NHL病理分类与临床治疗新观点

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,NHL,病理分类及临床治疗的新观点,1,NHL,的,Rappaport,分类,结节性 淋巴细胞型，高分化,淋巴细胞型，低分化,混合细胞型（淋巴细胞和组织细胞）,组织细胞型,弥漫性 淋巴细胞型，高分化（伴随或不伴随浆样现象）,淋巴母细胞型 曲核,非曲核,混合细胞型（淋巴细胞和组织细胞）,组织细胞型（伴随或不伴随硬化）,伯基特,未分化,不能分类,混合型,2,Rappaport,分类的特点,比较简明,容易掌握,重复性高,病理类型和预后之间反映了一定的关系,3,70,年代后,随着基础免疫学研究的进展，出现了免疫学分类,典型代表：,Lukes,和,Collins,分类,按细胞来源，将,NHL,分为,T,细胞,B,细胞,组织细胞型,未定型细胞,4,NHL,的,Lukes,和,Collins,分类,B,细胞 小淋巴细胞,滤泡中心细胞 小核裂,大核裂,小无裂,大无裂,免疫母细胞肉瘤,浆样淋巴细胞,T,细胞 小淋巴细胞,曲核淋巴细胞,皮肤,T,细胞淋巴瘤（,sezary,综合征和覃样霉菌病）,组织细胞型,未定型,Lukes R 34:1488,5,Lukes,和,Collins,分类的特点,过于简单,品种不全（特别是,T,细胞发生的,NHL,）,很多病例不能纳入,为后来许多新种类的认识提供了雏形,6,Kiel,分类：,免疫分类，,1975,年提出，数次修订，,1992,年 发表最新分类,是,Lukes,和,Collins,分类的补充和完善,Kiel,分类及,Lukes,和,Collins,分类：,最有代表性的淋巴瘤分类,7,Kiel,分类,(1992),B,细胞肿瘤,低度恶性 高度恶性,淋巴细胞性 中心母细胞淋巴瘤,慢性淋巴细胞性白血病 滤泡性,前淋巴细胞性白血病 弥漫性,毛细胞白血病 中心细胞样,淋巴浆细胞性样,(,免疫细胞瘤,),免疫母细胞淋巴瘤,浆细胞性淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤,(Ki-1),浆细胞样淋巴瘤 伯基特淋巴瘤,中心母细胞中心细胞淋巴瘤 淋巴母细胞淋巴瘤,滤泡性,弥漫性,中心细胞淋巴瘤,(,套细胞,),单核样，包括边缘区,8,Kiel,分类,(1992),T,细胞肿瘤,低度恶性 高度恶性,淋巴细胞性 多形性中大细胞性,慢性淋巴细胞性白血病 免疫母细胞性淋巴瘤,前淋巴细胞性白血病 大细胞间变性淋巴瘤,(Ki-l+),小细胞性，脑回状核 淋巴母细胞性淋巴瘤,（覃样霉菌病,Sezary,综合征 ）,上皮样淋巴瘤,(Lennerts,淋巴瘤,),血管免疫母细胞性淋巴瘤,(AILD,，,LgX),T,区淋巴瘤,多形性小细胞淋巴瘤,(HTLV+,-),9,Kiel,分类的特点,第一次将西方少见的外周,T,细胞淋巴瘤归入分类,并及,B,细胞形成对等分类,将淋巴瘤恶性程度分为高度恶性和低度恶性两级,第一次列入了新的亚型,如：套细胞淋巴瘤（,MCL,）,单核样,B,细胞淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤（,ALCL,）,上皮样淋巴瘤（,Lennert,）,血管免疫母细胞性淋巴瘤（,AILD,）,10,工作分类（,Working Formulation,，,WF,）,1982,年提出,回顾分析了,1175,例,NHL,病例,基于临床指标和,HE,形态，按自然病程、对治疗,的反应和总体生存综合分类,11,非霍奇金淋巴瘤工作分型,低度恶性淋巴瘤,A,小细胞型淋巴瘤,(SLL),B,滤泡性小裂细胞为主型淋巴瘤,(FSCL),C,滤泡性小裂细胞及大细胞混合性淋巴瘤,(FML),中度恶性淋巴瘤,D,滤泡性大细胞型淋巴瘤,(FLL),E,弥漫性小裂细胞为主型淋巴瘤,(DSCL),F,弥漫性小裂细胞及大细胞混合型淋巴瘤,(DML),G,弥漫性大细胞型淋巴瘤,(DLL