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第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查,神经病学,第四章,神经系统疾病的病史采集和体格检查,概 述,第一节 病史采集,第二节 体格检查,第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查,第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查,正确诊断的关键,病史采集,体格检查,既往史,个人史,家族史,诊 断,?,诊 断,辅助检查,概 述,就诊断而言，病史采集是最重要的，超过了任,何检查手段,第一节,病史采集,系统完整,重点突出,归纳最有关联的症状特点,向患者简单问候,请患者充分表达就诊目的,采集注意事项,必要时进一步核对,客观真实,避免暗示,第一节,病史采集,病史采集的基本原则,年龄,职业,主 诉,现病史,性别,居住地,一般情况,发育情况,系统回顾,个人史,家族史,左利手,/,右利手,第一节,病史采集,病 史,诊断的,第一线索,疾病变化或演变情况,发病时间,主要症状,第一节,病史采集,一、主诉,第,N,章,诱因和前驱症状,症状发生和演变的过程,各种症状发生的时间关系和相互关系,现病史是主诉的延伸,第一节,病史采集,二、现病史,症状的发生情况,症状的特点,症状的发展和演变,伴随症状及相互关联,既往诊治情况,有关的其他疾病情况,病程,中的一般情况,第一节,病史采集,二、现病史,（,一,）,重点,部位,发生形式,性质,加重因素,程度,伴随症状,先兆症状,头 痛,第一节,病史采集,二、现病史,（二）,常见症状的问诊,部位,性质,发生情况,影响因素,伴随症状,疼 痛,第一节,病史采集,二、现病史,（二）,常见症状的问诊,性质,分布的范围,出现的形式,加重的因素,感觉异常,第一节,病史采集,二、现病史,（二）,常见症状的问诊,头重脚轻、眼花和站立不稳感,感自身或周围物体旋转、漂浮或翻滚,眩晕,头晕,脑子昏昏沉沉，而无视物旋转,头昏,眩 晕,第一节,病史采集,二、现病史,（二）,常见症状的问诊,发病形式,部位,性质和程度,伴随症状,瘫 痪,第一节,病史采集,二、现病史,（二）,常见症状的问诊,初发年龄,诱因,先兆,部位,形式,抽 搐,第一节,病史采集,二、现病史,（二）,常见症状的问诊,伴随症状,抽搐后症状,发作频率,以往的诊疗情况,抽 搐,第一节,病史采集,二、现病史,（二）,常见症状的问诊,诱因,频率和持续时间,有无心血管和呼吸系统的症状,有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁,有无后遗症,意识丧失,第一节,病史采集,二、现病史,（二）,常见症状的问诊,视物模糊,完全失明,双眼视力下降的程度,视野缺损的范围,复视或眼震,视 力 障 碍,表 现,持续时间,发生情况,第一节,病史采集,二、现病史,（二）,常见症状的问诊,视 力 障 