ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,徐水,*,ST,段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2020/11/3,1,徐水,STEMI,室性心律失常的发生机制,跨膜电位改变，梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返，以及病灶区域自律性增强。早期心律失常可能主要由于微折返（浦肯野纤维与心肌交界处折返）所导致，其他重要因素包括肾上腺素能神经活动增强、低血钾、低镁、细胞内高钙、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用,2020/11/3,2,徐水,1,室性心律失常,1.1,心室纤颤,(VF),类推荐：,VF,或无脉性,VT,应行非同步电除颤，首次单相波能量,200 J,除颤，如不成功，第,2,次予,200,300 J,，必要时行第,3,次电击，可给,360 J,。,VF,或,VT,如电除颤无效，可应用胺碘酮（,300,mg,或,5,mg/kg,快速静脉注射），之后再重复电除颤,1,次。 原发,VF,转复后，应纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱（,K,4.0 mmol/L,，,Mg2,2 mg/L,）,以防再发,VF,。,2020/11/3,3,徐水,提示：,原发性,VF,于,STEMI,前,4 h,发生率较高，以后明显减少，但对,24 h,内死亡风险意义重大。,VF,纠正后对预后无影响。,纤溶或经皮冠状动脉介入,(PCI),治疗后出现的快速型室性心律可能为再灌注心律失常，并不预示增加,VF,的危险。应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗。,相同能量的双相波除颤可能较单相波效果好。,随机试验表明，对除颤效果差的,VF,或,VT,患者静脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因可明显提高入院存活率。,2020/11/3,4,徐水,室性心动过速（,VT,）,类推荐：,持续多形性,VT,应行非同步电除颤，首次单相波能量,200 J,除颤，如不成功，第,2,次予,200,300 J,，必要时行第,3,次电击，可给,360 J,。,伴心绞痛、肺水肿或低血压,血压,90 mm Hg(1 mm Hg=0,。,133kPa,）,的持续单一形状,VT,，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量,100 J,。转复不成功，可增加除颤能量。如血流动力学情况允许，应予短时麻醉。,2020/11/3,5,徐水,室性心动过速（,VT,）,不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压,90 mm Hg,）的持续单一形状,VT,，可依据以下原则处理：,胺碘酮：,150 mg,（或,5 mg/kg,）缓慢静注,10 min,，如需要，,10,15 min,重复应用,150 mg,；静滴,360 mg,6 h,（,1 mg/min,），,18 h,给予,540 mg,；,24 h,累积剂量,2.2 g,。,首次同步单相波能量,50 J,电除颤。,2020/11/3,6,徐水,室性心动过速（,VT,）,类推荐：,a,类推荐：,治疗难治多形性,VT,可用以下方法：,a.,尽量减轻心肌缺血，减少肾上腺素能刺激，使用,受体阻滞剂、主动脉内球囊反搏,(IABP),，可考虑行急诊,PCI/,冠状动脉旁路移植术,(CABG),。,2020/11/3,7,徐水,室性心动过速（,VT,）,b.,保持血清,K,4.0 mmol/L,，血清,Mg2,2 mg/L,。,c .,如果患者有心动过缓，心率,60,次,/min,，或存在长,QTc,，应暂时性加快心率。