),12,非霍奇金淋巴瘤工作分型,高度恶性淋巴瘤,H,免疫母细胞型淋巴瘤,(IBL),I,淋巴母细胞型淋巴瘤,(LBL) (,曲折核或非曲折核,),J,小无裂细胞型淋巴瘤,(SNCL),(Burkitt,或非,Burkitt,淋巴瘤,),其他,复合型淋巴瘤,覃样肉芽肿病,组织细胞型淋巴瘤,髓外浆细胞瘤,未能分型及其他,13,WF,的特点,仍属于形态学分类，未能反映病变的免疫表型,未能包含所有,NHL,病例,将各型归纳为低度、中度、高度恶性，,但及各型的自然发展规律并不完全符合,14,REAL,分类（修订的欧美淋巴瘤分类）,1994,年在,Kiel,分类基础上提出,强调每一类型都有形态学、免疫学表型、遗传学特征、,临床表现和经过，是独立性疾病,在不同类型中，上述特点的重要性不同,采用区别于,WF,和,Kiel,的按肿瘤细胞及淋巴样细胞分化,的正常阶段的关系来划分亚型,补充了新的临床病例亚型,将组织上不同，临床过程和预后相似的类型合并,15,修订的欧美淋巴瘤分类,B,细胞肿瘤,前,B,细胞肿瘤,前,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤,外周,B,细胞肿瘤,1,、,B,细胞慢性淋巴细胞性白血病,/,前淋巴细胞性白血病,/,小淋巴细胞淋巴瘤,2,、淋巴浆样细胞淋巴瘤（免疫母细胞瘤）,3,、外套细胞淋巴瘤,4,、滤泡中心淋巴瘤,滤泡性（暂定细胞学分级：,、,、,级；,暂定亚型：滤泡中心细胞淋巴瘤）,级：小细胞,级：小、大细胞混合,级：大细胞,暂定亚型：弥漫性，小细胞为主型,5,、边缘区,B,细胞淋巴瘤,a,结外,(,粘膜淋巴瘤型,+/-,单核样,B,细胞,),b,结内,(+/-,单核样,B,细胞,),6,、暂定类型：脾边缘区,B,细胞淋巴瘤,(+/-,绒毛状淋巴细胞,),7,、毛细胞白血病,8,、浆细胞瘤浆细胞骨髓瘤,9,、弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,亚型：原发性纵隔,(,胸腺,)B,细胞淋巴瘤,10,、伯基特淋巴瘤,11,、暂定类型：高度恶性,B,细胞淋巴瘤，伯基特样,16,修订的欧美淋巴瘤分类,T,细胞和,NK,细胞肿瘤,前,T,细胞肿瘤,前,T,淋巴母细胞淋巴瘤白血病,外周,T,细胞和,NK,细胞肿瘤,1,T,细胞慢性淋巴细胞型白血病前淋巴细胞型白血病,2,大颗粒淋巴细胞白血病,T,细胞型,NK,细胞型,3,覃样霉菌病,Sezary,综合征,4,外周,T,细胞淋巴瘤，非特殊型,暂定细胞学类型：中细胞，中大细胞混合，大细胞，淋巴上皮细胞,暂定亚型：肝脾,T,细胞淋巴瘤,皮下脂膜炎性,T,细胞淋巴瘤,5,血管免疫母细胞型,T,细胞淋巴瘤,6.,血管中心性淋巴瘤,7,肠,T,细胞淋巴瘤,(+/-,伴随肠病,),8,成人,T,细胞淋巴瘤白血病,9,间变性大细胞淋巴瘤，,T,细胞裸,(null),细胞型,10,暂定型：间变性大细胞淋巴瘤，霍奇金样,17,修订的欧美淋巴瘤分类,霍奇金淋巴瘤,淋巴细胞为主型（结节型,+/-,弥漫型）,结节硬化型,混合细胞型,淋巴细胞衰减型,暂定型：富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤,18,REAL,分类的特点,将滤泡中心性淋巴瘤单独列出，分为三级，,强调了独特的临床、病理和遗传学特点,引入了边缘区淋巴瘤的概念，,明确了粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的地位,将生发中心母细胞性、免疫母细胞性和,B,细胞的,间变性大细胞合并为弥漫性,B,细胞型淋巴瘤,将淋巴母细胞性淋巴瘤列为前淋巴细胞性肿瘤，其它,淋巴瘤列为外周淋巴细胞性肿瘤（分为,T,和,B,细胞系）,肝脾的,T,细胞淋巴瘤，皮下脂膜炎性,T,细胞淋巴瘤，,纵隔,B,细胞淋巴瘤等列入暂定亚型,REAL,分类具有可行性，重复率达,85%,，及预后相关,19,世界卫生组织（,WHO,）的,2000,年新分类,特点 ：,包括所有淋巴造血系统的恶性肿瘤，,继承了,REAL,分类的原则，只界定具有独特的临床表现、,病理形态、免疫标记和分子遗传学特点的疾病单位,使淋巴瘤的分类和诊断趋于一致,20,WHO,的,2000,年新分类,B,细胞淋巴瘤,前,B,细胞肿瘤,前,B,淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（,B-ALL,）,成熟（外周）,B,细胞淋巴瘤,慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞性淋巴瘤（,B-CLL/SLL,）,前淋巴细胞性白血病（,B-PLL,）,淋巴浆细胞性淋巴瘤（,LPL,）,脾边缘区,B,细胞淋巴瘤，,绒毛状淋巴细胞（,SMZL,）,毛细胞白血病（,HCL,）,浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤（,PCM/PCL,）,MALT,型结外边缘区,B,细胞淋巴瘤（,MALT-MZL,）,淋巴结边缘区,B,细胞淋巴瘤，,单核样,B,细胞淋巴瘤（,MZL,）,滤泡性淋巴瘤（,FL,）,(,分级,I,、,II,、,III),套细胞淋巴瘤,(MCL),弥漫性大,B,细胞淋巴瘤（,DLBLC,）,变型：中心母细胞性、免疫母细胞、富于,T,细胞和组织型、,淋巴瘤样肉芽肿型、间变性大,B,细胞型、浆母细胞型,亚型：纵隔,(,胸腺,),、血管内、原发性渗出性淋巴瘤，,伯基特淋巴瘤（,BL,）,21,WHO,的,2000,年新分类,T,细胞淋巴瘤,前,T,细胞肿瘤,前,T,淋巴母细胞淋巴瘤白血病（,T-LBL/ALL,）,成熟,T,细胞和,NK,细胞肿瘤,慢性前淋巴细胞性白血病（,T-PLL,）,颗粒淋巴细胞性白血病（,T-LGL,）,侵袭性,NK,细胞白血病（,ANKCL,）,成人,T,细胞淋巴瘤白血病（,ATCL/L,） （,SMZL,）,结外,NK,T,细胞淋巴瘤，鼻型（,NK/TCL,）,肠病型,T,细胞淋巴瘤（,ITCL,）,肝脾,T,细胞淋巴瘤,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,覃样肉芽肿,Sezary,综合征,间变性大细胞淋巴瘤（,ALCL,），,T,和裸细胞，原发性皮肤型,外周,T,细胞淋巴瘤，无其他特征（,PTCL,）,血管免疫母细胞,T,细胞淋巴瘤（,AITCL,）,间变性大细胞性淋巴瘤（,ALCL,），,T,和裸细胞，原发性全身型,22,WHO,的,2000,年新分类,霍奇金淋巴瘤（,HL,）,A,结节性淋巴细胞为主型（,NLPHL,）,B,典型霍奇金淋巴瘤,结节硬化型霍奇金淋巴瘤，,1,级和,2,级（,NSHL,）,富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤（,LRHL,）,混合细胞型霍奇淋巴瘤（,MCHL,）,淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤,(LDHL),23,WHO,分类的优点,引入亚型和变型的概念,亚型（,subtypes,）：,是独立疾病具有独特的临床、病理、免疫表型及分子遗传学改变，治疗上采取不同策略,变型（,variants,）：,形态学上有可识别的特点，在临床、免疫表型和分子遗传学上无独特之处的类型，治疗上及归属的亚型相同,24,WHO,的,2000,年分类,结合侵袭程度，能更好地理解分类,B,细胞肿瘤,T,和,NK,细胞肿瘤,惰性淋巴瘤,B-CLL/,小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病,SS,淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人,T,细胞白血病,(,慢性,),滤泡性淋巴瘤,(I,，,II,级,) T,细胞颗粒淋巴细胞白血病,MALT,型结外边缘区细胞淋巴瘤,毛细胞白血病,侵袭性淋巴瘤,B,细胞前淋巴细胞白血病 