第一节常见症状护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第三级,第四级,第五级,第二章 呼吸系统疾病病人的护理,*,阅读：呼吸系统解剖,肺：,肺,lungs,是进行气体交换的器官，位于胸腔内纵隔的两侧，左右各一。,肺为锥形，分肺尖和肺底，三面三缘。肺尖向上经胸廓上口突入颈根部，底位于膈上面，对向肋和肋间隙的面叫肋面，朝向纵隔的面叫内侧面，该面中央的支气管、血管、淋巴管和神经,出,入处叫肺门，这些出入肺门的结构，被结缔组织包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分为上、下二个肺叶，右肺除斜裂外，还有一水平裂将其分为上、中、下三个肺叶。肺有二套血管系统：一套是循环于心和肺之间的肺动脉和肺静脉，属肺的机能性血管。一套是营养性血管叫支气管动、静脉，发自胸主动脉，随支气管分支而分布，营养肺内支气管的壁、肺血管壁和脏胸膜。,1,阅读：呼吸系统生理学,呼吸系统起始于鼻腔和口腔，经气道延伸至肺，完成组织与大气之间的氧和二氧化碳交换。肺脏占呼吸系统的绝大部分，有如粉红色的海绵一样，充满整个胸腔。由于左侧胸腔的一部分为心脏所占据，故左肺较右肺体积相对较小。每侧肺脏又分为多叶，右肺3叶，左肺2叶。,2,阅读：呼吸系统生理学,空气需经过鼻腔、口腔、咽、喉等方能进入呼吸系统。喉的开口处为一较小的肌肉瓣所覆盖，称为会厌。当进食吞咽时，会厌关闭，以防止食物误吸入气道。,3,阅读：呼吸系统生理学,最大的气道称为气管，气管分为两支较小的气道称为主支气管，分别进入左右肺脏。主支气管进一步反复分支形成细支气管。细支气管为最狭小的气道，其直径仅为。气道有如一棵倒置的树，这就是为什么常称呼吸系统的这一部分为支气管树。,4,每个细支气管的末端为多数呈泡状并充满空气的空腔，有如一串葡萄，称为肺泡。每侧肺脏内有数亿万个肺泡，每个肺泡周围由毛细血管网所包绕。肺泡壁极其菲薄，肺泡内的氧气极易通过肺泡壁进入毛细血管的血液中，而血液中的二氧化碳亦易通过肺泡壁进入肺泡内。胸膜为一光滑的膜，有助于呼吸时肺脏的活动。.,阅读：呼吸系统生理学,5,胸膜覆盖于双肺及胸壁内侧。正常情况下，两层光滑的胸膜之间几乎紧密接触，在肺脏扩张和回缩时，可顺利滑动,阅读：呼吸系统生理学,6,7,一、咳嗽、咳痰,（一）发病原因,1.感染（病毒、细菌）：如急、慢性呼吸道感染，肺炎，肺脓肿等,。,2.,机械性刺激： 吸入尘埃、异物、气管支气管受压或牵拉以及痉挛，如气管异物、支气管肿瘤、支气管哮喘。,3.理化因素刺激： 如吸入各种烟雾、过冷或过热的空气等。,第一节 常见症状的护理,8,第一节 常见症状及护理,（二）观察要点,1,.注意咳嗽性质、出现时间及音色,（1）,急性干咳常为上呼吸道感染、肺部病变早期或理化因素所致，应积极处理。,（2）,刺激性呛咳常见于呼吸道受刺激、支气管肺癌。后者应争取早诊断、早治疗。,（3）变换体位时咳嗽见于支气管扩张。,（4）夜间咳嗽较重者见于左心功能不全。,（5）咳声嘶哑见于声带发炎或纵隔肿瘤压迫喉返神经；带金属音的咳嗽，提示支气管腔狭窄或受压，应警惕肿瘤的可能,。,9,2.注意痰液性质、气味和量,透明黏稠痰多见于支气管炎、支气管哮喘，如痰多不易咳出，宜用降低痰黏度的祛痰药,黄色脓痰见于呼吸系统化脓性感染,；应积极应用抗生素治疗。,粉红色浆液泡沫痰见于急性肺水肿,；需迅速控制充血性心力衰竭。,血性痰见于肺结核、支气管肺癌,，应加强病情观察。,脓臭痰提示厌氧菌感染，如肺脓肿。支气管扩张继发感染的痰液亦可有恶臭。,需痰培养和药敏试验选用有效抗菌素,痰量：痰量增减可反映病情进展，痰量多提示感染严重；经治疗痰量明显减少，表明炎症被控制；如痰量骤然减少，而体温增高，应考虑排痰不畅,第一节 常见症状及护理,10,24小时咳痰量超过100ml为大量痰。咳大量痰，静置后出现分层现象（上层为泡沫，中层为浆液或黏液，下层为脓液及坏死性组织），是支气管扩张及肺脓肿的典型表现。,3.注意伴随症状,（1）咳嗽伴发热提示有呼吸道感染存在。,（2）咳嗽伴胸痛提示病变累及胸膜。,第一节 常见症状及护理,一.咳嗽 、咳痰,11,（,三）护理措施,保持室内空气新鲜流通，温湿度适宜，避免尘埃和烟雾等刺激，注意保暖，避免受凉。