流行性出血热

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,流行性出血热,epidemic hemorrhagic fever,，,FHF,淮安市第四人民医院 朱农,1,概述,流行性出血热是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病,鼠为主要传染源,主要临床特征为发热、出血、肾脏损害,因肾损害明显，,1982,年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热。,典型病例呈发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过,2,肾综合征出血热概况,HFRS,的流行地区分布于亚洲、欧洲、非洲、,美洲的32个国家,我国为重疫区，占全球累积报告病例数的,90%。除青海、西藏外，其它省市均有病例,报告,淮阴地区也曾是疫区。,19891990,年曾发生流行。,3,病原学,属布尼亚病毒科，汉坦病毒属,呈圆形或卵圆形，直径约,85110nm，,外有双层膜，基因为单股负性,RNA，,由大（,L）、,中(,M)、,小(,S),三个片段组成,S,基因,编码核蛋白,，,是主要结构蛋白，感染后抗体出现早，可用于早期诊断,M,基因,编码膜蛋白,，,其中含中和抗原和血凝抗原，诱生保护作用的中和抗体,L,基因,编码,RNA,多聚酶,4,病原学,依据血清学检查，汉坦病毒（,Hantaan,virus）,至少可分为13型，公认的有以下5型,型汉滩病毒（,Hantaan,virus，,野鼠型）,型汉城病毒（,Seoul virus，,家鼠型）,型普马拿病毒（,Puumala,virus，,棕背平型或流行性肾病型）,型希望山病毒（,Prospect hill virus，,田鼠型）,型辛诺柏病毒,（,sin,nombre,virus,鹿鼠型),5,病原学,我国流行的主要是:,型汉滩病毒,型汉城病毒,型病毒感染者的病情重于型病毒感染者,流行性出血热病毒对外环境抵抗力不强，420相对稳定，不耐热、不耐酸，5630分钟和,PH 50,以下可灭活，对紫外线、乙醚、75%酒精、05%碘酊均敏感,6,（一）宿主动物和传染源,世界上有170多种动物自然感染汉坦病毒，我国有67种，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林鼠、褐家鼠等,其它动物猫、狗、家兔等，感染后可从尿粪及唾液中排毒，但在流行中的意义，尚需研究,人不是主要的传染原,流行病学,7,流行病学,（二）传播途径,不十分明确，公认为多途径感染,呼吸道传播,消化道传播,接触传播,虫媒传播,垂直传播,8,流行病学,（三）易感人群,不同性别、年龄、职业人群对本病普遍易感,疫区人群隐性感染率低，野鼠型14%，家鼠型516%,野外作业者常见，主要为男性青壮年，占总发病的2/3,病后能获得持久性免疫,9,流行病学,（四）流行特征,主要分布于亚洲，每十年左右有一个高峰期,四季均可发病。野鼠型以11月至次年1月为高峰，家鼠型流行高峰为35月,流行疫区的类型,姬鼠型疫区,家鼠型疫区,混合型疫区,10,发病机制,HFRSV,发热,病毒血症,免疫应答,中毒症状细胞因子释放,小血管损伤,渗出,DIC,多脏器损伤,11,临床表现,潜伏期,442天，一般为714天，以两周多见,多数起病急骤，无前驱期症状，少数病人起病稍缓，有消化道症状或上呼吸道感染症状,12,临床表现,发热期,发热,为稽留热或不规则热热程37天，有达10天以上者,胃肠道中毒症状,食欲不振，恶心、呕吐、腹痛，少数有腹泻。约50%有腹痛,全身中毒症状,全身酸痛、头痛、腰痛及眼眶痛。有头痛、腰痛者占80%以上，眼眶痛者约为半数,13,临床表现,发热期,毛细血管损伤症状：,充血、出血和渗出水肿征,颜面、颈部及上胸部皮肤充血潮红,（ 三红）,球结膜、眼睑水肿和面部浮肿,皮肤出血多见腋下和胸背部。眼结膜为片状出血。,重者可有腔道出血,末梢血白细胞总数偏高，出现异淋,病后23天起出现尿蛋白，尿中有管型,14,临床表现,发热期临床表现的记忆口诀：,发热头痛似感冒,脸红眼红醉酒貌,皮肤粘膜出血点,恶心呕吐蛋白尿,15,临床表现,低血压休克期,发生于病程46天，持续13天,血压下降和脉搏增快,烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常,渗出及组织水肿加重,毒血症加重，“三痛”、淤点、淤斑更明显,面色苍白、口唇发绀、皮肤发花,中心静脉压降低,16,临床表现,低血压休克期,少尿或无尿,电解质平衡紊乱：低血钠、低血氯、高血钾等。