外周,T,细胞淋巴瘤，非特殊型,滤泡性淋巴瘤,(III,级,),血管免疫母细胞性淋巴瘤,套细胞淋巴瘤 肠道,T,细胞淋巴瘤,弥漫性大,B,细胞型淋巴瘤 结外,NK/T,细胞淋巴瘤，鼻型,浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤,(T,，裸细胞,),肠病型,T,细胞淋巴瘤,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,成人,T,细胞白血病,(,急性,),高度侵袭性淋巴瘤 前,B,淋巴母细胞性 前,T,淋巴母细胞性,伯基特淋巴瘤,25,WHO,的,2000,年分类,为淋巴瘤的个体化综合治疗提供了新的病理学依据,26,NHL,的国际预后指数,（,IPI,）,危险程度 危险因素得分,低危,0,或,1,低中危,2,中高危,3,高危,4,或,5,危险因素* 所有患者： 年龄,60,岁,LDH,正常,一般状况（,ECOG,）,2,级,临床分期（,Ann Arbor,）,或,期,结外器官受侵数目,1,个,60,岁的患者,#,：,LDH,正常,一般状况（,ECOG,）,2,级,临床分期（,Ann Arbor,）,或,期,*每项危险因素为,1,分,#,危险因素得分：低危组为,0,，低中危组为,1,，中高危组危,2,，高危组为,3,27,IPI,及生存率的关系,危险度 危险度 病例数,CR,率,CR,者的,RFS,（,%,）,生存率,（,%,）,分组 得分 （,%,） （,%,）,2y 5y 2y 5y,低危组,0,1 35 87 79 70 84 73,低中危组,2 27 67 66 50 66 51,中高危组,3 22 55 59 49 54 43,高危组,4,5 16 44 58 40 34 26,n=2031,，所有年龄组,Shipp M, N Engl J Med 1993;329:987,28,IPI,及生存率的关系,危险度 危险度 病例数,CR,率,CR,者的,RFS,（,%,）,生存率,（,%,）,分组 得分 （,%,） （,%,）,2y 5y 2y 5y,低危组,0 22 92 88 86 90 83,低中危组,1 32 78 74 66 79 69,中高危组,2 32 57 62 53 59 46,高危组,3 14 46 61 58 37 32,n=1274,，,60,岁组,Shipp M, N Engl J Med 1993;329:987,29,恶性淋巴瘤的综合治疗,恶性淋巴瘤治疗的新概念：,按照组织学类型、免疫学表型、分子遗传学特点、临床分期、,IPI,指数及每位病人的具体情况，有机地、合理地利用化疗、放疗、手术等现有的治疗手段，制定个体化的治疗方案和计划，以达到最好的治疗效果。,30,级滤泡性,NHL,（滤泡性小裂细胞 ）的治疗,局限期（,、,期）：,10,年,OS 80%,较多采用单纯放疗，,5-10,年的,DFS,基本相似,31,级滤泡性,NHL,（局限期 ）的治疗,单纯放疗,Princess Margaret Hospital*,：,10,年无复发（,FFR,）生存率,55%,，,6,年后基本相似,Stanford University*,：,受累处扩大野放疗,/,次全淋巴结,/,全淋巴结照射,中位随访,7.7,年，,5,年,FFR 55%,，,10,、,15,、,20,年,FFR,分别为,44%,、,40%,、,37%,47,例存活,10,年以上的病人中，只有,5,例复发,*,Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984;10:489,* J Clin Oncol. 