成纤维细胞和贮脂细胞,胶原纤维,网状纤维塌陷融合,胶原纤维,发展,肝细胞结节状再生,11, 病变形成过程,病变发展,：,实质和间质增生,发展,胶原纤维增生分割、包绕肝细胞再生结节，,但肝小叶和血液循环,未,改建-,肝纤维化,12, 病变形成过程,病变发展,：,实质和间质增生,胶原纤维增生分割、包绕、连接反复进行肝小叶血液循环,改建,-假小叶形成,发展,13,假小叶,14, 病变形成过程,多种病因,肝细胞弥漫变性坏死,网状纤维塌陷融合,成纤维细胞增生,贮脂细胞,肝小叶改建,血循环改建,反复进行,肝硬化（假小叶）,胶原纤维增生,肝细胞结节状再生,肝小叶,分割、包绕、连接,肝,纤,维,化,15,假小叶,正常肝小叶结构被破坏，由,广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节,分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的,肝细胞团,。,概念,：,意义,：,门脉性肝硬化的诊,断依据,16, 病变-,镜下,正常肝小叶结构破坏-,假小叶形成,大小,不等,形态,圆形或椭圆形,中央V位置/数目,缺如 偏位或两个以上,汇管区,可包绕在假小叶内,肝细胞索,排列紊乱,胆汁淤积,细小胆管、假胆管增生,17, 病变-,镜下,正常肝小叶结构破坏,-,假小叶形成,纤维间隔,较薄且均匀，,少量LC和单核细胞浸润,18,假小叶,-,镜下特点,大小、形态,中央V位置/数目,中央V位置、肝索,胆汁淤积,19,薄而均匀的纤维间隔呈星芒,状伸向周边肝组织内,汇管区炎细胞浸润带,纤维间隔,-,镜下特点,20, 病变,肉眼,早、中期,体积正常或略增大，质地正常/稍硬,21, 病变,肉眼, 晚期,体积,缩小,重量,减轻,质地,变硬,表面,颗粒或小结节状,大小相仿,被膜,增厚,切面,弥漫性圆形或类圆形结节,纤维间隔,较薄且均匀,22, 病变,肉眼,体积,、,重量,、,质地、被膜、纤维间隔,表面,、,切面,：,颗粒或小结节状,大小相仿,思考题：,表切面所见结节，在镜下为什么结构？,23,小 结,肝细胞弥漫变性坏死,实质和间质,增生,假小叶形成和肝内纤维组织增生,肝功能不全,肝内血液循环被改建,门脉高压症,24, 临床与病理联系,标准 1.96 kPa,机理,肝内血管系统破坏及结构改建,门脉高压症,肝功能不全,25,观察要点,1.对比中央V和肝血窦，造成,图2,改变的主要原因？,2.,图2,中央V和肝血窦狭窄对门V和,肝A,血入肝有何影响？,图1：正常,图2：肝硬化,26,门V,肝A,肝硬化时肝内血液循环变化示意图,27,窦后性,假小叶和肝实质纤维化,压迫,小叶下V,-门静脉血,受阻,窦前性,肝动脉血,门静脉压,肝A与门V间形成异常吻合支,受阻,-门静脉-,窦性,中央V和肝血窦闭塞/窦周纤维化,28,门V,肝A,肝硬化时肝内血液循环变化示意图,27,脾肿大,：,慢性淤血性,胃肠道淤血、水肿,腹水,：,肝硬化最突出的临床表现,侧支循环形成,：,对门脉高压症有特征性价值,29,门V高压,门V系统的毛细血管流体静压升高,低蛋白血症,肝功能不全,血浆胶体渗透压降低,醛固酮、抗利尿激素灭活减少,肝功能不全,水、钠潴留,腹水原因,30,舟状腹,（漏出液？渗出液？）