诸暨市疾病预防控制中心56

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,A,型流感,H1N1,的防控,诸暨市疾病预防控制中心 陈深侠,1,一、流感的历史回顾,古希腊医生希波克拉底（大约生活在公元前460一公元前337年），他通常被人们认为是“医药之父”。在其著作中，希波克拉底描绘了一些类似于流感的症状。,在过去的三百多年中，每隔三四十年世界便会遭遇一次流感大流行。,2,1510年：明显有据可查的由流行性感冒引起的第一次流行病发生在这一年的英国。并从英国蔓延到意大利、西班牙、法国以至整个欧洲。,1580年：对流感大流行最早的详尽描述是 1580年。这一年仅仅数月的时间，罗马便死亡9000人，马德里变成了一座荒无人烟的空城，意大利、西班牙增加了几十万座新坟。当时的人们把流感称为“闪电般的瘟神”。,3,1658年：意大利威尼斯城的一次流感大流行使6万人死亡，惊慌的人们认为这是上帝的惩罚 是行星带来的厄运所致，所以将这种病命名为“ Influenza”，意即 魔鬼。今天，虽然科学已经证明是流感病毒感染所致，但这个名称却一直沿用下来。,4,医生竭尽全力去挽救病人的生命,5,1742年1743年：由流行性感冒引起的流行病曾涉及9O的东欧人。,19世纪，城市的兴起与船运业的发展令人们的活动范围急剧扩大。1837年，德国柏林遭遇了一次极为严重的流感大流行，当年1月份该市的死亡率甚至超过了出生率。同样因为流感大流行的原因，西班牙巴塞罗那市的商业被彻底摧毁。,1889年1894年：这一年发生的流感， 席卷了整个西欧，发病广泛，死亡率很高造成严重影响。,6,1890年的临时医院，当时俄罗斯正经历着一场大规模流感,7,1915年1920年：世界上发生了历史上著名的严重流感大流行“西班牙流感”。,本次流感所造成的灾难是流感流行史上最严重的一次也是历史上死亡人数最多的一次瘟疫 估计全世界患病人数在5亿以上，发病率约2O4O。,在那一年，近1/4的美国人得了流感，5O多万人因此死亡。随着第一次世界大战战火的不断扩大，欧洲乃至世界都暴发了流感，几年内共出现了3次流行高潮。,临床发病率高达40 以上，出现了多种类型的肺炎并发症在全球范围内造成了2000万4000万人死亡，大大多于第一次世界大战所致据估计的 850万的死亡人数。,在这场流感之后，美国人的平均寿命下降了10年。1917年美国人平均寿命大约51岁。到了1919年年美国人平均寿命仅为39岁。,8,美国堪萨斯州的一家军队紧急医院,9,1918,年的流感大流行，美国西雅图街头的警察戴上了口罩,10,1957年1958年：流感再度在全世界太肆狂虐它越海跨洋，势不可挡。有人认为这次流感起源我国贵州省，突然南窜，两周后骚扰了亚洲的所有国家，接着又在澳洲、美洲和欧洲登陆，漫游了无数国家。,在此次流感大流行中，科学家们已经有能力去确定病毒的类型，并且迅速研发出相应的疫苗。,在流行期间，仅美国就有7万人因此死亡，全球大约有280万人死于这场灾难。,11,丹麦哥本哈根的设在海军船坞的临时救助站。,12,1968年1970年 ：由甲型流感病毒（H3N2）所致的“香港流感在1968年7月从香港开始流行。据统计，此次流感的发病率约为3O ：当年11月波及美国全境，共有3.4万人在美国困惑染致死。这场流感大流行一直延续到1970年方告退潮。,1977年1978年 ：1977年1月在苏联出现并流行。1978年1月“俄罗斯流感”开始在美国在校学生及征募的新兵中暴发流行。,“俄罗斯流感”大大不同以往历发流感。引发此次流感流行的致病病毒为 1950年流行的H1N1病毒株的变异体。因此，在该病毒株流行期生活过的人，即出生于1957年前的人对于1977年1 978年再次出现的甲型流感病毒H1N1病毒株感染具有免疫力和抵抗力，所以成年人均为轻微感染而青少年发病率很高。,13,1988年1999年：在英国发生的流感使医院内人满为患，病床短缺手术床被占用，手术被迫取消。,1999年2000年1999年11月2000年4月：欧、美、亚三洲均发生了中度以上的流感暴发流行，其中最严重的为法国，流行高峰时发病率达661/10万，发流行的毒株然是H3N2亚型。,14,流行性感冒简称流感，是由甲、乙、丙三种流感病毒引起的急性呼吸道传染病。,甲型流感病毒根据其表面（,H,和,N,）结构及其基因特性的不同又可分成许多亚型，至今甲型流感病毒已发现的血凝素有,16,个亚型（,H1-H16,），神经氨酸酶,9,个亚型（,N1-N9,）。,目前，已从猪身上分离到四种主要的亚型：,H1N1,、,H1N2,、,H3N2,和,H3N1,。猪流感病毒在猪群中全年可以传播，但多数暴发于秋季末期和冬季，发病率较高，病死率较低。,15,美国曾于1976年在新泽西州迪克斯堡的士兵中出现H1N1流感爆发，引起200多例病例，其中至少4名士兵进展成肺炎，1人死亡。,1988年，美国出现了H1N1流感人际间传播的迹象，接触过一例H1N1流感病例的医护人员中出现了轻微的流感样疾病，并在血清中检测出H1N1流感抗体。,2005年12月至2009年2月期间，美国共报道了12例人感染H1N1流感病例，但均未出现死亡。