1996;14:1282,32,级滤泡性,NHL,（局限期 ）的治疗,化疗没有增加放疗的疗效,化疗单独或及放疗联合，没有成为此类病人的标准治疗模式,33,级滤泡性,NHL,（局限期 ）的治疗,目前的标准治疗,建议行受侵区域及下一站的淋巴结区放疗,巨大肿块的患者需在局部缩野加量放疗,具有不良预后因素的,期患者（多处受侵、,巨大肿块、或二者均有）在受侵区域放疗后,行化疗（,CHOP,）,34,级滤泡性,NHL,（,、,期 ）的治疗,中位生存期,9,年以上,合适的治疗方式仍在探索，有两种方式：,保守的方式：先不治疗，所谓的“观察、等待”，,必需时再行放化疗,积极的方式：足量的联合化疗或放疗，或二者联合,至今没有证明后者有更好的总生存率,NCI,的一项,89,例患者的随机分组研究表明，,不治疗组及,ProMACE / MOPP+24Gy TNI,放疗组,4,年,DFS,分别是,5%,、,21%,，但,OS,无差异,35,级滤泡性,NHL,（滤泡性大细胞型）的治疗,特点：,发病率较低（占滤泡性,NHL,的,10%,），无大样本的研究,化疗可以提高疗效，含蒽环类和,CTX,的联合化疗方案,可以取得比不含上述药物的方案更好的疗效,治疗：,应按弥漫性大,B,细胞,NHL,的治疗原则处理，,近年来,Fludarabine,也显示了较好的疗效,最适治疗方案仍在探索,36,滤泡性,NHL,病理类型的改变,及特异性染色体异常有关：,6q23-26,或,17p,、,P53,突变或二者共同存在，发生率,25%,发生时间： 初次诊断后的,5-6,年。,生 存 期： 病理类型改变后大部分死亡，中位生存期,8-22,月,治 疗：含蒽环类药物的化疗方案,37,化疗联合干扰素治疗惰性淋巴瘤,方案 例数,5,年,DFS,（,%,）,5,年,OS,（,%,）,COPA 147 19 79,COPA+IFN 144 34 87,P,值,0.0013 NS,Anderson JW,，,N Engl J Med 1993,；,329,：,1821,38,化疗联合干扰素治疗滤泡性,NHL,方案 例数 无进展生存,（月）,总生存,（月）,CHVP 119 18.6 61.1,CHVP+IFN 123 34.1 83.1,P,值 ,0.001 0.009,Solal-Celigny P,，,N Engl J Med,。,1993,；,329,：,1608,39,美罗华治疗滤泡性,NHL,的效果,病例,CR PR CR+PR,缓解期*,（,%,） （,%,） （,%,） （中位，月）,入 组,166,例,10,（,6,）,70,（,42,）,80,（,48,）,11.2,可评价,151,例,9,（,6,）,67,（,44,）,76,（,50,）,*中位随访,36,月，,38,例,1,年，,19,例,2,年，,20/38,仍持续缓解,Melaughlin P,，,Semin in Oncol 1999,；,26,（,5,）；,Suppl14,：,79,40,美罗华治疗生存情况,41,造血干细胞移植治疗滤泡性,NHL,自体造血干细胞移植：,可提高缓解率，,骨髓受侵者净化后可提高无病生存率,异基因造血干细胞移植：,可降低移植后的复发率,骨髓非清除性移植：,初步结果令人鼓舞，目前正在研究,42,、,期侵袭性,NHL,的治疗,化放疗的联合，比任何一种单一治疗都会取得更好的疗效,治疗原则：受侵部位,3,处或无巨大肿块，可以接受短疗程,的,CHOP,方案化疗，后继受侵部位的放疗,伴巨大肿块（直径,10cm,）或有其它不良预后,因素，则按,、,期对待,应注意的问题：,合适的化疗周期，不能无休止的化疗,受累野放疗，而非扩大野,化疗达,CR,者应降低放疗剂量,43,、,期侵袭性,NHL,的治疗,观察 ：,5,年,DFS 45%,受侵区域放疗 随机分组,CVP,方案,6,：,5,年,DFS 76%,Monfardini S,，,Int J Rad Oncol Biol Phys 1980,；,6,：,125,达,CR,44,、,期侵袭性,NHL,的治疗,治疗方案,5,年,DFS,单纯放疗,32 %,放疗,+,后继化疗,88 %,Nissen N,，,Cancer 1982,；,52,：,1,45,、,期侵袭性,NHL,的治疗,治疗方案,5,年生存率（,%,）,DFS FFS OS,A,组,CHOP8 58 58 70,CR,或,PR,后观察,B,组,CHOP 8 73 73 84,CR,原发处,30Gy,PR,原发处,40Gy,P,值,0.03,0.04 0.06,n=345,，,ECOG,前瞻性随机分组研究,Glick J,，,Proc Am Soc Clin Oncol 1995,；,14,：,391,46,、,期侵袭性,NHL,的治疗,治疗方案,5,年生存率,单纯放疗,33.6 %,放疗,+CHOP4-6 57.3 %,王奇璐等，中华肿瘤杂志,1999,；,21,（,2,）：,155,47,、,期侵袭性,NHL,的治疗,治疗原则：,全身化疗为主，辅以局部放疗,化疗方案选择：,第一代方案（,CHOP,）,第二代方案（,M-BACOP,）,第三代方案（,ProMACE/cytoBOM,）,疗效相似，第一代方案的毒性最低,首选方案：,CHOP,方案,48,不同化疗方案对,、,期侵袭性,NHL,的疗效,化疗方案 例数,3,年生存,（,%,）,6,年,OS,致死毒性,DFS OS,（,%,） （,%,）,CHOP 225 41 54 33 1,m-BACOP 223 46 52 36 5,ProMACE/CytoBOM 233 46 52 34 5,MACOP-B 218 41 50 32 6,n=899,前瞻性随机分组研究,Fisher RI,，,N Engl J Med 1993,；,328,：,1002,49,年,DFS,不同化疗方案对,、,期侵袭性,NHL,的疗效,50,造血干细胞移植治疗,、,期侵袭性,NHL,适应症：,有明显不良预后因素的初治者（,IPI,中高危及高危组）,诱导化疗后达,CR,者,诱导化疗后达接近,CR,的,PR,患者,敏感复发者,51,复发耐药的,、,期侵袭性,NHL,的治疗,解救治疗方案,IMVP-16,：,IFO,、,MTX,、,VP-16,MIME,：,Methyl-gag,，,IFO,、,MTX,、,VP-16,DHAP,：,DXM,、,HD-Ara-C,、,DDP,ESHAP,：,VP-16,、,Methylprednisolone,，,HD-Ara-C,、,CDDP,CEPP,（,B,）：,CTX,、,VP-16,、,PCB,、,PDN,、,BLM,CAMP,：,lomustine,、,MTX,、,Ara-C,、,PDN,52,高度侵袭性,NHL,的治疗,以全身化疗为主（,期患者应按,期对待）,常规方案的效果不佳,一线方案没有确定，但,CHOP,方案强度不够,正进行自体或异基因造血干细胞移植的研究,53,几种特殊类型,NHL,的治疗,54,粘膜相关组织型（,MALT-Type,）淋巴瘤,1983,年提出，,2000,年,WHO,新分类命名为粘膜相关组织型,边缘区,B,细胞淋巴瘤,机体经反复感染，自身免疫形成获得性淋巴组织是,MALT-Type,淋巴瘤的先决条件,幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎,免疫增生性小肠疾病,桥本氏甲状腺炎,好发部位：胃最多见,唾液腺、泪腺、肺、甲状腺、韦氏环、眼眶、,结膜、咽、气管、胸腺、肝、肾、结缔组织、,膀胱等具有同样特征的其它部位,55,粘膜相关组织型淋巴瘤的治疗,大多为局限期，进展缓慢，属低度恶性,合适的治疗方案仍未确定，以局部治疗为主，,5,年生存率,80-90%,胃的,MALT-Type,淋巴瘤：,早期先行有效的抗菌治疗和内窥镜随诊，,无效时考虑其它治疗,手术切除原发灶应用最多，术后局部放疗,单纯低剂量放疗（,30Gy/4,周，,1.5Gy/f,）,可保留胃功能，,应用于,HP,阳性，抗菌治疗无效或复发者,晚期患者，化放疗联合,56,套细胞淋巴瘤（,Mantle Cell