,b,类推荐：,不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压,90 mm Hg,）的持续单一形状,VT,，口服或静注普鲁卡因胺可能有效。,2020/11/3,8,徐水,室性心动过速（,VT,）,类推荐：,对孤立性室性期前收缩、二联律、快速型室性心律以及非持续性,VT,，不提倡预防性应用抗心律失常药（如利多卡因）。,纤溶治疗时，不提倡预防性抗心律失常治疗。,2020/11/3,9,徐水,提示：,STEMI,时,VT,的分类：,非持续性,VT,持续时间,30 s,，持续性,VT,30 s,和,(,或,),导致早期血流动力学改变，需尽快治疗。,VT,分为单形和多形性。,2020/11/3,10,徐水,提示：,VT,治疗策略：,持续性并有血流动力学改变的,VT,需电转复。快速多形性,VT,应同于,VF,，即给非同步,200 J,能量的电除颤；,室率,150,次,/min,的单形性,VT,可予,100 J,同步电除颤；,150,次,/min,的,VT,通常无需紧急电转复，除外发生血流动力学改变。,2020/11/3,11,徐水,提示：,长期随机试验发现，胺碘酮可降低心律失常的病死率，且总病死率也降低。,考虑抗心律失常药的药代动力学因素，应根据患者年龄、体重及肝、肾功能调整药物使用剂量。,STEMI 4 d,后发生的,VT,如伴心脏射血分数降低，是发生猝死的危险征兆。,2020/11/3,12,徐水,提示：,心室率过快可使大脑供血不足，而导致出现临床症状（如非持续性,VT,的心室率,200,次,/min,，超过,10 min,），推荐使用抗,VT,药物治疗,2020/11/3,13,徐水,提示：,STEMI,后,2 d,发生的,VF,或伴血流动力学障碍的持续性,VT,，不伴再次心肌梗死或潜在可逆性心肌缺血，表明了心肌的电不稳定性，提示预后将很差。,陈旧性心肌梗死伴左室功能不全，出现非持续性,VT,时，,2,年病死率约为,30,，其中,50,被认为初始就有心律失常。,2020/11/3,14,徐水,提示：,非持续性,VT,、电生理可诱导的及不可控制的,VT,患者，植入式心脏转复,-,除颤器,(ICD),较药物治疗（包括胺碘酮）能降低病死率。如,STEMI,发生,1,个月后或冠状动脉,(,冠脉,),成形术后,3,个月仍存在射血分数降低（,0.30,或更低），则无需行电生理检查即可植入,ICD,；如射血分数为,0.310.40,，应根据心肌电不稳定性的证据来决定是否植入,ICD,。,2020/11/3,15,徐水,提示：,STEMI,发生,48 h,后无自发性,VF,或持续性,VT,的患者，以及,STEMI 1,个月后射血分数大于,0.40,的患者不建议应用,ICD,。,2020/11/3,16,徐水,室上性心律失常或心房颤动,(AF),类推荐,伴有血流动力学障碍的持续性,AF,和心房扑动,(,房扑,),应按以下一种或多种方法治疗：,对,AF,首次予单相波能量,200 J,的同步电转复，房扑给能量,50 J,，可能情况下给短时的麻醉或镇静。,2020/11/3,17,徐水,室上性心律失常或心房颤动,(AF),AF,发作对电转复无效或短暂窦性心律后再发,AF,，建议予以减慢心室率的治疗，可使用以下一种或多种药物，如静脉应用胺碘酮；静脉注射洋地黄制剂控制心室率，只用于严重左室功能不全和心力衰竭,(,心衰,),患者。,2020/11/3,18,徐水,室上性心律失常或心房颤动,(AF),有心肌缺血但无血流动力学障碍的持续性,AF,和房扑按以下一种或多种方法治疗：,应用,受体阻滞剂，除外有禁忌证。,静脉应用硫氮卓酮或异搏定。,对,AF,首次给单相波,200 J,能量的同步电转复，房扑给,50 J,的能量，可能情况下先给短时的麻醉或镇静。,2020/11/3,19,徐水,室上性心律失常或心房颤动,(AF),对无血流动力学障碍或心肌缺血的持续性,AF,或房扑，应控制心室率；,此外，持续性,AF,或房扑应予抗凝治疗。,STEMI,前无,AF,和房扑史者应转为窦性心律。,2020/11/3,20,徐水,SVT,由于心室率快，应按以下顺序治疗：,按摩颈动脉窦。