,给予高蛋白、高维生素饮食，多饮水，每日水量保持在1500ml以上，以利稀释痰液。,第一节 常见症状及护理,一.咳嗽 、咳痰,12,3.促进排痰 按医嘱应用祛痰药，并采用以下措施：,（1）,指导有效咳嗽,：,适用于神志清醒尚能咳嗽的病人,：病人取舒适体位，先行56次深呼吸，然后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出；或病人取坐位，两腿上置一枕，顶住腹部（促使膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。,（2）,拍背与胸部振荡,：,适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力病人,：,病人取侧卧位，护士指关节微屈，手呈杯状，从肺底由外向内、由下向上轻拍胸壁，振动气道，边拍边鼓励病人咳嗽，以利痰液排出。,第一节 常见症状及护理,一.咳嗽 、咳痰,13,湿化呼吸道：,适用于痰液黏稠不易咳出者,。,常用蒸气吸入或超声雾化吸入。气管切开者可于插管内滴液。,体位引流,：,适用于痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张、肺脓肿的病人。,机械吸痰：,适用于痰量较多而咳嗽反射较弱的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人,。,第一节 常见症状及护理,一.咳嗽 、咳痰,14,对咳脓痰者加强口腔护理，餐前及排痰后应充分漱口；昏迷病人，每2小时翻身1次，每次翻身前后注意吸痰，以免口腔分泌物进入支气管造成窒息。,第一节 常见症状及护理,一.咳嗽 、咳痰,15,咯血是指人体喉部以下呼吸道或肺组织出血经口咯出者.,咯血量与病情严重程度并非成正比，而是与受损局部血的,数量和大小有关。,（一）常见病因,1.呼吸系统疾病：以支气管扩张，支气管肺癌、肺结核为最常见。,2.心血管系统疾病：如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、左心功能不全、肺梗死等。,3.其他 ：如血液病、系统性红斑狼疮等。,第一节 常见症状及护理,二、咯血,16,（二）观察要点,咯血者常有胸痛、咽痒和咳嗽等先兆，咯出的血色多数鲜红色，伴泡沫或痰，呈碱性。咯血量少时仅为痰中带血。,每日,咯血量小于100ml为小量咯血；,每日,咯血量在100500ml为中量咯血,，,一次咯血,量大于300ml或,每日,咯血量超过500ml为大量咯血,。,咯血时除有原发病的体征外，还可有出血部位呼吸音的减弱和湿啰音。大咯血病人常有紧张不安、血压下降等表现。,第一节 常见症状及护理二、咯血,17,（三）并发症,窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因。,窒息的表现,：,大咯血时出现,咯血不畅,、（咯血突然减少或中止）、,胸闷气促,、情绪紧张、面色灰暗，,喉部的痰鸣音,，或喷射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表现，若出现,表情惊恐,、,两手乱抓,、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生了窒息。若不及时抢救可因呼吸、心跳停止而死亡。,第一节 常见症状及护理二、咯血,18,（四）护理措施,1.消除心理不良因素：,咯血病人,常情绪紧张，尤其当咯出较多新鲜血液时会产生恐惧心理，易加重出血，应守护在旁，并加安慰，说明,不宜屏气,，有血时应,尽量轻轻咯出,，咯血后漱口并清理被污染的环境和用具，以减少对病人的不良刺激。,第一节 常见症状及护理二、咯血,19,协助病人取患侧卧位,有利于健侧通气，,对咳痰无力的病人、老年病人在特别注意呼吸情况和呼吸音变化,3.减少活动，保持安静,卧床休息，减少翻动，少量吸氧，有助于安定情绪。,避免不必要的谈话。,咯血停止后，,暂摄流质饮食,，,避免刺激性食物,。,大量咯血时，观察病人咯血的频率、咯血量、意识状态、有无发绀等。,第一节 常见症状及护理二、咯血,20,4.