Lymphoma,）,来源于滤泡外套层的,B,细胞（,CD5+,，,CD23-,）,是,WF,中弥漫性小裂细胞型低度恶性,NHL,的一部分,本病特征：,t,（,11,；,14,），导致编码,Cyclin D1,的基因,PRAD1,过度表达,占成人,NHL,的,5%,，多见于老年，男多于女,就诊时多处受累,生物学行为中度侵袭性，中位生存期,3-5,年,常规治疗效果不佳，,CHOP,方案常用,造血干细胞移植等疗法正在探讨,57,套细胞淋巴瘤的治疗,类型 例数,10,年生存率（,%,）,FFS OS,WF,低度恶性,NHL 340 25 35,套细胞淋巴瘤,36 6 8,P,值,0.002 0.0001,SWOG,回顾性分析，进展期，,CHOP,方案,Fisher RI,，,Blood 1995,；,85,：,1075,58,中枢神经系统原发淋巴瘤,原发于中枢神经系统，通常为,B,细胞型,单灶或多灶，,CNS,的其它部位也可受累： 脑膜、眼,近,20-30,年发病率明显增高，平均发病年龄,60,岁,治疗：,既往单用全脑照射（,WBRT,）：,5,年生存率,5%,WBRT+HD-MTX,： 中位生存,12-18,个月,联合化放疗： 中位生存,40,个月，常引起晚期神经毒性,单纯化疗： 提高缓解率，减少神经系统后遗症,59,各方案治疗原发,CNS,淋巴瘤的比较,方案 中位生存（月）,5,年生存率（,%,）,HD-MTX,联合化疗,60 50,HD-MTX 33- 42 28-35,BBB,毁损,+ 40 30,MTX,动脉注射,CHOP/CHOD 9.5 -16 14-28*,MACOP-B 14 10*,全脑照射,12 -18 3,*3,年生存率,60,中枢神经系统原发淋巴瘤治疗方法的评价,WBRT,：改善症状，缩小病灶，肿瘤常复发,WBRT,前用,CHOP,方案：血脑屏障（,BBB,）未破坏，,药物不能进入，化疗中颅,内常出现新病灶，无效,HD-MTX,是最有效的药物*：,MTX 1g/m,2,+,侧脑室留置导管给予,MTX,，,后续放疗,+HD-Ara-C,，中位生存,42,个月，,5,年生存率,22%,*Abrey LE,，,J Clin Oncol.1998,；,16,：,859,61,中枢神经系统原发淋巴瘤治疗方法的评价,新方案是多药联合*：,HD-MTX 3.5g/m,2,+VCR+PCZ5,周期,+,放疗,中位生存,60,个月,WBRT,后的化疗*：,可考虑,4-6,周期的辅助化疗,PCV,方案（,PCZ,、,CCNU,、,VCR,）,16,例患者，中位生存,41,个月,*,Abrey LE,，,J Clin Oncol.2000,；,18,：,3144,*Chamberlain MC,，,Int J Oncol,，,1993,；,3,：,1001,62,中枢神经系统原发淋巴瘤治疗方法的评价,最佳初始治疗：,HD-MTX,为基础的多药联合化疗,（,MTX,3g/m,2,）,PR,者： 延长化疗周期，力争达,CR,进展或稳定者：,WBRT,60,岁者：,CR,后不加放疗，密切观察,60,岁者：,CR,后是否放疗有争议，,能否减少 放疗剂量，减少神经毒性,复发病人：,HD-Ara-C,、,Thiotepa,、,PCV,方案、,Topotecan,63,睾丸原发淋巴瘤,占睾丸肿瘤,5%,，全部,NHL,的,1%,，,85%,60,岁,50,岁以上男性中最常见的睾丸肿瘤,病理通常是大,B,细胞淋巴瘤，,T,细胞少见,有双侧受侵倾向，诊断时或以后,35%,对侧受侵，,（对侧受侵不说明远处播散）,64,睾丸原发淋巴瘤,的治疗,初治必须行睾丸切除,预后差，,5,年总生存,16-50%,，中位生存,12-24,月,分期对预后很重要,治疗失败原因是高结外复发，中枢神经系统复,发常见，包括脑脊膜和实质,65,睾丸原发淋巴瘤,的治疗,期术后局部放疗，腹膜后放疗被放弃,期术后放疗（腹主动脉旁和盆腔淋巴结）,联合辅助化疗，可改善无复发生存率和生,存率，但无定论,66,睾丸原发,淋巴瘤的治疗,方案 