,31,门-体静脉间吻合,侧支循环形成,32,侧支循环形成, 食管下段V丛曲张,破裂大出血常见死亡原因, 直肠V丛曲张,便血、贫血, 脐周V丛曲张,“海蛇头”,33,侧支循环形成,34,食管下段V丛曲张：,破裂大出血-,常见死亡原因,侧支循环形成的表现,35,直肠V丛曲张,便血、贫血,36, 脐周V丛曲张：,“海蛇头”,37, 原因,肝实质长期破坏, 表现,雌激素灭活功能下降表现,睾丸萎缩 男子乳腺发育症,蜘蛛状血管痣(体表小动脉扩张),肝细胞性黄疸 晚期,肝内胆管阻塞及肝细胞坏死,出血倾向：,凝血因子合成减少, 肝昏迷：,氨中毒、假性神经递质,38,蜘蛛痣雌激素灭活下降,蜘蛛,痣,肝掌-手掌大、鱼际处发红雌激素灭活,代偿 相对稳定-可持续较长时间,恶化 死亡, 肝功能衰竭, 消化道大出血, 肝癌及感染, 结局,39,Postnecrotic Cirrhosis,-亚急性重型肝炎发展,坏死后性肝硬化,40,病变,与门脉性肝硬化比较,坏死后性 门脉性,体积,缩小 缩小,重量,减轻 减轻,质地,变硬 变硬,表面,结节大小不等 小结节,大小相仿,被膜, 增厚 增厚,切面,结节,大,小不等 圆形结节,大小相仿,纤维间隔,较宽且不均匀 较薄且均匀,41,对下列图片进行诊断,意义：,预后有所不同,坏死后性的后果,病程短,肝功能障碍明显,癌变率高,42,Primary Carcinoma of,Liver,原发性肝癌,43,肝细胞性肝癌,最常见,胆管上皮癌,混合细胞性肝癌,巨块型,多结节型,弥漫型,早期,中晚期,-,肝细胞、肝内胆管上皮细胞,44,早期肝癌,（小肝癌）,直径,3cm 数目2个,形状,球形或分叶状,颜色,灰白,质地,软,切面,无出血坏死,与周围组织,界清,45,中晚期,肝癌,发生率 病变特点 合并肝硬化,巨块型,多结节型,弥漫型,较常见,最常见,少见,巨大/卫星结节出血坏死明显,散在大小不等,结节,无明显结节,弥漫分布,+/-,+,+,46,巨块型肝癌,病变特点：瘤结节,巨大,周边有,卫星结节,结节中央,出血坏死,明显,47,多结节型肝癌,-,最常见肉眼类型,病变特点：散在,大小不等,结节,与,肝硬化,关系密切,48, 肝细胞性肝癌（HCC）,最多见,癌细胞多角形，胞浆丰富,条索状/腺管样/硬化型, 胆管上皮癌-腺癌,少见, 混合细胞性肝癌,最少见,4.,病变,-镜下,49,肝细胞性肝癌,50, 肝内浸润、转移,常见,沿门静脉播散，形成转移结节, 肝外转移,淋巴道、血道, 种植性转移,腹膜、卵巢等,51,病因,1 病毒性肝炎,2 肝硬化,3 真菌及毒素,4 亚硝胺类化合物,自学内容,52,病 例,病史：,男，58岁,。,6年前,有肝炎史，以后反复发作，,近,半年,感消瘦、疲乏、消化不良。,体检：,皮肤、巩膜轻度黄染，面部和胸部见,蜘蛛痣，,肝掌,，双侧,乳房变大,，,腹水征(+),，,腹壁浅V,曲张,。,肝未触及,，,脾肿大,。,质稍硬,。,化验：,SGPT增高，白蛋白24g/L。食管造影：,食管下,段V曲张,。入院第15天因,上消化道大出血,死亡。,1,1.,病理诊断？诊断依据？肝炎是如何发展成此病？,2.,解释面部和胸部见蜘蛛痣，肝掌，双侧乳房变大？,3.,解释消化不良、脾肿大、腹水和腹壁浅/食管V曲张？,4.,该病常见死亡原因？,2,