甲状腺疾病规范性诊疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材,江苏省医学会内分泌学会,甲 状 腺 疾 病,江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训系列讲座,甲状腺疾病,甲状腺疾病,先天发育异常,单纯甲状腺肿,甲状腺功能异常,甲状腺炎症,甲状腺肿瘤,甲状腺功能异常,甲状腺功能亢进症（甲亢）,甲状腺功能减退症（甲减）,Da Mo, who lived at Shaolin Monastery,at the time of Emperor Wu, 500 A.D.,Earliest reported Graves ophthalmopathy,内容提要,诊断,治疗,甲亢危象,亚临床甲亢,妊娠合并甲亢,定义,概述,病因及发病机制,临床表现,实验室检查,甲亢定义,任何原因,甲状腺激素合成和,/,或释放增多,血中甲状腺激素水平升高,代谢紊乱征候群,发病率,人群中发病率约为,0.51%,从新生儿到老年人均可得甲亢病,最多见于青年和中年的女性,病因分类,甲状腺性甲亢,垂体性甲亢,伴瘤综合征和（或）,HCG,相关性甲亢,卵巢甲状腺肿伴甲亢,医源性甲亢,暂时性甲亢,甲亢分类,甲状腺性甲亢,Graves,病,结节性甲状腺肿伴甲亢,高功能性甲状腺腺瘤（,Plummers disease,）,多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢,甲状腺癌（滤泡型腺癌）,新生儿甲亢,碘甲亢（,Iod-Basedow,病）,TSH,受体基因突变致甲亢,甲亢分类,垂体性甲亢,垂体,TSH,瘤或,TSH,细胞增生致甲亢,垂体选择性甲状腺激素抵抗综合症,伴肿瘤的甲亢,绒癌或葡萄胎伴甲亢：,hCG,具有,TSH,样作用,肺癌或消化系肿瘤等伴甲亢：分泌,TSH,或,TRH,或,TSH,样物质,甲亢分类,卵巢甲状腺肿伴甲亢,畸胎瘤、错构瘤等,医源性甲亢,过量甲状腺激素,暂时性甲亢,亚急性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,环境因素,+,遗传背景,抑制性,T,细胞功能低下,细胞因子网络紊乱,TSAb,生成,与,TSH,受体结合,通过,cAMP,和,PLC,途径,甲状腺激素合成与分泌增加,甲亢,Graves,病因及发病机制,甲状素激素增高症群,高代谢征候群,-,怕热多汗、皮肤潮湿,心血管系统,-,心悸、心动过速、心律失常,消化系统,-,多食消瘦、排便次数增多,神经精神系统,-,失眠不安、焦躁易怒,肌肉骨骼系统,-,甲亢肌病、肌无力及肌萎缩等,生殖系统,-,两性生殖能力均下降,血液系统,-,贫血、,WBC,偏低等,内分泌系统,-ACTH,、,F,、,GH,、,PRL,变化,临床表现,临床表现,甲状腺肿,85%,左右的患者有此症，一般为双侧弥漫性肿大,质地偏软，有时伴血管杂音及震颤,眼症,占,25%50%,左右,可发生于甲亢前、甲亢同时或甲亢治疗过程中,恶性突眼占,5%,左右,突眼度与甲亢程度不平行,临床表现,特殊表现,局限性粘液性水肿（占,5%,）,甲状腺危象,亚临床甲亢,Graves,肢端病,淡漠型甲亢等,血清甲状腺激素测定：,TT3,、,TT4,；,FT3,、,FT4,血清,TSH,检查（超敏）：,sTSH,甲状腺摄碘率：,2h25%,，,6h35%,，,24h60%,皮疹、肝损、粒缺、血管炎等,手术,80%85%,10%15%,出血、喉返神经麻痹、甲减、甲旁减,同位素,95%,1%2%,甲减,甲亢三种疗法的比较,甲亢的主要合并症,甲状腺危象,甲亢心脏病,甲状腺眼病,慢性甲状腺功能亢进性肌病,甲亢合并周期性麻痹,甲亢合并妊娠,Graves,病可同时伴有的免疫疾患,甲状腺危象,定义,甲状腺危象简称甲亢危象，是甲状腺毒症病情的极度加重、危及患者生命的严重合并症，本病不常见，但死亡率极高,甲亢危象一般可占住院甲亢病人数的,12%,随着医疗技术的普及、提高，甲亢患者手术前的充分准备，甲亢危象已很少发生,