,静脉给予腺苷（,6 mg12 s,，如无效，,12 min,后静脉给,12 mg,，如需要可重复给,12 mg,）。静脉给予,受体阻滞剂美托洛尔（每,25 min,给予,2.55.0 mg,，总量可给至,15 mg,，时间,1015 min,）或氨酰心安（,2 min,给,2.55.0 mg,，,1015 min,总量可达到,10 mg,）。,2020/11/3,21,徐水,SVT, 静脉给予硫氮卓酮（,20 mg,，,0,。,25 mg/kg,），,2 min,后静脉注射,10 mg/h,。静脉给予洋地黄，通常认为起效至少,1 h,（,815 g/kg,，,70 kg,患者给予,0.61.0 mg,）。,2020/11/3,22,徐水,类推荐：,不建议治疗房性期前收缩。,2020/11/3,23,徐水,提 示,STEMI,患者伴,VT,较房扑或,SVT,更频繁，通常认为通过调整心房率可有效控制其心动过速。,2020/11/3,24,徐水,提 示,AF,发展与病情的严重程度及长期预后有关。,治疗中发生的,AF,可使短期和长期病死率增加,20,和,34,；,院内治疗中出现,AF,相对入院时就有,AF,的患者预后更差；心肌梗死合并,AF,患者的中风发病率更高。,2020/11/3,25,徐水,提 示,减慢,AF,患者心室率的最好方法是静脉应用,受体阻滞剂，但治疗过程要监测心率、血压和心电图。已达治疗效果，或收缩压下降至,100 mm Hg,以下，或心动过缓（心率,50,次,/min,），都要暂停治疗。,2020/11/3,26,徐水,提 示,左室功能不全患者长期应用短效异搏定会引起心肌收缩障碍，增加,STEMI,患者的病死率，故不提倡长期应用钙离子拮抗剂来控制心率；然而对有,受体阻滞剂禁忌的患者，可以短期应用来控制心率。,2020/11/3,27,徐水,提 示,胺碘酮是控制重症患者心室率的首选用药。胺碘酮有阻滞交感神经和钙离子拮抗的作用，抑制房室传导，对,AF,可有效控制心室率；对有快速房性心律失常而电转复无效的严重患者，静脉应用胺碘酮有很好的效果，亦是控制慢性心衰或低心排患者反复发生,AF,的首选用药。,2020/11/3,28,徐水,提 示,静脉应用洋地黄能有效减慢心室率，但疗效至少,60 min,才出现，高峰效果不超过,6 h,。,2020/11/3,29,徐水,提 示,有,AF,的,STEMI,患者，甚至短暂,AF,的患者都应接受抗凝治疗。当决定使用抗凝治疗时，可使用,UFH,或,LMWH,，,UFH,以,60 U/kg,静注，之后以,12 U/kg,1h,1,，保持活化部分凝血激酶时间,(aPTT),在,5070 s,（约控制在正常值的,1.52.0,倍）。而是否长期口服抗凝药物要根据个体栓塞危险率来决定。,2020/11/3,30,徐水,心动过缓,窦性心动过缓发生率占急性心肌梗死相关心律失常的,30%,40,。在,STEMI,发生后,1 h,内，由右冠脉的再灌注引起的迷走神经刺激增强，频繁发生窦性心动过缓，心脏传导阻滞在,STEMI,中的发生率约,6%,14,。房室和室内传导阻滞的进展与缺血和梗死范围扩大有关。房室传导阻滞预示着院内病死率的增加，但并不表明出院长期病死率的增加。纤溶治疗中束支传导阻滞只有,4,，但预示着院内病死率的持续增加。,2020/11/3,31,徐水,心动过缓,快速治疗预防性起搏通过经静脉或经皮起搏来防止有症状或严重心动过缓。预防性起搏需预测那些患者会突然发生完全传导阻滞，可以通过心电图形态来估计发生完全性传导阻滞的危险，由此指导预防性起搏的治疗。对,STEMI,之后的急性期不稳定患者经静脉临时起搏，但抗血栓治疗会增加出血并发症。,2020/11/3,32,徐水,心动过缓,药物以阿托品治疗为主要方法，,0.61.0 mg,静推，每,5 min,重复,1,次，直至达到满意的效果；或总量达到,0.04 mg/kg,。存在结下传导阻滞时，阿托品会增加窦房结频率，但不影响结下传导，故有效的传导会较少，心室率也会减少。不推荐使用异丙肾上腺素和氨茶碱，因其能促使心律失常的发生，同时增加心肌耗氧。