,16,二、疫情,17,截至北京时间5月5日12时，WHO和有关国家和地区自己公布的甲型11流感疫情最新数字：,18,国家,死亡,确诊,疑似,国家,死亡,确诊,疑似,墨西哥,26,776,1303,美国,1,286,0,加拿大,0,140,0,英国,0,27,8,西班牙,0,57,63,德国,0,8,10,新西兰,0,6,83,以色列,0,4,4,法国,0,4,37,萨尔瓦多,0,2,0,韩国,0,2,30,意大利,0,2,0,奥地利,0,1,0,荷兰,0,1,0,瑞士,0,1,23,丹麦,0,1,0,哥斯达黎加,0,1,4,爱尔兰,0,1,0,中国香港,0,1,0,哥伦比亚,0,1,136,葡萄牙,0,1,0,19,三、病原学,猪流感病毒属于正粘病毒科,(0rthomyxoviridae),，甲型流感病毒属,(Influenza virus A),。,典型病毒颗粒呈球状，直径为,80 nm120 nm,，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是血凝素,HA,、神经氨酸酶,NA,和,M2,蛋白。,病毒颗粒内为核衣壳,呈螺旋状对称,直径为,10nm,。,H1N1,流感病毒为单股负链,RNA,病毒，基因组约为,13.6 kb,，由大小不等的,8,个独立片段组成。尽管不同亚型之间可以组成很多种流感病毒血清型，但是可造成人感染猪流感病毒的血清型主要有,H1N1,、,H1N2,和,H3N2,。,20,21,H1N1流感病毒为有囊膜病毒，故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，200 mL/ L乙醚4过夜，病毒感染力被破坏；,对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感，10 g/ L 高锰酸钾、1 mL/ L 升汞处理3min，750 mL/ L 乙醇5min，1 mL/ L碘酊5min，1 mL/ L 盐酸3min和1mL/ L甲醛30min，均可灭活H1N1流感病毒。,H1N1流感病毒对热敏感，56 条件下，30min可灭活；对紫外线敏感，但用紫外线灭活H1N1流感病毒能引起病毒的多重复活。,22,四、临床表现与诊断治疗,潜伏期一般1至7天左右，较流感、禽流感潜伏期长。,（一）临床症状,人感染H1N1流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。,部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。,23,（二）体征,肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。,（三）预后,人感染猪流感的预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好；而感染H1N1者预后较差，病死率约为6%。,24,（四）实验室检查,1外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低；,2血清学诊断：可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等；,3反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）：由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点，已用于H1N1流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等；,25,4病毒分离：从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织）分离H1N1流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间。,（五）胸部影像学,合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。,26,四、诊断,H1N1流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是治疗的关键。,27,（一）H1N1人感染猪流感的诊断标准,1医学观察病例：曾到过H1N1流感疫区，或与病H1N1流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）。,2疑似病例：曾到过疫区，或与H1N1流感患者有密切接触史（也可流行病学史不详），1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。,3临床诊断病例：被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。,4确诊病例：从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR对上述标本检测，有H1N1流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为H1N1流感。,28,（二）H1N1流感的鉴别诊断,H1N1流感应注意与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。,29,五、治疗,（一）对症支持,对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。,对H1N1流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。