药物的应用：,咯血较大者常用,垂体后叶素5加入10%葡萄糖液40ml缓慢静推,或用垂体后叶素102加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注，该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，,冠心病、高血压及妊娠者禁用,镇静剂对烦躁不安者用镇静剂，如,地西泮5mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。,镇咳药：大咯血伴剧烈咳嗽时,常用可待因口服或皮下注射,，,年老体弱、肺功能不全者慎用。,5.饮食：,大咯血暂禁食,，,小量咯血进少量温或凉流食,，,避免,饮浓茶,、,咖啡,、,酒等刺激性饮料,。多,饮水,及,多食富含纤维素食物,，以保持大便通畅,第一节 常见症状及护理二、咯血,21,6.窒息的预防及抢救：,预防：当病人大口咯血时，,宜取患侧卧位,，以充分发挥健侧呼吸功能，劝告病人身体放松，,防止声门痉挛或屏气,，,充分吸氧,，保持呼吸道通畅，并备好抢救物品，如吸痰管、气管插管、气管镜、鼻导管及气管切开用具等。,第一节 常见症状及护理二、咯血,22,紧急处理,体位引流：立即置病人于,头低脚高俯卧位,，轻拍背部，以便血块排出,负压抽吸，迅速用鼻导管经口或鼻腔盲插抽吸，以,清除呼吸道血块,；,气管插管或气管镜下吸出血块。,给予,高流量吸氧,，以,改善组织缺氧,或按医嘱应用呼吸兴奋剂或其它辅助呼吸设施。,窒息后护理，病人呼吸恢复，由于体力和呼吸功能均受影响，苛继续咯血有再窒息的可能，仍需严密观察病情变化，监测血气分析和凝血机制。,第一节 常见症状及护理二、咯血,23,（一）概述,肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人自感空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸的频率、深度与节律异常。严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。,第一节 常见症状及护理,24,第一节 常 见 症 状 及 护 理 源 性 呼 吸 困 难,（二）类型及病因:可分为三种类型,1,.,吸气性呼吸困难,：,以吸气显著困难为特点,;,重症病人可,出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时明显下陷,，,并伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音，,吸气性呼吸困难多由上呼吸道病变阻碍气流进入肺内所致。,其发生与大气道狭窄梗阻有关。,如喉及气管的炎症、水肿、肿瘤、异物等，可引起呼吸道狭窄或梗阻而产生吸气性呼吸困难。,上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，所以当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”,25,第一节 常 见 症 状 及 护 理 源 性 呼 吸 困 难,：以,呼气明显费力,，,呼气时间延长,伴有,广泛哮鸣音为特点。,呼气性呼吸困难多由下呼吸道阻塞引起，如支气管哮喘、慢性,阻塞性肺气肿,等。,主要由肺组织弹性减弱及小支气管痉挛狭窄所致，如肺气肿、支气管哮喘等。,：,其特点为吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。,由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少所致(,发病机理,),，如,严重肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸等。,26,(三）观察要点,1.,分度 ： 依呼吸困难与活动的关系分为轻、中、重三度,：,（1）轻度：仅在重体力活动时出现呼吸困难。,（2）中度：表现为轻微体力活动（如走路、日常活动等）即出现呼吸困难。,（3）重度：即使在安静休息状态下也出现呼吸困难。