碍,表现,持续时间,急性,慢性,渐进性,缓解和复发,第一节,病史采集,二、现病史,（二）,常见症状的问诊,发生情况,失眠,睡眠障碍,思睡,入睡困难,早醒,多梦或醒后再次入睡困难,睡眠中肢体不自主运动以及呼吸暂停,第一节,病史采集,二、现病史,（二）,常见症状的问诊,头部外伤、手术史,肿瘤史,感染病史,内科疾病史,颈椎病和腰椎管狭窄病史,过敏及中毒史,第一节,病史采集,三、既往史,出生地、居住地,文化程度、职业,是否到过疫区,生活习惯、性格特点,左利手,/,右利手,第一节,病史采集,四、个人史,基本内容,女性,儿童,其他,月经史,婚育史,女性,儿童,其他,基本内容,第一节,病史采集,四、个人史,围产期,疫苗接种,生长发育情况,女性,儿童,其他,基本内容,第一节,病史采集,四、个人史,化学物质,烟酒嗜好,吸毒、药物滥用,冶游史,应激事件,女性,儿童,其他,基本内容,第一节,病史采集,四、个人史,神经系统疾病发生在家族成员中，应考虑到遗传病的可能,发现遗传病后，应绘制家系图谱，供临床参考,对于确定诊断有重要价值,第一节,病史采集,五、家族史,神经科医生最重要的基本技能,体征为疾病诊断重要的临床依据,第二节 体格检查,二、意识障碍检查,三、精神状态和高级皮质功能,四、脑神经检查,六、感觉系统检查,八、脑膜刺激征检查,体格检查,一、一般检查,九、自主神经检查,七、反射检查,五、运动系统检查,脊柱四肢,一般情况,生命体征,姿势和步态,体 位,意识状态,胸腹部,头面部,皮肤粘膜,一、一般检查,检查内容,脉搏,呼吸,血压,体温,一、一般检查,1.,生命体征,呼吸,A.,潮式呼吸,B.,中枢神经源性过度呼吸,C.,长吸式呼吸,D.,丛集式呼吸,E.,共济失调式呼吸,一、一般检查,1.,生命体征,酒味：饮酒或酒精中毒,烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒,肝臭味：肝昏迷,氨味或尿味：尿毒症,大蒜味：敌敌畏中毒,一、一般检查,2.,体味或呼吸气味,发育的判断,身材矮小,线粒体脑肌病,某些遗传代谢病,一、一般检查,3.,发育和体型,检查方法,评估,消瘦,恶病质,肥胖,一、一般检查,4.,营养状态,正常人,表情自然，神态安怡,某些疾病可见特征性面部表情,帕金森病 ：表情呆板,一、一般检查,5.,面容表情,患者在卧位时所处的状态,常见体位,自主体位,被动体位,强迫体位,一、一般检查,6.,体位,语言：大脑半球受损可致失语,语调异常：发音器官及其支配的神经病变引起,语态异常：震颤麻痹、舞蹈病、肝豆状核变性和口吃,构音障碍：球麻痹、小脑病变和震颤麻痹,一、一般检查,7.,语言、语调、语态和构音,姿势,:,举止的状态,步态,:,行走时的姿态,一、一般检查,8.,姿势与步态,黄染,:,肝昏迷,药物中毒,发绀,:,心肺疾患,苍白,:,休克、贫血或低血糖,樱红色,:,一氧化碳中毒,潮红,:,阿托品类药物中毒、高热、乙醇中毒,多汗,:,有机磷中毒、甲亢危象或低血糖,面部黄色瘤,:,结节硬化病,一、一般检查,9.,皮肤、粘膜,头颅部,面部及五官,颈部,头颅外伤体征,浣熊眼,Battle,征,鼓膜血肿,脑脊液鼻漏或耳漏,一、一般检查,10.,头颈部,肺气肿及肺部感染,心律异常,腹部膨隆,肝、脾,一、一般检查,11.,胸腹部,脊柱,四肢,一、一般检查,12.,躯干和四肢,眼 征,对疼痛刺激的反应,锥 体 束 征,脑 干 反 射,瘫 痪 体 征,脑 膜 刺 激 征,二、意识障碍检查,检查内容,眼底,眼球位置,眼球运动,瞳孔,一侧瞳孔散大、固定,钩回疝,双侧瞳孔散大和光反应消失,中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒,双瞳孔针尖样缩小,脑桥被盖损害、有机磷或吗啡类中毒,一侧瞳孔缩小,Horner,1,眼征,二、意识障碍检查,视乳头水肿,颅高压,玻璃体膜下出血,蛛网膜下腔出血,眼底,眼球位置,眼球运动,瞳孔,1,眼征,二、意识障碍检查,突出,甲亢,眶内肿瘤,动眼神经麻痹,凹陷,Horner,征,颈髓病变,瘢痕收缩,眼底,眼球位置,眼球