毒蛇咬伤护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊科,2012,年,7,月,汤春桃,蛇咬伤的护理查房,毒蛇咬伤,病例资料患者基本情况介绍,黄建民 男,49,岁 因被,蛇咬伤,右手致疼痛、心悸、胸闷约,4,小时于,2011,年,6,月,12,日,0:40,由家属护送入院。患者既往体健，无其他病史，入院时情况：,T36.8,P92,次,分,R25,次,分,SPO,2,96% BP147/ 101mmHg,， 患者呈,嗜睡,状，呼之能应，言语欠清，双瞳等大等圆约,3mm,大小，右手无名指有咬伤痕迹，局部肿胀。入院诊断：毒蛇咬伤 入院后立即予输氧、上心电监护、伤口处清创，切开放血引流，抗炎、抗破、抗蛇毒血清、护肝、护胃等治疗，口服蛇药及伤口处涂季得胜蛇药，告病危。化验结果汇报：白细胞,13.8 10,9,/L,中性,87.2%,，心肌酶：,CK 308U/L CKMB 25U/L,MYO 226ug/L,氧分压,64.2mmHg,1:50,突然出现血氧饱和度下降至,80%,，全身大汗，,呼吸停止,，立即予面罩高流量吸氧，气管插管，呼吸机辅助呼吸，自主呼吸逐渐恢复，当时考虑为颅内缺氧引起脑水肿，遵医嘱予甘露醇脱水降颅压。,3:20,患者自主呼吸恢复，神志尚清，躁动不安，血氧饱和度,100%,，遵医嘱撤呼吸机，予咪达唑仑镇静。,8:00,复测血白细胞,20.8 10,9,/L,，,CK108U/L,考虑为肺部感染。,15:20,患者神志清楚，无明显呼吸困难及胸闷现象，,6,月,15,日患者家属因经济原因要求签字出院。,毒蛇咬伤的相关问题,1,、,毒蛇咬伤的临床表现有哪些？,2,、,如何鉴别是否为毒蛇咬伤？,3,、,毒蛇咬伤的现场急救如何操作？,4,、,毒蛇咬伤的治疗原则有哪些？,5,、,蛇咬伤患者常见的护理问题有哪些？,6,、,主要护理措施有哪些？,7,、,机械通气患者的护理要点有哪些？,8,、,如何预防毒蛇咬伤？,（一）毒蛇咬伤的临床表现,被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排毒量大，后果严重。,（一）毒蛇咬伤的临床表现,1,、,神经毒致伤的表现：,伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。伤,口,红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，觉,头昏,、,嗜睡,、,恶心,、,呕吐,及,乏力,。重者出现,吞咽困难,、声嘶、失语、,眼睑下垂,及复视。最后可出现,呼吸困难,、,血压下降,及,休克,，致使机体缺,氧,、,发绀,、全身,瘫痪,。,（一）毒蛇咬伤的临床表现,1,、,神经毒致伤的表现,：,如抢救不及时则最后出现呼吸及,循环衰竭,，病人可迅速死亡。神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人忽略。伤后的第,1-2,天为危险期，一旦渡过此期，症状就能很快好转，而且治愈后不留任何后遗症。,2,、,血液毒致伤的表现,：,咬伤的局部迅速,肿胀,，并不断向近侧发展，伤口,剧痛,，,流血,不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，,组织坏死,。严重时全身广泛性出血，如结膜下,瘀血,、,鼻衄,、,呕血,、,咳血,及,尿血,等。个别病人还会出现胸腔、,腹腔出血,及颅,内出血,，最后导致出血性,休克,。病人可伴头昏、,恶心,、,呕吐,及,腹泻,，,关节疼痛,及,高热,。