血二氧化碳结合力降低,少数病人可合并,DIC、,脑水肿、,ARDS、,急性肾衰,17,（三）少尿期,始于,5,8,病日，持续,2,5,天，重症者无尿可超过一周。,本期可与第二其重叠发生，或跳过它直接进入。,本期肾损害及出血症状达高峰,。,是本病最凶险的阶段,。,复习定义：,少尿,：,400 ml/d,（,25ml/h,）,无尿：,3000,4000 ml/d,强调,：,本期血液浓缩，不宜用全血,46,【,治疗,】,2.,纠正酸中毒：,根据血气分析结果调整用量。,3.,血管活性药物：,经以上处理，血压仍不稳定，可选用血管活性药物，如多巴胺、阿拉明、山莨菪碱（,654-2,）等。同时可应用糖皮质激素，增加升压效果。,4.,强心药物：,如血容量基本补足，心率,140/min,，,可考虑用西地兰等强心药。,5.,利尿剂：,有少尿者，可静推速尿等快速利尿剂（必要时可加用甘露醇），维持尿量。,47,【,治疗,】,（三）少尿期,治疗原则：,“,稳、促、导、透、放,”,48,【,治疗,】,（一）,少尿期的治疗,肾功能衰竭和出血症状在此期达高峰，并且由于少尿，还可继发高血容量综合征。因此，本期是疾病最凶险的阶段，也是治疗的关键和难点。,救治重点：防“三高”,49,【,治疗,】,“三高”症状均继发于少尿，因此处理少尿是关键。常用方法有：,稳,：,稳定内环境,三限：水、盐、蛋白,一降：降血压,一维持：水电及渗透压平衡,促：,促进利尿,导：,导泻（大黄、甘露醇、硫酸镁等）,透：,透析（血透、腹透）,放：,放血（以前抢救急性肺水肿时用，目前已少用）,50,【,治疗,】,出现,高血钾,者，情况危急，应采用如下处理（,7,mmol,/L,可致心脏停搏）：,限；,限制钾的摄入,抗：,补充钙剂（,Ca,+,对心肌细胞有兴奋作用）,静推葡萄糖酸钙或氯化钙,利：,利尿,转：,H,+,K,+,交换（,Glu,RI,）,换：,口服阳离子交换树脂（钠型）,透：,透析。有条件予血液透析。,泻：,导泻,其他如肺水肿、高血压、大出血的处理，与内科疾病类似。,51,【,治疗,】,（四）多尿期,移行期和多尿早期治疗原则同少尿期。,多尿后期主要是维持水和电介质平衡， 防治继发感染。,52,【,治疗,】,（一）,多尿期的治疗,本期救治的重点是防治水、电解质紊乱。（本期水电紊乱达高峰）,1.,移行期和多尿期肾功能尚未恢复，处理原则同少尿期，不宜大量补充水、电解质；,2.,多尿期应积极补充水、电解质，尤其是补钾。以口服补液为主。,3.,尿量过多（,5000 ml/d,），,可试用抗利尿激素、去氧皮质酮、消炎痛等。,4.,防治继发感染。,53,【,治疗,】,（五）恢复期,治疗原则为补充营养，并逐步恢复工作,加强营养，休息,1,2,个月，逐步恢复工作。,此期仍应加强护理，防止继发感染。,54,【,治疗,】,并发症的治疗,上消化道出血,中枢神经系统并发症,心力衰竭肺水肿,ARDS,自发性肾破裂,继发感染,55,治疗和护理注意事项：,发热期禁用发汗类退热药；,低血压休克期勿用全血；,严格记录出入量；,各期加强消毒隔离，预防继发感染；,在防治,DIC,使用肝素期间，避免肌肉注射和深部穿刺，避免引起深部血肿；,出现局部出血（如鼻衄），应以局部压迫止血为主，慎用“止血针”（止血敏、止血芳酸）,选用抗生素时，禁用肾毒性药物（氨基糖苷类、万古霉素、磺胺类等）,56,预防,做好疫情监测（人间疫情、人群免疫状况、动物疫情等）,防鼠灭鼠 ：应用药物、机械等方法灭鼠,作好食品卫生，防止鼠类排泄物污染食品,疫苗接种：沙鼠肾细胞疫苗（型汉滩病毒）和地鼠肾细胞疫苗（型病毒），有不同程度的交叉保护,个人防护：在野外或疫区工作减少暴露，皮肤有破损及时包扎,57,思考题,流行性出血热三大主症,流行性出和血热的五期经过,流行性出血热休克期的治疗原则,流行性出血热少尿期治疗原则,58,流行性出血热休克期的三大主症,发热,出血,肾功能衰竭,59,流行性出和血热的五期经过,发热期,低血压休克期,少尿期,多尿期,恢复期,60,流行性出血热休克期的治疗原则,扩充血容量：应早期、快速、适量补充平衡盐及胶体液；,纠正酸中毒,需要时予血管活性药物；,必要时予强心剂；,可应用肾上腺皮质激素；,如伴有,DIC,或继发纤溶应结合实验室检查给予肝素或抗纤溶药物治疗。,61,流行性出血热少尿期治疗原则,稳定内环境：包括严格控制输入量，供给充分热量，有酸中毒时纠酸。,促进利尿；可应用高效利尿剂，如速尿等，或酚妥拉明、山茛菪碱、多巴胺等血管扩张剂。,导泻：常用甘露醇、硫酸镁或中药大黄口服。,透析：有明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征患者，可应用血液透析或腹膜透析。,62,请预习,日本血吸虫病,疟疾,63,谢谢！,64,