运动,瞳孔,1,眼征,二、意识障碍检查,眼底,眼球位置,眼球运动,瞳孔,双眼同向性偏斜,垂直性眼球运动障碍,眼球向下向内偏斜,分离性眼球运动,眼球浮动,1,眼征,二、意识障碍检查,面部疼痛表情,:,面瘫,单侧或不对称性姿势反应,去皮层强直,去脑强直,对疼痛无反应,用力按压眶上缘、胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反应，有助于定位脑功能障碍水平或判定昏迷的程度,二、意识障碍检查,2.,对疼痛刺激的反应,征,面瘫,肢体自发活动,坠落试验,二、意识障碍检查,3,瘫痪体征,下肢坠落试验,图,4-1,下肢坠落试验,睫脊反射,角膜反射,头眼反射,眼前庭反射,二、意识障碍检查,4.,脑干反射,呼吸形式的变化，有助于判断病变部位和病情的严重程度,常见的呼吸模式,潮式呼吸,神经源性过度呼吸,长吸气呼吸,丛集式呼吸,共济失调性呼吸,二、意识障碍检查,5.,呼吸形式,弛缓或下肢屈曲,眼前庭反射消失,针尖大小，对光反应（,）,延髓上部,共济失调性呼吸,去大脑强直,眼前庭反射消失,针尖大小，对光反应（,）,桥脑下部,丛集式呼吸,去大脑强直,病变侧头眼反射消失,针尖大小、对光反应（,）,中脑下部和桥脑上部,长吸气呼吸,去皮层强直,病变侧头眼反射消失,不规则、对光反应（,）,中脑被盖部,神经源性过度呼吸,伸展过度,头眼反射存在,小、对光反应（,+,）,间脑,潮式呼吸,疼痛反应,反射性眼球运动,瞳孔,损 害 水 平,呼吸模式,表,4-1,异常呼吸模式的定位,颈强直、,Kernig,征、,Brudzinski,征,脑膜刺激征,脑膜炎、蛛网膜下腔出血、,脑炎及颅内压增高,伴发热：中枢神经系统感染,无发热合并短暂昏迷,:,蛛网膜下腔出血,二、意识障碍检查,6.,脑膜刺激征,二、意识障碍检查,7.,其他体征,营养不良,肺部或泌尿系统感染,大小便失禁,压疮,口腔炎,结膜炎、角膜炎、角膜溃疡,关节僵硬和肢体挛缩畸形,额、颞叶病变,颅内感染,代谢性脑病,神经变性病,神经疾病,精神症状,?,局灶性脑损害,弥漫性脑损害,?,?,?,三、精神状态和高级皮质功能检查,概 述,非认知功能,认知功能,记忆力、计算力、定向力,失语、失用、失认,抽象思维和判断,视空间技能,人格改变,行为异常,精神症状,情绪改变,高级皮层功能检查,三、精神状态和高级皮质功能检查,瞬时记忆检,顺行性数字广度测验,逆行性数字广度试验,短时记忆,长时记忆,（一）记忆力,认知功能,三、精神状态和高级皮质功能检查,简单的数学计算题,从,100,中连续减,7,（二）计算力,认知功能,三、精神状态和高级皮质功能检查,时间定向力,星期几、年月日、季节,地点定向力,医院或家的位置,人物定向力,能否认出家属和主管医生,（三）定向力,认知功能,三、精神状态和高级皮质功能检查,口语表达,复述,命名,听理解,阅读,书写,（四）失语,认知功能,三、精神状态和高级皮质功能检查,（五）失用,认知功能,可给予口头和书面命令，观察患者执行命令、,模仿动作和实物演示能力,三、精神状态和高级皮质功能检查,视觉失认,听觉失认,触觉失认,（六）失认,认知功能,三、精神状态和高级皮质功能检查,可让患者画一个钟面、填上数字，并在指定的时间上画出表针,（七）,视空间技能和执行功能,认知功能,三、精神状态和高级皮质功能检查,检查方法,四、脑神经检查,（一）嗅神经,异常表现和定位,嗅觉丧失：嗅神经外伤,嗅沟处病变,嗅觉减退：帕金森病和阿尔茨海默病,嗅觉过敏：癔症,幻嗅：颞叶癫痫，精神分裂症,（一）嗅神经,四、脑神经检查,检查内容,1.,视力,(1),远视力,(