,30,（二）药物治疗,1抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir 达菲）。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对H1N1流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg/d， 疗程5天，儿童慎用。从美国最近的H1N1流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。,2抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素。,（三）中医辨证治疗。,31,五、预防与控制,一、流行病学：,（一）传染源,主要为病猪H1N1患者，感染这种病毒的动物均可传播。隐性感染者也有传染性。传染期为发病前1天到病后7天，若7天后仍有发热症状说明还有传染性，儿童有其幼儿传染期可能长于7天。,（二）传播途径,主要为呼吸道传播，也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等途径传播。某些毒株如H1N1可在人与人之间传播，其传染途径与流感类似，通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等。,32,（三）易感人群,普遍易感。患者多数年龄在25岁至45岁之间，目前报道以青壮年为主，应注意老人和儿童。,（四）高危人群,接触猪流感病毒感染材料的实验室工作人员。,人感染猪流感常发生在冬春季节，猪感染猪流感一般发生在夏秋季节。,33,二、病例诊断与报告：,人感染猪流感诊疗方案（2009版）,各级医疗机构发现符合病例定义的疑似、临床和确诊病例时，于2小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报，报告疾病类别选择乙类传染病下的甲型H1N1流感，按甲类管理。,34,三、 现场调查,对报告的所有病例立即进行流行病学现场调查，调查内容包括：病例基本情况、居住地及家庭背景、发病和就诊经过、临床表现、实验室检查、诊断和转归情况、暴露史、旅行史、密切接触者情况等。其它相关调查可通过专项研究进行。,35,四、标本的采集与检测,1,、标本采集,采集相关标本进行检测。具体标本采集类型、方法参见,全国流感,/,人禽流感监测实施方案,的“流感监测实验技术操作规范”。,2,、标本检测,3,、生物安全要求,病毒培养应在具有资质的,BSL-3,实验室中进行，标本储存、包装和运送应按照,病原微生物实验室生物安全管理条例,和,可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定,等有关规定执行。,36,五、控制措施：,（一）病例管理,列为医学观察病例者，对其进行,7,天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）。疑似、临床和确诊病例应送至定点医疗机构进行为期至少,7,天的隔离治疗，若,7,天结束后仍发热，应继续隔离直至体温正常。隔离治疗期间，疑似、临床和确诊病例要分开管理。,所有相关医疗机构应做好院内感染控制以及医务人员和病例的个人防护，具体要求详后。,37,（二）密切接触者管理,按照密切接触者的判定原则，对疑似、临床和确诊病例的密切接触者进行登记，并对其进行7天医学观察，尽量减少外出活动，对密切接触者进行随访，每日测量体温和健康询问，做好登记。对医学观察期间出现发热或呼吸道症状者，在采取有效防护条件下，应立即送定点医疗机构进行隔离治疗。密切接触者管理。,38,（三）消毒,出现人感染,H1N1,流感病例后，应及时对可能污染场所的环境和物品进行严格消毒处理。,（四）院内感染控制,疑似、临床和确诊病例应送至定点医疗机构进行隔离治疗。医院应严格进行院内感染控制，合格布局，设置污染区、半污染区和清洁区，规范处理医疗废物，同时应对病人污染或可能污染的区域进行消毒处理。有条件的医院应启用负压病房，将疑似、临床和确诊病例分病房管理。医务人员和参与疫情现场处置的人员应采取个人防护。,39,（五）风险沟通,在当地卫生行政部门领导下，针对大众和媒体进行风险沟通，避免造成社会恐慌。,（六）其它控制措施,达菲（奥司他韦）和扎那米伟可用于暴露前和暴露后的预防性服药，应在医生和专家指导下进行。,当地发生,H1N1,流感疫情流行时，应减少或取消公众集会，必要时可依法采取学校停课、工厂停业等措施。,40,六、院内感染控制和个人防护,（一）病人隔离原则,对H1N1流感病毒的疑似病例和确诊病例应尽早采取住院隔离，确诊病例可置同一房间，其余的应置单间隔离。限制病人只在病室内活动，原则上禁止探视、不设陪护，与病人相关的诊疗活动尽量在病区内进行,41,（二）医院的隔离,1,、呼吸道感染疾病门诊,(1),独立设区，远离其他门诊、急诊，出入口与普通门急诊分开，标识明显。,(2),分别设立医务人员和病人专用通道。,(3),分清洁区、半污染区和污染区，分区明确无交叉，有明显标识。清洁区包括医务人员的值班室、更衣室、浴室、库房等，半污染区包括消毒室和防护用品更换室等，污染区包括病人可能进入的各类诊疗室、污物暂存处。在清洁区和半污染区、半污染区和污染区之间分别设立缓冲区，并设隔离屏障。,(4),诊室和留观室通风良好。,(5),留观病人一人一间，房间内设卫生间。,(6),病人病情允许时应戴口罩，不能离开留观室，严禁病人间相互接触。