,血循毒毒蛇咬伤右手引起上肢肿胀,（一）毒蛇咬伤的,临床表现,2,、,血液毒致伤的表现,：,由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人。但由于,发病急,，病程较持久，所以,危险期,也较,长,，治疗过晚则后果严重。治愈后常留有局部及内脏的后遗症。,血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡,（一）毒蛇咬伤的临床表现,（一）毒蛇咬伤的临床表现,3,、混合毒致伤的表现,：,兼有神经毒及血液毒的症状。从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织,坏死,及,淋巴,结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤。此类伤员,死亡原因,仍以神经毒为主。,二、如何鉴别是否为毒蛇咬伤,1,、,是否为蛇咬伤,：首先必须明确除外蛇咬伤的可能性，其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤，但后者致伤的局部均无典型的蛇伤,牙,痕，且留有各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横,行,排列的两个点状牙痕，黄蜂或蝎子螯伤后局部为单个,散,在的伤痕。一般情况下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全身症状。,二、如何鉴别是否为毒蛇咬伤？,2,、,是否为,毒蛇咬伤,：主要靠特殊的牙痕、局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或,3,4,毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有,瘀斑,、水,泡,或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕。,二、如何鉴别是否为毒蛇咬伤,3,、,是哪一种毒蛇咬伤,：准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕形态，可进一步判断毒蛇的种类。如,眼,镜,蛇咬伤病人,瞳孔,常常,缩小,，,蝰蛇,咬伤后半小时内可出现,血尿,，,蝮蛇,咬伤后可出现,复视,。,二、如何鉴别是否为毒蛇咬伤,毒蛇头部略成,三角形,，身上有色彩鲜明的花纹，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人和动物体内。,二、如何鉴别是否为毒蛇咬伤,(1),、与无毒蛇鉴别,项 目,毒 蛇,无 毒 蛇,牙,痕,呈或,3-4,个大牙痕,深、紫黑,(,银环蛇、海蛇除外,),牙痕小、浅、色淡，呈锯齿状,疼 痛,灼烧、疼痛、范围扩展快，,(,银环蛇除外,),痛，不扩展，不明显加剧加剧,肿 胀,红、肿显著、扩展快,(,银环蛇、海蛇除外,),红肿不显著不扩展,出 血,常出血、周围,瘀斑,、水,泡,少出血或不出血、无斑、,水泡,淋巴结,近处,淋巴结肿大,、触痛,不肿大、无触痛,全身症状,不同种类，症状不同,无,二、如何鉴别是否为毒蛇咬伤,(2),与,蜂螫伤,鉴别,蜂毒毒液主要成分为蚁酸、神经毒素、组织胺。有些蜂毒可致溶血和出血。主要表现为螫伤后伤口局部红、肿、痛。有时可有,发热,、,头痛,等。对蜂毒过敏时可出现全身,荨麻疹,，过敏,休克,、,喉头痉挛,等，但局部无牙痕可见。结合受伤环境或病史可与毒蛇咬伤鉴别。