2),近视力,2.,视野,(1),周边视野,(2),中心视野,3.,眼底,（二）视神经,四、脑神经检查,(1),周边视野,四、脑神经检查,（二）视神经,(2),中心视野,四、脑神经检查,（二）视神经,（,3,）眼底,四、脑神经检查,（二）视神经,（,3,）眼底,正常眼底,四、脑神经检查,（二）视神经,视力障碍和视野缺损,视乳头异常,视乳头水肿,视神经萎缩,异常表现和定位,四、脑神经检查,（二）视神经,异常表现和定位,视乳头水肿,正常眼底,四、脑神经检查,（二）视神经,异常表现和定位,视神经萎缩,正常眼底,四、脑神经检查,（二）视神经,检查内容,1.,外观,2.,眼球运动,3.,瞳孔及反射,四、脑神经检查,（三）动眼、滑车和外展神经,眼球运动,四、脑神经检查,（三）动眼、滑车和外展神经,瞳孔及反射,(1),对光反射,(2),调节反射,四、脑神经检查,（三）动眼、滑车和外展神经,对光反射,四、脑神经检查,（三）动眼、滑车和外展神经,对光反射,四、脑神经检查,（三）动眼、滑车和外展神经,调节反射,四、脑神经检查,（三）动眼、滑车和外展神经,异常表现和定位,眼睑下垂,单侧眼睑下垂,双侧眼睑下垂,眼外肌麻痹,中枢性眼肌麻痹,周围性眼肌麻痹,四、脑神经检查,（三）动眼、滑车和外展神经,眼睑下垂,四、脑神经检查,（三）动眼、滑车和外展神经,异常表现和定位,眼睑下垂,单侧眼睑下垂,双侧眼睑下垂,眼外肌麻痹,中枢性眼肌麻痹,周围性眼肌麻痹,四、脑神经检查,（三）动眼、滑车和外展神经,图,4-6,动眼神经麻痹,A.,上睑下垂,B.,上视不能,C.,外展正常,D.,内收不能,四、脑神经检查,（三）动眼、滑车和外展神经,外展神经,麻痹,四、脑神经检查,（三）动眼、滑车和外展神经,异常表现和定位,眼震,瞳孔,扩大,缩小,四、脑神经检查,（三）动眼、滑车和外展神经,凝视诱发性眼震,四、脑神经检查,（三）动眼、滑车和外展神经,垂直样眼震,四、脑神经检查,（三）动眼、滑车和外展神经,检查内容,面部感觉,咀嚼肌运动,反射,角膜反射,下颌反射,四、脑神经检查,（四）三叉神经,面部感觉,四、脑神经检查,（四）三叉神经,咀嚼肌运动,四、脑神经检查,（四）三叉神经,图,4-7,三叉神经麻痹后的下颌偏斜,四、脑神经检查,（四）三叉神经,角膜反射,四、脑神经检查,（四）三叉神经,下颌反射,四、脑神经检查,（四）三叉神经,下颌反射（,+,）,四、脑神经检查,（四）三叉神经,异常表现和定位,支配区内各种感觉缺失,洋葱皮样分离性感觉障碍,咀嚼肌无力或萎缩,下颌偏斜,角膜反射消失,下颌反射活跃,四、脑神经检查,（四）三叉神经,检查内容,运动,感觉,反射,副交感,四、脑神经检查,（五）面神经,面肌运动,四、脑神经检查,（五）面神经,感 觉,四、脑神经检查,（五）面神经,眼轮匝肌反射,四、脑神经检查,（五）面神经,掌颏反射,四、脑神经检查,（五）面神经,掌颏反射,四、脑神经检查,（五）面神经,异常表现和定位,周围性面瘫,睫毛征,中枢性面瘫,四、脑神经检查,（五）面神经,周围性面瘫,四、脑神经检查,（五）面神经,睫毛征,四、脑神经检查,（五）面神经,检查内容,蜗神经,Rinne,试验,Weber,试验,前庭神经,冷热水试验,转椅试验,四、脑神经检查,（六）位听神经,Rinne,试验,四、脑神经检查,（六）位听神经,Weber,试验,四、脑神经检查,（六）位听神经,异常表现和定位,蜗神经,刺激性病变,:,耳鸣,破坏性病变,:,耳聋,传导性耳聋,:,外耳或中耳病变,感音性耳聋,:,内耳或耳蜗神经病变,前庭神经病变,:,眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍,四、脑神经检查,（六）位听神经,检查内容,运动,感觉,味觉,反射,四、脑神经检查,（七）舌咽迷走神经,运 