,42,2,、疑似病例病区,(1),独立设区，与其他病区分隔无交叉，并保持一定距离。,(2),分清洁区、半污染区和污染区，分区明显无交叉，有明显标识。清洁区包括医务人员的值班室、会诊室、更衣室、浴室、库房等，半污染区包括治疗室、医护人员办公室、消毒室和防护用品更换室等，污染区包括病室、病区走廊和污衣、污物暂存处等。在清洁区和半污染区、半污染区和污染区之间分别设立缓冲区，并设隔离屏障。,(3),保持病区通风良好。,(4),病区内产生的废弃物，均按感染性废物放入双层黄色垃圾袋中，损伤性废物放入利器盒，其它医用物品必须经过消毒后才能移出病区。,(5),病人一人一间，房间内设卫生间。,(6),病人戴医用防护口罩，禁止离开病房和相互探访。,(7),原则上不设陪护，不得探视，若必须探视时，探视者必须严格按照规定做好个人防护。,43,3,、确诊病人病区,(1),已建立负压病房的医院可以采取房间隔离。房间隔离的具体要求包括：,使整个病区的空气定向流动，从办公区 走廊 缓冲间 隔离病房。,隔离病房为污染区，隔离病房外的走廊与病房之间设立缓冲间，防护用品置于缓冲间内。,医务人员进入隔离病房前，在缓冲间更换防护用品；离开隔离病房时，在缓冲间更换防护用品并进行手的卫生处理。,病人的诊疗、护理工作和病人的生活活动在病室内完成。,隔离病房应有隔离标志，并限制人员出入，进行出入人员登记。,44,(2),未设负压病房的医院应做到以下隔离措施：,独立设区，与其他病区相隔离，有明显标识。,布局合理，分清洁区、半污染区、污染区，三区无交叉。清洁区包括医务人员的值班室、会诊室、外更衣室、淋浴室、库房等，半污染区包括治疗室、医护人员办公室、消毒室和内更衣室等，污染区包括病室、病区走廊和污衣、污物暂存处等。在清洁区和半污染区、半污染区和污染区之间分别设立缓冲区，并设隔离屏障。,病区分别设立医务人员和病人专用通道。,病区通风良好，保证空气流向从洁净区半污染区污染区。,病区产生的废弃物，均按感染性废物放入双层黄色垃圾袋中，损伤性废物放入利器盒，其它医用物品必须经过消毒后才能移出病区。,病人戴医用防护口罩，不得离开病区。,重型病人应当收治在重症监护病房或者具备监护和抢救条件的病室，该病室禁止收治其他病人。,原则上不设陪护，不得探视，病人病情危重应由医务人员及时向家属通报病情，若必须探视，探视者必须严格按照规定做好个人防护。,45,4、医务人员个人防护,(一)一级防护,1、适用于发热门(急)诊的医务人员。,2、穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用防护口罩。,3、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.30.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等)揉搓13分钟。,46,(,二,),二级防护,1,、适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。,2,、进入隔离留观室和专门病区必须戴医用防护口罩，每,4,小时更换,1,次或感潮湿时更换；穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。,3,、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用,0.30.5%,碘伏消毒液或快速手消毒剂,(,洗必泰醇、新洁尔灭醇、,75%,酒精等,),揉搓,13,分钟。,4,、对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜。,5,、注意呼吸道及粘膜防护。,47,(三)三级防护,1、适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。,2、除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器。,48,防护用品要求,防护服：符合,GB19082-2003,医用一次性防护服技术要求,，可为联体或分体式结构，穿脱方便，结合部严密。袖口、脚踝口应为弹性收口，具有良好的防水性、抗静电性、过滤性效率和无皮肤刺激性。,防护口罩：符合,GB19083-2003,医用防护口罩技术要求,，口罩可分长方型和密合型，应当配有鼻夹，具有良好的表面抗湿性，对皮肤无刺激，气流阻力在空气流量为,85L/min,情况下，吸气阻力不得超过,35mmH2O,，滤料的颗粒过滤效率应当不小于,95%,。也可选用符合,N95,或,FFP2,标准的防护口罩。,其他：应当满足实际使用需要。,49,谢谢！,50,v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7I7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXpXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYqYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!q!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ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