风湿性心脏病讲课

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,风湿性心瓣膜病,河南中医学院,王娟,定义,心脏瓣膜病 是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或/及多个瓣膜结构包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌的功能或结构异常，导致瓣口狭窄或/及关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。,心脏瓣膜病的定义,炎症 粘液样变性 退行性变 先天性畸形 缺血 创伤,病因,瓣膜结构,瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌,瓣膜结构异常 瓣膜功能异常,瓣膜口狭窄 和/或 关闭不全,),风湿性心脏病,简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害。随着风湿热发病率下降，风心病的人群发病率有下降趋势，仍是我国主要的心脏病。,风心病最主要累及二尖瓣,约占70，其次是二尖瓣合并主动脉瓣。,主要累及40岁以下的人群,二尖瓣狭窄,Mitral stenosis (MS),病因,风湿热2年后形成狭窄,先天性，,老年退行性变,SLE,60%无风湿热史,50%风湿性心脏炎无瓣膜病,男/女 1：2,病理,风湿性心脏瓣膜损害:,变态反响性疾病,涉及交界处、游离缘、腱索,交界处粘连，瓣膜增厚，活动受限，瓣口缩小,瓣膜明显增厚，纤维化，乳头肌、腱索显著粘连、缩短，常伴关闭不全,各瓣膜的体表投影,正常成人瓣口面积46cm2，舒张期无,房室跨瓣压差。,一代偿期,瓣口面积2轻度狭窄无病症,二左房失代偿,瓣口面积2中度狭窄,左房压增加，肺静脉压力增加，肺毛细血,管压增加。反射性肺动脉收缩，肺动脉压,增加。,三右室受累期,瓣口面积2重度狭窄,肺动脉压增加，导致右心衰竭。,二尖瓣狭窄,三部曲,左房压力,附壁血栓形成,肺循环压力,右心室压力,LV,RV,RA,LA,PA,Lung,一病症：瓣口面积1.5 cm2 中度狭窄才出现病症。,1. 呼吸困难 最常见的早期病症,劳力性呼吸困难,静息时呼吸困难,e,阵发性夜间呼吸困难,急性肺水肿,临床表现,大量咳血 支气管静脉破裂,血痰或痰中带血丝 夜间阵发性呼吸困难,粉红色泡沫痰 急性肺水肿,咳暗红色血 肺梗死,3. 咳嗽,常见，干咳，冬季明显，支气管炎,4.声嘶、吞咽困难,扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经、食管,二 体 征,望：二尖瓣面容颧赤唇绀,触：舒张期震颤,叩：胸骨左缘第三肋间向左扩大、梨形心,听：舒张中晚期低调隆隆样杂音。S1亢进，开瓣音,P2亢进并分裂,Graham Steell杂音右室扩大相对三尖瓣关闭不全，三尖瓣区全收缩期吹风样杂音,右室扩大 肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂,右心衰竭体征,实验室及其他检查,一放射线 梨形心,后前位： 左心缘变直 右心缘双房影,右心室增大心尖圆钝左前斜位：左主支气管上抬左房大 右前斜位：增大的左房压迫食道下段后移肺淤血、间质性肺水肿,CXR,右心缘双房影 左心缘变直 肺高压,二心电图：二尖瓣P波 宽度大于秒有切迹,三超声心动图 B超：显示瓣膜的形态和活动度，测量二尖瓣口面积。,四心导管术,五、诊断与鉴别诊断一诊断 中青年，风湿病史，左房大，心尖部闻及隆隆样舒张期杂音 超声心动图可确诊,二 鉴别诊断,能引起舒张期隆隆样杂音的其他疾病,经二尖瓣的血流增加,大量左右分流 -室缺,动脉导管未闭,高动力状态-甲亢,贫血,严重二尖瓣返流,Austin-Flint杂音,严重主A瓣关闭不全血液返流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣处于半关半开，快速前向血流遇到障碍所致,左房粘液瘤,阻塞二尖瓣口,随体位改变的舒张期杂音,扑落音,心房颤抖,早期常见并发症，首发表现多见,心室率过快，左心室充盈减少，心排下降20%，患者可突然出现呼吸困难甚至肺水肿,随左房增大年龄增长发生率增加,急性肺水肿,重度狭窄的严重并发症，突发重度呼吸困难。