女性明显高于男性，儿童少见，老人多见,甲状腺危象,-,发病特点,感染：主要是上呼吸道感染,应激：精神极度紧张、过度劳累、饥饿,不当停药,手术诱发,少见原因：放射性碘治疗引起的放射性甲状腺炎、甲状腺过度挤压,甲状腺危象,-,诱因,大量甲状腺激素释放至循环中,血中游离甲状腺激素增加,机体对甲状腺激素反应的改变,肾上腺素能的活力增加,甲状腺激素在肝中清除降低,甲状腺危象,-,发病机制,体温升高：,39,度以上,循环系统：,140240bpm,中枢神经系统,消化系统,电解质紊乱,“淡漠型”甲亢危象,甲状腺危象,-,临床特征,甲状腺危象的实验室检查,甲亢危象患者的血中甲状腺激素测量结果可不一致,测定血中甲状腺激素对甲亢危象的诊断帮助不大,抑制,TH,合成,-PTU,，,200 mg q8h PO,或鼻饲,抑制,TH,释放,-,碘剂，,Lugol,碘液,510,滴,q8h,降低周围组织对,TH,及儿茶酚胺的反应,-,心得安，,20-80mg q4-6h,拮抗应激,-,糖皮质激素，氢考,50-100mg,静滴,q6h,抑制,T4,向,T3,的转化,-,心得安，糖皮质激素，,PTU,降低血,TH,浓度,-,透析,去处诱因、对症治疗,-,吸氧、抗感染、降温（勿用,ASP,）,甲状腺危象,-,治疗,甲状腺危象,-,预后,甲状腺危象的死亡率为,20%,以上,治疗成功多在治疗后,12,天内好转,其他特殊类型甲亢,亚临床甲亢,妊娠期甲亢,新生儿甲亢,定义,TSH,降低，,FT3,、,FT4,均正常。可无临床表现，或仅有轻微的症状和体征,病因,暂时性,亚甲炎、无痛性甲状腺炎、,PPT,和干扰素或胺碘酮所致甲状腺炎、甲亢,ATD,治疗恢复期,持续性,应用外源性甲状腺激素 、功能自主性甲状腺腺瘤、多结节性甲状腺肿 、初诊,GD,以及经,ATD,、放射性碘或手术治疗后的甲亢,亚临床甲亢,诊 断,确诊前，排除病态甲状腺综合症、中枢性甲减、抑郁症、妊娠或某些药物如儿茶酚胺和糖皮质激素等引起的低,TSH,状态,治 疗,一般治疗,-,低碘饮食，防止疲劳，避免情绪波动,受体阻滞剂,抗甲状腺治疗（掌握适应症）,甲亢对妊娠和胎儿的影响,对孕妇的影响,死胎、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象,流产、胎盘早剥和感染,对胎儿的影响,新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿（,SGA, small-for-gestational-age,）,未经治疗的甲亢会对妊娠和胎儿造成不良影响，,有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的结果,妊娠期甲亢的治疗,首选抗甲状腺药物治疗,丙基硫氧嘧啶（,PTU,）、他巴唑（,MMI,）,可以带药哺乳（剂量宜小、监测婴儿甲功）,其他治疗,手术治疗,受体阻断剂（慎用）,碘剂,131I,（禁忌使用）,治疗监测与目标,使用,FT,4,作为指标,TSH,水平达到正常,甲状腺机能减退,定 义,甲状腺功能减退症（,hypothyroidism,）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征,病理特征：粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿（,myxedema,）,甲减的患病率,普通人群：,0.8-1.0%,（女性较男性多见）,新生儿：,1,7000,青春期甲减发病率降低,成年期患病率上升，随年龄增长而增加,甲减的分类,-,根据起病年龄分类,呆小症（又称克汀病），功能减退始于胎儿期或新生儿期,幼年型甲减，功能减退始于发育期或儿童期,成年型甲减，功能减退始于成人期,甲减的分类,-,根据发病原因分类,原发性甲减,病变缘于甲状腺本身,继发性甲减,病变缘于垂体,三发性甲减,病变缘于下丘脑,周围性甲减,外周组织对甲状腺激素抵抗,地方性呆小症,因母体缺碘，供应胎儿的碘不足，以致甲状腺激素合成不足。