,二、如何鉴别是否为毒蛇咬伤,(3),与蜈蚣咬伤鉴别,蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分，如组织胺样物质、溶血,蛋白质,等，临床表现有局部红、肿、痛，或局部淋巴管炎和,组织坏死,，全身可有发热、,头痛,、,恶心,、,呕吐,等，或有过敏,休克,等发生。无局部牙痕，可与毒蛇咬伤相区别。,二、如何鉴别是否为毒蛇咬伤,(4),与,蝎子螫伤,鉴别,我国东北毒蝎其毒力近于,眼,镜蛇毒，可致命,.,有毒成分主要为神经毒素、溶血毒素、出血毒素等。螫伤后局部疼痛,无红肿,被大蝎螫伤后，表现为呼吸加快、,流涎,、出汗。全身疼痛，口及,舌,肌强直，累及,心肌,则发生,低血压,、,肺水肿,等，主要根据局部无牙痕和受伤环境，不难和毒蛇咬伤相鉴别。,三、毒蛇咬伤的现场急救,应采取各种措施，,迅速排出毒并防止毒液的吸收与扩,散,。到达有条件的医疗站后，应继续采取综合措施，如彻底清创，内服及外敷有效的蛇药,片,，抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法，针刺“八爪穴”,（,下肢,）,或“八凤穴”,（,上肢,）,排毒、肿胀明显处每,2,5 cm,戳一小孔放液、放血减轻组织水肿，防止深部组织缺血坏死。,四、毒蛇咬伤的治疗原则,治疗原则：,尽快排出毒液，阻止或延缓毒液的吸收，做到越早越好，分秒必争。,四、毒蛇咬伤的治疗原则,早期绑扎,：伤后在伤口上方绑扎，直至经排毒或注射血清后才松。,毒蛇咬伤结扎位置,四、毒蛇咬伤的治疗原则,冲洗伤口,：现场用大量清水或等渗盐水冲洗；医院用肥皂水或酒精清洗伤口周围，减少再吸收，再用双氧水,1/5000,高锰酸钾液或,1/5000,呋喃西林液反复冲洗。,扩创排毒,：将两牙根之间为连线切开，也可梭形切除，深达深筋膜。然后由上至下或由周围向中心轻压伤口，促使毒液外流，也可用吸奶器吸毒，如出现骨筋膜腔综合征，应尽早作减压术。,四、毒蛇咬伤的治疗原则,局部封闭,：,“,胰蛋白酶,2000u+0.5%,普鲁卡因,（,皮试,）,5-10ml+DXM5mg/,氢化可的松,100mg,”,在伤口周围作深部皮下注射,可在,12-24h,后重复使用,;,有荨麻疹样反应,可用非那根,25mg,。,局部降温,：,伤肢置于,5-7,冷水中,3-4h,后局部冰敷,24-36h,。,伤肢休息,：,患肢制动、放低，伤后忌奔跑，以免毒素吸收。,局部用药,：,可用,1/5000,呋喃西林或高锰酸钾湿敷；可用鱼腥草、半枝莲、芙蓉叶捣碎外敷；可用蛇药片调糊外敷伤口周围,四、毒蛇咬伤的治疗原则,全身疗法：,利尿排毒,：,甘露醇、速尿等,抗蛇毒血清疗法,：,抗蝮蛇毒血清,6000u,10000u,注射或特价抗毒血清注射,（,五步蛇、银环蛇、眼镜蛇等,）,中草药疗法,：,A,、南通蛇药片（季德胜蛇药片）：用于各种毒蛇咬伤以及蜈蚣、蝎子咬螫伤。首次,20#,，,10#Q6h,至局部肿胀消退。,B,、半边莲、七叶一枝花、八角莲、白花蛇舌草等捣碎外敷,四、毒蛇咬伤的治疗原则,支持疗法：,抗休克、输血、激素和抗组胺药物、抗生素、,TAT,及对症处理,危重者应尽快行血液净化或血液滤过治疗。,四、毒蛇咬伤的治疗原则,危重并发症抢救：,1,、,呼吸肌麻痹,：,A,、加压吸氧；,B,、激素；,C,、利尿剂应用；,D,、氨茶碱；,E,、纠正酸中毒；,F,、气管切开，应用呼吸机；,G,、预防并发症。,四、毒蛇咬伤的治疗原则,危重并发症抢救：,2,、,严重心衰,：,A,、激素；,B,、改善心肌代谢：,ATP,、辅酶,A,、肌苷；,C,、控制输液速度及输液量，纠正高钾血症；,D,、强心剂：西地兰；,E,、镇静、镇痛。,3,、,急性肾衰,：,A,、早期保持尿量，补充血容量及利尿处理，可利于排毒。,B,、血尿时可用低右,500ml+DXM10-20mg,；,C,、血红蛋白尿者可用,5%Soda,碱化尿液。