紫绀、不能平卧、粉红色泡沫痰，双肺可及干湿罗音，可致死,血栓栓塞,体循环栓塞多见，多有房颤，脑栓塞2/3,栓子多来源与左心房或左心耳,右心衰和房颤可在右房血栓，致肺栓塞,其他,右心衰 晚期常见并发症,常见肺部感染，肺淤血等有关,感染性心内膜炎少见,治疗,LV,RV,RA,LA,PA,Lung,七：治疗 一一般治疗 1.预防风湿热发作：终身应用长效青霉素，预防心内膜炎,预防感染。 2.无病症者，防止重体力活动，定期复查。 3.有病症者：对症处理 呼吸困难：限制钠盐摄入、口服利尿剂、消除诱因、受体阻滞剂、 慎重应用扩动脉药物,二大咯血坐位、镇静、利尿降肺静脉压为主,三急性肺水肿：处理与急性左心衰相似以利尿为主,四心房纤颤,原那么：恢复窦性心率、控制心室率、预防血栓,1急性发作期心室率快,血液动力学稳定：,洋地黄、地尔硫卓/维拉帕米、受体阻滞剂,血液动力学不稳定伴急性肺水肿、休克、心绞痛或晕厥者立刻同步直流电复律,复律失败应用药减慢心室律,2慢性房颤,1) 病程1年，左房直径60mm，无高度或完全性房室传导阻滞和病态窦房结综合征。可考虑电复律或药物复律。,2)不宜复律、复律失败、复律复发者，假设心室率快者，应口服地高辛、-受体阻断剂、维拉帕米。,3)如无禁忌症，慢性房颤，应长期服用抗凝剂，特别是有栓塞史或超声发现血栓者 。,五右室衰竭限制钠盐摄入,利尿剂,地高辛(digoxin),六手术和介入治疗,1) 经皮球囊二尖瓣成形术,适应征：单纯二狭首选，瓣膜活动度好，无明显钙化，瓣下结构无改变的,二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态,2) 闭式别离术已被经皮球囊二尖瓣成形术取代,3) 直视别离术 适应征：瓣叶严重钙化累及腱索和乳头肌，左房有血栓。,4) 人工瓣膜置换术,适应征：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，狭窄合并严重二尖瓣关闭不全。,二尖瓣关闭不全,病因,瓣叶损害 多见于风湿性损害、二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、肥厚性心肌病、先心,瓣环扩大 左室增大或左心衰 二尖瓣退行性变,腱索,乳头肌,病理生理,病症：,左室收缩局部血液反流入左房容量负荷骤增左房扩张肥厚肺淤血，肺动脉高压右心衰竭,血液返流舒张期过多血液入左室左室舒张末期压增高左室扩张肥厚左心衰竭,肺淤血或肺水肿 心排血量减少,呼吸困难 乏力,临床表现一病症急性：劳力性呼吸困难，急性左心衰，急性肺水肿，心源性休克。慢性：严重返流使心排血量下降，疲乏无力最为突出。,肺淤血出现较晚,二体征,心尖搏动抬举性、向左下移位,心脏增大明显，S1，心尖区全收缩期杂音，三级以上高调一贯型，左腋下及左肩胛区传导 ，可闻及病理性S3 S4 。,实验室及其他检查一Xray 肺淤血，左房、左室增大明显.二心电图 1、心室增大 2、心律失常三超声心动图：价值非常大 (四核素,(五左心室造影,异常x-ray,急性：心影多正常，,可有肺瘀血,及肺水肿症,慢性：左房左室增大，,肺瘀血肺水肿,左房左室大，肺淤血表现,多谱勒诊断二尖瓣反流,诊断与鉴别诊断一诊断 1、体征：心尖部收缩期杂音、左房左室大,2、超声心动图可确诊,二鉴别 1、三尖瓣关闭不全 杂音部位：胸骨左缘4、5肋间最明显。 吸气增强，伴颈静脉波动。 2、室间隔缺损：胸骨左缘4、5肋间最清楚，不传导，伴收缩期震颤。,并发症,与二尖瓣狭窄相同。,治疗,1)预防风湿热，感染性心内膜炎,2)病因及对症处理：控制急性肺水肿，改善心功能为手术做准备,3)外科治疗,A)二尖瓣修复术,B)人工瓣膜置换术,急性期治疗,降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因,静滴硝普钠,利尿剂,为手术准备，手术是根本治疗,慢性期治疗,内科治疗,抗风湿治疗及预防复发、预防感染性心内膜炎,防治并发症,外科治疗,主动脉瓣关闭不全,多数同时有二尖瓣病变,主要由风湿热引起,由于主动脉瓣及主动脉根部疾病所致,病因,急性：感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层等,慢性：风心、感染性心内膜炎、先天畸形、主动脉瓣粘液样变性、梅毒性主动脉炎、马方综合症、强脊炎、升主动脉瘤。