重度呼吸困难可表现为端坐呼吸，即病人平卧时呼吸困难加重，坐起时呼吸困难减轻，迫使病人采取端坐位的呼吸。,第一节 常见症状及护理 三.,肺源性呼吸困难,27,2.呼吸频率、深度、节律的改变,呼吸系统疾病可引起呼吸频率加快、呼吸变浅，如慢性阻塞性肺气肿，,当出现肺性脑病时，呼吸节律发生变化；呼吸中枢受抑制时表现为呼吸频率减慢,；,酸中毒引起的呼吸困难，表现为呼吸加深且稍快，称酸中毒深大呼吸；,肺气肿等慢性病引起的呼吸困难是逐渐发生的；肺不张、大量胸腔积液时呼吸困难是突然发生的。,第一节 常见症状及护理,28,（四）护理措施,1.环境：空气新鲜，温湿度适宜，避免刺激性气体，保证休息。严重呼吸困难者减少不必要的谈话，减少耗氧量。,2.调整体位：,半坐位或端坐位,，必要时设置跨床小桌，减轻体力消耗。,3.保持呼吸道通畅：气道分泌物多者，协助病人充分排出。张口呼吸者应每日清洁口腔23次，并补充因呼吸丧失的水分。,4.心理护理：增加巡视次数，进行必要的解释，以缓解其紧张情绪。,第一节 常见症状及护理,29,5.吸氧：氧气疗法是纠正缺氧、缓解呼吸困难最有效的方法。临床上根据病情及血气分析结果合理用氧，,缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧,；,缺氧而又有二氧化碳潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧。,如病人血气分析PaO,2,在8.0kPa(5060mmHg)，PaCO,2,在6.7kPa(50mmHg)以下，可用一般流量(24L/min)氧浓度(29%37%)给氧；如果病人PaO,2,在6.7kPa(4050mmHg)，PaCO,2,正常，可短时间、间歇高流量(46L/min)高浓度(45%53%)给氧；如果病人PaO,2,低于8.0kPa(60mmHg)，,PaCO,2,在6.7kPa( 50mmHg)以上，应持续低流量(12L/min)低浓度(25%29%)给氧,，,以防纠正缺氧过快，抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留。应密切观察氧疗效果，以防发生氧中毒和二氧化碳麻醉,第一节 常见症状及护理,30,（一）概述:,胸痛是指由于胸内脏器或胸壁组织病变引起的胸部疼痛。可表现为隐痛、钝痛、灼痛、刀割样痛或压榨样痛.,胸膜炎所致的疼痛,以腋下为明显,且可因咳嗽和深呼吸而加剧,自发性气胸的疼痛在剧咳或劳动中突然发生,肋间神经性疼痛沿肋间神经呈带状分布,为刀割样、触电样或灼痛,；冠心病的疼痛位于心前区、呈压榨样或窒息样痛。,第一节 常见症状及护理,四、胸痛,31,（二）护理措施,1.注意休息，调整情绪，转移注意力，可减轻疼痛。,2.调整体位：采取舒适的体位，如半坐位、坐位，以防止疼痛加重。,胸膜炎病人取患侧卧位，,以减少局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛。,3.止痛：因胸部活动引起剧烈疼痛者，可在,呼气末用15cm宽胶布固定患侧胸廓,（胶布长度要超过前后正中线），以降低呼吸幅度，达到缓解疼痛的目的。亦可采用局部湿热敷、湿冷敷或肋间神经封闭疗法止痛。,4.疼痛剧烈影响休息时，可按医嘱适当使用镇痛剂或镇静剂。,第一节 常见症状及护理四、胸痛,32,第一节 常见症状及护理四、胸痛,例题：,A.痰有恶臭 B.痰液放置可分三层,E.慢性咳嗽、大量脓痰、伴高热,答案：A,2.与呼吸有关的护理诊断是（请从以下5个备选答案中选出3个正确答案）,答案：ABC,33,第一节 常见症状及护理四、胸痛,3.高先生，男，20岁。突起寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛、气急。其护理诊断不包括,答案：C,A.体位引流 B.超声雾化吸入C.吸痰、吸氧,答案：E,34,5.对于痰液过多且无力咳嗽的病人，为防止窒息，护士在翻身前首先应,A.给病人吸氧 B.给病人吸痰 C.指导病人有效咳嗽,正确答案：B,6.大咯血窒息处理首先,A.加压吸氧 B.输血 C.注射止血剂,D.清除口腔内血块 E.进行人工呼吸,正确答案：D,第一节 常见症状及护理四、胸痛,35,