PCI术后抗血小板治疗策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗血小板药物及治疗建议,抗血小板治疗贯穿,ACS,始终,血小板参与,ACS,病理各个环节,抗血小板治疗主要包括如下,:,TXA2,抑制剂,-ASA,噻吩吡啶类,氯吡格雷,GPb/a,受体拮抗剂,其他类,西洛他唑,抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效,Jackson SP, Schoenwaelder SM.,Nat Rev Drug Discov. 2003;2(10):775-89.,中华医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,. 2009;37(1):4-25.,急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组,.,中华内科杂志,.2009;48(9):793-8.,抗血小板治疗中国专家共识,2013,双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法,PCI,术后长期两联抗血小板治疗,减少主要冠脉事件风险,减少,MI,风险,不增加主要,出血风险,Am J Cardiol 2008;101:960 966,不减少全因死亡,二级预防的基石,PCI,术后抗血小板治疗的剂量与疗程,需要全面权衡利弊,药物,?,Drug,疗程,?,Duration,剂量,?,Dosage,缺血事件、出血风险、依从性、价格,PCI,术后长期抗血小板治疗的,剂量,Aspirin doseASACTRLReduction,500-1500mg daily14.5%17.2%19%3,160-325mg daily11.5%14.8%26%3,75-150mg daily10.9%15.2%32%6,75 mg daily17.3%19.4%13%8,Any aspirin dose12.9%16.0%23%2,(P 200 mg,24h,行,PCI,，,PCI,前或,PCI,时氯吡格雷,600mg,I,C,不论植入,DES,或,BMS,，术后氯吡格雷,75mg/,日维持至少,12,个月,I,B,基于循证证据，最新权威指南推荐：,2013,年,ESC UA/NSTEMI,指南,置入,BMS,后,DAPT,应至少服用,1,个月,I,A,置入二代,DES,后，,DAPT,应服用,6,12,个月,I,B,高缺血危险（如支架内血栓形成、服用,DAPT,时复发,ACS,、,MI,后,/,弥漫性,CAD,）及出血危险性较低的患者,DAPT,可能需要服用,1,年以上,IIb,B,高出血危险，不能推迟的外科手术或同时行抗凝治疗的患者，可能需在置入,DES,后服用,DAPT 1,3,个月,IIb,C,服用氯吡格雷患者若支架内血栓形成，应考虑采用普拉格雷或替格瑞洛，而无需中断治疗,IIa,C,GPb/a,受体拮抗剂应仅在紧急情况下考虑应用。,IIa,C,个体优化,的抗血小板治疗,疗程与剂量,低危病人,常规治疗,高危病人,强化治疗,增加剂量,延长疗程,高危病人的识别,病变高危,LM,多支, SVG,等,临床高危,ACS,糖尿病等,全身合并症,脑血管病, PAD,等,抗血小板药物,治疗抵抗,操作损伤,大量金属异物,重要供血血管闭塞,心脏及全身,血栓事件发生率,-,目前还缺乏理想的预测模型,-,特殊人群的抗血小板治疗,高龄患者（,75,岁）,阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过,100mg/d,。,急性期使用氯吡格雷,75mg/d,，酌情降低或不使用负荷量。,使用血小板,GP IIb/IIIa,抑制剂需严格评估出血风险。,使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（,PPI,）。,CURE,研究亚组分析中,: 60,岁以上的,NSTE-ACS,患者使用阿司匹林联合氯吡格雷（,300mg,负荷后，,75mg/d,维持,9-12,个月），与单用阿司匹林比较，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的联合终点事件率，且心血管死亡和卒中发生率有降低趋势。对大于,75,岁的患者，因颅内出血风险明显增加，不建议使用血小板,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂。研究不建议在出血风险增加或非高危患者，如基线肌钙蛋白水平正常、不合并糖尿病和非高龄患者（,75,）使用阿司匹林、氯吡格雷和血小板,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂的三联抗血小板治疗。,特殊人群的抗血小板治疗,慢性肾脏病,是,ACS,预后不良的独立危险因素,目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量,应正确评估肾功能，据此调节,GPb/a,拮抗剂剂量，严重肾功能不全者,(CCr30ml/min),应该减量,CURE,研究亚组分析表明,:,阿司匹林联合氯吡格雷双联治疗合并,CKD,的,NSTE-ACS,患者，较安慰剂显著降低主要终点事件，轻度增加出血风险。但随肾功能恶化，出血事件增加。,