,D,、如上述处理后仍少尿或无尿时，应按急性肾衰处理。,五、蛇咬伤患者常见的护理问题,疼痛 与蛇咬伤,的伤口有关,1,皮肤完整性受损 与蛇咬伤,有关,2,有营养失调的可能 与禁食有关,3,有感染的危险 与皮肤完整性受损,有关,4,知识缺乏 缺乏预防及应对蛇咬伤的专科知识,6,出血 与蛇咬伤有关。,5,恐惧 与患者缺乏相关知识有关,7,应对方法,2,4,策略,密切观察血透管情况，防止脱落、出血及感染。,减轻或缓解病人疼痛,做好皮肤护理，生活护理，及时给予抗生素，防止感染及交叉感染。,多与患者及家属沟通交流，减轻其恐惧情绪，使其了解蛇咬伤的相关知识。,及时补充营养，防止营养失调做好皮肤护理，促进伤口的愈合,密切观察蛇咬伤出敷料渗血、渗液，颜色，皮温等情况，防止继续出血。,1,3,5,6,六、主要护理措施,1,、体位：卧床休息，患肢制动，以免活动时血液循环加快从而加速毒素的吸收，尤其禁忌慌张乱跑。,2,、,饮食,：宜清淡，高蛋白、高维生素饮食，忌辛辣食品，以免刺激血管扩张，加快毒素吸收。,3,、给氧：视情况而定给予吸氧或机械通气、气管插管或气管切开，注意呼吸道的管理，机械通气病人同时注意呼吸机的管理，预防并发症。,4,、伤口的护理：正确清洗处理伤口，及时涂抹蛇药片。,六、主要护理措施,5,、病情观察：,（,1,）生命体征,（,2,）神志、瞳孔,（,3,）尿量,（,4,）结扎部位的观察,（,5,）观察皮肤、黏膜有无出血点,（,6,）药物疗效的观察,六、主要护理措施,6,、保持静脉输液通畅,7,、心理护理和生活护理,8,、健康教育,饮食,患者,饮,食宜少吃辛辣，热毒食物，禁烟忌酒。,患者应多吃四种解毒食物：,1,、,绿豆,：味甘性寒，有清热解毒、,利尿,和清暑 止渴的作用。,2,、,蜂蜜,：,生用性凉能清热，熟食性温可补中 气，味道甜柔具润,肺,解毒功能。,3,、,苦,尽甘来,苦瓜,、苦菜、苦,茶,4,、,蒜,可杀菌,大蒜,、野蒜,七、机械通气患者的护理要点,八、如何预防毒蛇咬伤,1.,进入有蛇区应着厚靴及厚帆布绑腿。,2.,夜行应持手电筒照明，并持竹竿在前方左右拨草将蛇赶走。,3.,野外露营时应将附近之长草，泥洞，石穴清除，以防蛇类躲藏。,4.,平时应熟悉各种蛇类之特徵及毒蛇咬伤急救法。,附：毒蛇分类,1,、灰鼠蛇,2,、,烙铁头蛇,3,、,五 步 蛇,4,、乌 梢 蛇,5,、眼镜蛇,6,、蝰蛇,一、毒蛇分类,灰鼠蛇,又称过树龙。蛇体略细长,一般在,1,米以上。我国主要产于广东、广西、福建等省区,烙铁头蛇,俗称“小青龙”、龟壳花蛇、金钱斑等。全长可达,2,米，是具有管牙的毒蛇,五 步 蛇,属蝮蛇科，蝮蛇属，为剧毒蛇。俗称尖吻蝮,蕲蛇,棋盘蛇,百步蛇,翘鼻蛇等。头呈三角形,吻端突出且向上翘起,体背灰褐色,布有灰白色菱形方斑,腹面白色,有多个明显黑色圆斑,体长可达,1.5,米,.,乌 梢 蛇,成蛇体躯长达到,2,米，背面颜色由绿褐、棕褐到黑褐,眼镜蛇,俗称饭铲头,吹风蛇,饭匙头等,.,含有混合性毒素,(,即有神经毒素又有血循毒素,).,头椭圆形,颈部背面有白色眼镜架状斑纹,激怒时其前身,1/3,竖起,颈部膨扁,发,呼呼,之声,体背黑褐色,间有十多个黄白色横斑,体长可达,2,米,.,蝰蛇,为管牙类毒蛇,分泌的毒液以血循毒为主,俗称圆斑蝰,金钱斑,百步金钱豹等,.,头呈三角形,体粗尾短,头背有三块圆斑,体背有三纵行大圆斑,背脊一行圆斑与两侧交错排列,圆斑中央紫褐色,四周黑色,镶以黄白色边,性凶猛,.,竹叶青,俗称青竹蛇,刁竹青,青竹标,.,分泌的毒液以血循毒为主,头呈三角形,颈细,眼红色,体背呈草绿色,自颈部以后形成左右各一条白色纵线,或为红白色侧线,或为黄色侧线,尾焦黄色,体长,60-90,厘米,.,Thank You!,