,2020/11/3,33,徐水,心脏停搏,类推荐：即刻心肺复苏（,CPR,），行包括胸外按压、肾上腺素、加压素、阿托品和临时起搏的复苏方法。心脏停搏可能由窦房结障碍所导致，也可能由于完全性心脏传导阻滞，须根据国际复苏指南行,CPR,。应用血管加压素或肾上腺素两次还未恢复自主循环，应再加用肾上腺素，可提高入院和出院的生存率。对心室停搏的,STEMI,患者，血管加压素（,40 U,）被认为是最合适的血管加压药。,2020/11/3,34,徐水,永久起搏器的应用,类推荐：,对持续希氏,-,浦肯野系统,度房传导室阻滞伴双束支传导阻滞，或,STEMI,后希氏,-,浦肯野系统或以下,度房室传导阻滞，应植入永久心脏起搏器。,2020/11/3,35,徐水,永久起搏器的应用,对短暂的严重,度或,度结下房室传导阻滞及相应的束支传导阻滞，推荐应用。如不能确定阻滞类型，有必要做电生理（,EP,）试验。,持续有症状的,度或,房室传导阻滞，推荐应用。,2020/11/3,36,徐水,永久起搏器的应用,b,类推荐：,在房室结水平的持续,度或,度房室传导阻滞可考虑应用永久心室起搏器。,2020/11/3,37,徐水,永久起搏器的应用,类推荐：,对无室内传导缺陷的短暂房室传导阻滞，不推荐应用。,对伴有左前束支传导阻滞的短暂房室传导阻滞，不推荐应用。,2020/11/3,38,徐水,永久起搏器的应用,对不伴有房室传导阻滞的获得性左前束支传导阻滞，不推荐应用。,对老年或不确定年龄的持续性,度房室传导阻滞伴随束支传导阻滞，不推荐应用。,2020/11/3,39,徐水,提示：,STEMI,后伴房室传导阻滞与室内传导障碍有关，不同于其他永久起搏适应证，不需要出现临床症状。此外，,STEMI,患者对临时起搏的需要并不意味要应用永久起搏。,2020/11/3,40,徐水,提示：,有室内传导障碍的,STEMI,患者，除独立左前束支传导阻滞外，其近期和长期预后都不容乐观，猝死的危险性增加。尽管纤溶治疗和早期,PCI,可降低房室传导阻滞在,STEMI,患者的发生率，但如有发生，病死率依然很高。,2020/11/3,41,徐水,提示：,右束支传导阻滞合并严重,度或,度房室传导阻滞或合并左前或左后分支传导阻滞者，预后将很差。尽管发生在,STEMI,后的房室传导阻滞可有较好的长期临床预后，如不应用临时或长久起搏，院内存活率也将降低。,2020/11/3,42,徐水,STEMI,后窦房结功能不全,类推荐：,有症状的窦性心律失常，如窦性停搏,3 s,，或心室率,40,次,/min,，以及伴有低血压或血流动力学障碍体征时，都应静脉给予阿托品,0.61.0 mg,治疗；如无效且又为给至阿托品最大剂量（,2.0 mg,）情况下，要选择经皮或经静脉（动脉更好）的临时起搏。,2020/11/3,43,徐水,提示：,窦房结功能不全可能由心肌梗死引起，或由于窦房结供血不足、或由于应用,受体阻滞剂或钙离子拮抗剂所致。除短暂窦性心律失常常发生在下壁心肌梗死外，应避免应用永久起搏，无心肌梗死和,STEMI,患者的适应证和发生率大致相同。第,1,次,STEMI,发生的窦房结功能不全可能是可逆的，如有可能，应在一定时间后决定植入永久心脏起搏器。,2020/11/3,44,徐水,STEMI,患者起搏模式的选择,类推荐：,所有,STEMI,后有装永久心脏起搏器适应证的患者应评估是否有装植入性,ICD,的适应证。,2020/11/3,45,徐水,STEMI,患者起搏模式的选择,a,类推荐：,对需要装永久心脏起搏器的,STEMI,患者，植入双腔起搏器是适合的。对持续,AF,或房扑患者，应植入单腔心室起搏器。,对,STEMI,后有永久起搏适应证患者，评估并行双腔心室起搏是合理的。,2020/11/3,46,徐水,提示：, 考虑对,STEMI,患者应用永久心脏起搏器时，应该考虑两个问题：是否有应用双心室起搏的适应证；是否有应用,ICD,的适应证。双心室起搏对治疗低射血分数和,QRS,波延迟超过,130 ms,的严重心衰患者效果较好。有严重左室功能不全的患者适用于植入,ICD,来防止致命性室性心律失常导致的猝死，以及对心动过缓的支持治疗,2020/11/3,47,徐水,