,病理生理与临床表现,主动脉血液反流 左室 左房血,二尖瓣相对狭窄 DBP 左室舒张期末期容量增加,Austin-Flint 杂音,脉压 左室扩张肥厚,周围 头晕 心绞痛,血管 耗氧 左心衰竭,征+,临床表现,一病症,1、轻度，无病症，可有心悸，心前区不适，头部强烈波动感、眩晕头昏、心肌缺血等。重者，出现急性左心衰肺淤血会产生呼吸困难。,2、 晚期可发生左心衰，最后可引起右心衰。,二 体征,1周围血管征,2心脏扩大，心尖搏动向左下移,3心尖区S1、主动脉瓣区S2,4杂音：舒张期高调、递减吹风样杂音,5AustinFlint杂音严重主动脉反流使左心室舒张压快速升高导致二尖瓣处于半关闭，血流遇到障碍所致，心尖区闻及,实验室及其他检查一X线检查 左心衰时有肺淤血和肺水肿。,1、左室增大；靴形心,2、升主动脉扩张二心电图,左室肥厚劳损,辅检,X线,左室大，升主A几乎看不清,诊断与鉴别诊断,1、舒张期杂音伴周围血管征,主A瓣舒张期杂音应与Graham-steell杂音相鉴别(肺动脉扩张引起肺动脉瓣相对关闭不全时的杂音，在胸骨左缘第二肋间闻及),Austiu-Flint杂音应与二狭的舒张期隆隆样杂音相鉴别,2、超声确诊，明确病因,并发症,1、感染性心内膜炎 2、心律失常 3、心力衰竭,七、治疗1、急性：,1外科治疗为首选 2内科治疗为权宜之计,2、慢性 1内科治疗：对症处理 2外科治疗,手术指征：,有病症和左室功能不全者 无病症和左室功能不全、心功能进行性下降者 有病症和左室功能正常者，先内科治疗。,主动脉瓣狭窄,病因,风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，常合并关闭不全和二尖瓣病变先天性畸形,退行性老年钙化性，多见于65岁以上,病理生理,成人主动脉瓣口2.瓣口2 时，左心室收缩压升高，出现临床病症代偿期 主动脉瓣狭窄室壁向心性肥厚左心室舒张末压左房后负荷左房代偿性肥厚、失代偿期 室壁应力、心肌缺血、纤维化左室衰竭左房衰竭全心衰竭,病症：呼吸困难、心绞痛、晕厥 三联症,呼吸困难是晚期肺淤血引起常见首发病症,心绞痛主要由于心肌缺血所致,晕厥由于脑缺血引起，直立运动中或运动后发生，各种原因导致心排血量进一步下降所致。,临床表现,体征,：,左室扩大，心尖博动有力，S1正常，S2减弱或消失，主A瓣区收缩期喷射性递减性杂音，向颈部、心尖部传导,实验室及其他检查,1、X线：心影可扩大，升主动脉扩张。 2、心电图：左室肥厚伴劳损。 3、超声心动图：特异性检查,诊断及鉴别诊断,1、典型杂音、左室增大2、超声心动图：确诊价值，并可病因诊断,并发症,1、心律失常,2、猝死3、感染性心内膜炎,4、左心衰,5、体循环栓塞,6、胃肠道出血,治疗1、内科治疗1心内膜炎：应预防2心律失常：房颤要预防，复律尤其重要3心力衰竭：不用动脉扩张剂，慎用洋地黄，小心应用利尿剂。,4心绞痛 硝酸酯类,5无病症的轻度狭窄患者每2年复查一次，中度和重度患者6-12个月复查一次。,2、外科治疗指征：重度狭窄瓣口面积，平均跨瓣压差50mmHg伴心绞痛、晕厥及心力衰竭,3、经皮球囊主动脉瓣成形术,适应症：,1严重主动脉瓣狭窄的心源性休克 2过渡手术，可为换瓣做准备 3严重主动脉瓣狭窄的妊赈妇女,人工瓣膜替换术,机械瓣和生物瓣,适应症,风心病，心功能34级，内科治疗无效,明显主动脉和或二尖瓣关闭不全致左室明显增大者,瓣膜广泛钙化不能别离或修补,人造心脏瓣膜,生物瓣同时采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的,生物组织膜而制成。优点是术后不必终生抗凝，血栓栓塞率,较低。缺点是耐久性不如机械瓣，瓣膜的寿命约在十年左右，,如损坏那么需第二次换瓣。,牛心包膜,猪的主动脉瓣,瓣膜置换,机械瓣,采用高级合成材料制成。优点是耐久性好，其缺点是,需终生抗凝。血栓栓塞率较生物瓣高。,瓣膜置换,