造成不可逆的神经系统损害,散发性呆小症,可能为胎儿甲状腺发育不全或缺如或由于先天性各种酶的缺乏，使胎儿甲状腺激素合成发生障碍,呆小症（克汀病）的病因,幼年型与成年型甲减的病因,原发性甲减,继发性甲减,三发性甲减,周围性甲减,原发性甲减的病因,自身免疫损伤,甲状腺破坏,碘过量,药物抑制,甲状腺激素合成障碍,特发性,，可能与甲状腺自身免疫损伤有关,继发性,/,三发性甲减的病因,继发性甲减,由垂体疾病使促甲状腺激素（,TSH,）分泌减少引起,三发性甲减,由下丘脑疾病使,TRH,分泌减少，导致垂体,TSH,分泌减少所致,周围性甲减的病因,少见，多为家族遗传性疾病,受体前、受体以及受体后机制,甲状腺激素不能发挥正常的生物效应,甲减的临床表现,早期：食欲差 少哭闹 嗜睡 自发动作少 皮肤干燥 粗厚 声音嘶哑,以后：生长缓慢、反应迟钝、智力低下、呆小症面容（头大、鼻根宽且扁平，鼻梁下陷、口唇厚、舌外伸流涎）。心率缓慢，体温偏低，脐疝多见，甚至聋哑或精神失常，成年后身高不足一米三,呆小症,幼年型甲减,幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小病显著外，余均和呆小病相似,较大儿童及青春期发病者，则类似成人型甲减，但伴有不同程度的生长阻滞，青春期延迟,成人型甲减,低基础代谢率症群,粘液性水肿面容,皮肤,精神神经系统,肌肉和关节,心血管系统,呼吸系统,内分泌系统,泌尿系统及水电解质代谢,血液系统,血脂代谢,粘液性水肿昏迷,生化检查,血红蛋白及红细胞减少,血胡萝卜素增高,17-,酮类固醇，,17-,羟皮质类固醇降低,糖耐量试验呈低平曲线，胰岛素反应延迟,基础代谢率降低，常在,-35%,-45%,生化检查,胆固醇明显升高，甲状腺性甲减常大于,7.8mmol/L(300mg/dl),，而继发性甲减胆固醇正常或降低,血清甘油三酯，同型半胱氨酸，磷酸肌酸激酶（,CPK,），乳酸脱氢酶（,LDH,）增高,其他检查,心电图示低电压、窦性心动过缓、,T,波低平或倒置，偶有,P-R,间期过长及,QRS,波时限增加,心脏超声波检查示心包积液，治疗后可完全恢复,必要时做垂体磁共振，以除外下丘脑垂体肿瘤,X,线检查,成骨中心出现和成长迟缓（骨龄延迟）,成骨中心骨化不均匀呈斑点状（多发性骨化灶）,骨骺与骨干的愈合延迟,心影于,X,片上常为弥漫性双侧增大,脑电图检查,某些呆小病者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，有阵发性双侧,Q,波，,无,a,波，表现脑中枢功能障碍,甲状腺激素谱与功能试验,血清,TSH,和甲状腺激素,甲状腺吸,131,I,率常为低平曲线,功能试验,-,TRH,兴奋试验,甲状腺性甲减：基础,TSH,升高，,TRH,刺激后,TSH,升高更明显,垂体性甲减：基础,TSH,正常或偏低，,TRH,刺激后血中,TSH,不升高或呈低（弱）反应，表明垂体,TSH,贮备功能降低,下丘脑性甲减：基础,TSH,正常或偏低，在,TRH,刺激后,TSH,升高，并呈延迟反应,抗体检测,甲状腺特性性抗体,促甲状腺激素受体抗体（,TRAb,）,血清抗甲状腺球蛋白抗体（,TgAb,）,抗甲状腺过氧化物酶抗体,(,TPOAb,),碘转运体（,NIS,）抗体,甲状腺非特异性抗体,血清,TSH,增高，,FT,4,减低，甲状腺性甲减即可诊断,如血清,TSH,正常或减低，,FT,4,亦减低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做,TRH,试验来区分,甲减的诊断,呆小病症的特殊面容应注意和先天性愚呆（伸舌样痴呆称唐氏综合征）鉴别,TSH,应列为新生儿常规检测项目,应仔细观察婴幼儿生长，发育，面貌，皮肤，饮食，睡眠，大便等各方面情况，必要时作有关实验室检查,对疑似而不能确诊的病例，可行试验治疗,鉴别诊断,-,先天性愚呆,鉴别诊断,-,先天性愚呆,早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、肥胖、水肿，需与其他原因引起的贫血、肾病综合征或特发性水肿相