总生存率 无复发生存率 中位随访,（,%,） （,%,） （月）,单纯放疗,50 50,放疗联合化疗,93 93 44,历史对照，化疗方案：,MACOP-B weekly6,或,CHOP 3,Connors JM,，,J Clin Oncol.1988,；,6,：,776,67,睾丸原发淋巴瘤,的治疗,中枢神经系统复发多见，达,30%,常见于最初治疗的,1-2,年内,推荐常规中枢神经系统预防治疗,鞘注可以抑制微小脑膜病灶，减少脑脊膜,复发，但不太可能减少脑实质复发,68,睾丸原发淋巴瘤,的治疗,对侧睾丸复发率,5-35%,对侧低剂量放疗（,25-30Gy/10-15f,）,能,100%,消除复发危险推荐用于所有,睾丸淋巴瘤病人,预防性颅脑照射，没有获益,69,弥漫性大,B,细胞,NHL,占全部,NHL,的,30%,50%,的患者未达,CR,或复发,G-CSF,支持下的高剂量强度化疗不能提高生存率,CHOP,、,ProMACE/CytaBOM,、,MACOP-B,、,m-BACOD,方案的疗效相似,自体造血干细胞移植是近年来的研究方向,70,弥漫性大,B,细胞,NHL,的治疗,年龄,60,岁的高中危组患者,方案 例数 生存率（,%,）,PFS OS,MACOP-B 50 49 55,MACOP-B+ABMT 48 76 81,P,值,0.002 0.046,前瞻性随机分组研究，,IPI,高危患者，中位随访,43,月,Gianni. N Engl J Med 1997,；,336,：,1290,71,弥漫性大,B,细胞,NHL,的治疗（年龄,55,岁）,MTX,、,IFO,、,n=451 L-ASP,、,Ara-C,IPI,中高危或高危,ACVB,方案,CR,1,随机分组（,n =236,例）,年龄,55,岁,277,例,（,61%,）,AHCT,GELA Haioun C,，,J Clin Oncol,。,2000,；,18,：,3025,72,弥漫性大,B,细胞,NHL,的治疗,方案,8,年生存率（,%,）,DFS OS,常规强化治疗,39 49,AHCT 55 64,P,值,0.02 0.04,GELA,，,Haioun C.J Clin Oncol,，,2000,；,18,：,3025,73,弥漫性大,B,细胞,NHL,的治疗,年龄,60,岁的高中危组患者,AHCT,的作用可能仅限于诱导化疗达,CR,的中高危或高危患者,缩短诱导化疗周期或未达,CR,者，不能从,AHCT,获益,74,弥漫性大,B,细胞,NHL,的治疗,年龄,60,岁的高危组患者,经选择的部分,60-70,岁的患者，可行,AHCT,，,但大部分病人不合适,常规化疗效果不好,正在研究替代方案，减轻毒性，提高耐受性，,目前的结果，没有改善,CR,、,DFR,75,CHOP,联合,Rituxan,治疗,B-DLCL,年龄,60,岁,随机分组，,n=400,例,A,组：单独,CHOP8,周期,B,组：,CHOP,Rituxan 8,周期,（,d1,，及,CHOP,同时）,GELA Coiffier B,，,Blood 2000,；,96,：,956a,（,abstr,）,76,CHOP,联合,Rituxan,治疗,B-DLCL,单纯,CHOP CHOP+Rituxan P,值,例数,159 169,CR,（,%,）,60 76 0.04,FFS,（,%,）*,49 69,0.0005,1,年,OS,（,%,）,68 83,0.01,*,中位随访,11.8,个月,Coiffier B,，,Blood 2000,；,96,：,950a,（,abstr,）,77,小 结,免疫学、遗传学和分子生物学的进展，使对,ML,的认识更加深入,WHO,新分类为,ML,的治疗提供了新的依据,综合治疗概念的普及、新疗法的应用，使,ML,治疗水平有新的提高,发展方向：,根据不同的病理类型、生物学行为、,临床特点、,IPI,指数及病人的具体情况,制定个体化的治疗方案,78,