鉴别,蝶鞍增大，应与垂体瘤相鉴别,伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别,心包积液，需与其他原因的心包积液相鉴别,鉴别比较困难,患者有临床甲减征象,血清,T4,浓度增高,甲状腺,131,碘摄率可增高,T4,、,T3,疗效不著，提示受体不敏感,周围性甲减的鉴别诊断,指非甲状腺疾病原因引起的伴有低,T3,的综合征,5,脱碘酶的活性被抑制，外周,T4,向,T3,转换减少,T4,的内环脱碘酶被激活，,T4,转换为,rT3,增加,多见于危重病患者,T4,与,TSH,大多正常,鉴别诊断,-,低,T3,综合征,甲减的治疗,呆小症的治疗,初生期呆小病最初口服,T3 5g,每,8,小时一次及,L-,甲状腺素钠（,L-T,4,）,25g/d,3,天后，,L-T,4,增加至,37.5g/d,，,6,天后,T,3,改至,2.5g,，每,8,小时一次,在治疗进程中,L-T,4,逐渐增至每天,50g,，而,T3,逐渐减量至停用,一般要求在,3-4,周内将甲状腺功能控制正常,首选药物,L-,甲状腺素钠（,L-T4,）,起始剂量：每日口服,25g,每,1,2,周增加,25g,，直到最佳疗效,替代维持剂量：每日维持量为标准体重,1.4-1.6g,，女性约为,75,125g/,天,男性约为,125,200g/,天,成人型甲减的治疗,成人型甲减的治疗,干甲状腺片,该药的甲状腺激素含量不恒定，,T3/T4,比值较高，容易导致高,T3,血症。另外，此制剂碘含量较高,L-,三碘甲状腺原氨酸（,L-T3,）,吸收迅速，作用强，作用时间短，一般不常规单独应用,替代治疗的注意事项,替代治疗的目标是,FT4,恢复到正常范围的上限,接受替代治疗剂量的患者需每年检测至少两次血清,TSH,、,FT4,或,TT4,、,FT3,或,TT3,水平,治疗个体化,从小剂量开始，,6-8,周复查甲状腺功能而调整剂量,建议,3-5,月将甲状腺功能控制在正常水平,粘液性水肿昏迷的治疗,补充甲状腺激素,保暖,吸氧,肾上腺糖皮质激素,积极控制感染，治疗原发病,根据需要补液,升压药,亚临床甲状腺功能减退症,亚临床甲减的患病率,男性：,2.8-4.4%,，女性：,7.5-8.5%,患病率随年龄增长而增高，,60,岁以上女性达,15%,农村社区人群的患病率是,3.2%,，性别之间没有差异,亚临床甲减的诊断标准,血清,TSH,超过正常参考值范围的上限,血清,FT4,正常,需要排除以下情况：,严重疾患恢复期血清,TSH,水平升高,破坏性甲状腺炎的恢复期,未经治疗的原发性肾上腺皮质功能不全,亚临床甲减的临床表现,亚临床甲减临床上多无甲状腺功能异常的症状和体征,本病的主要危害,进展为临床甲减,动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素,妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智力发育,亚临床甲减的治疗,血清,TSH 5-10,mIU,/L,的患者,合并甲减相关异常，征得同意，试用,L-T4,单纯,TSH,异常，征得同意，随访甲功,血清,TSH 10,mIU,/L,的患者,征得同意，给予,L-T4,治疗,小剂量开始，每,6-8,周检测血清,TSH,调整,L-T4,妊娠合并甲减,妊娠合并甲减的诊断,妊娠前三个月的,TSH,正常上限可以设定在,2.5,mIU,/L,（,保守值）,TT,4,低于,100nmol/L,（,7.8g/dl,）,为低,T,4,血症下限,妊娠合并甲减的治疗,治疗,LT4,（避免与离子补充剂、含离子多种维生素、黄豆食品等同时摄入）,监测与目标,TSH,2.5mIU/L,每,6-8,周测定,TSH,。若调整,LT4,，每,4-6,周测定,TSH,致 谢,策划,中华医学会江苏内分泌学分会,幻灯制作,刘超,幻灯设计,徐书杭,江苏糖尿病内分泌专家网,江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗,谢谢！,江苏省医学会内分泌学分会,