动,四、脑神经检查,（七）舌咽迷走神经,咽 反 射,四、脑神经检查,（七）舌咽迷走神经,异常表现和定位,真性球麻痹,假性球麻痹,四、脑神经检查,（七）舌咽迷走神经,强 笑,四、脑神经检查,（七）舌咽迷走神经,检查方法,让患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩,副神经损害时向对侧转颈和同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩、垂肩和斜颈,四、脑神经检查,（八）副神经,检 查 方 法,四、脑神经检查,（八）副神经,检 查 方 法,观察舌在口腔内位置及形态,观察有否伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动,嘱患者做舌的侧方运动，以舌尖隔着面颊顶住检查者手指，比较两侧舌肌肌力,四、脑神经检查,（九）舌下神经,异常表现和定位,核下性病变,核性损害,核上性损害,四、脑神经检查,（九）舌下神经,核性损害,四、脑神经检查,（九）舌下神经,肌 容 积,肌 张 力,共 济 运 动,不自主运动,肌 力,姿势与步态,五、运动系统检查,检查内容,检 查 方 法,观察和比较双侧对称部位肌肉体积,比较两侧肢体相同部位的周径，相差大于,1cm,者为异常,（一）肌容积,五、运动系统检查,异常表现和定位,肌萎缩,下运动神经元损害,肌肉疾病,肌肉假肥大,进行性肌营养不良,（一）肌容积,五、运动系统检查,肌 萎 缩,（一）肌容积,五、运动系统检查,肌肉假肥大,（一）肌容积,五、运动系统检查,检 查 方 法,嘱患者肌肉放松,触摸感受肌肉硬度,被动屈伸肢体感知阻力,（二）肌张力,五、运动系统检查,检 查 方 法,五、运动系统检查,（二）肌张力,异常表现和定位,肌张力减低,肌张力增高,五、运动系统检查,（二）肌张力,肌张力增高,折刀样肌张力增高,铅管样肌张力增高,齿轮样肌张力增高,五、运动系统检查,（二）肌张力,折刀样肌张力增高,五、运动系统检查,（二）肌张力,铅管样肌张力增高,五、运动系统检查,（二）肌张力,齿轮样肌张力增高,五、运动系统检查,（二）肌张力,检查方法,六级肌力记录法,肌群肌力测定,上运动神经元病变及周围神经损害引起的瘫痪,主要肌肉肌力,单神经损害和局限性脊髓前角病变,五、运动系统检查,（二）肌张力,轻瘫检查法,上肢平伸试验,Barre,分指试验,小指征,Jackson,征,下肢轻瘫试验,五、运动系统检查,（三）肌力,上肢平伸试验,五、运动系统检查,（三）肌力,下肢轻瘫试验,五、运动系统检查,（三）肌力,检查内容,舞蹈样动作,手足徐动,肌束颤动,肌痉挛,震颤,肌张力障碍,五、运动系统检查,（四）不自主运动,五、运动系统检查,（四）不自主运动,检查方法,观察患者日常活动是否协调，有无动作性震颤和语言顿挫,指鼻试验,反击征,五、运动系统检查,（五）共济运动,指鼻试验,五、运动系统检查,（五）共济运动,指鼻试验,感觉性共济失调,五、运动系统检查,（五）共济运动,指鼻试验,小脑性共济失调,五、运动系统检查,（五）共济运动,反击征,五、运动系统检查,（五）共济运动,检查方法,跟,-,膝,-,胫试验,快复轮替试验,起坐试验,闭目难立征,五、运动系统检查,（五）共济运动,跟,-,膝,-,胫试验,五、运动系统检查,（五）共济运动,快复轮替试验,五、运动系统检查,（五）共济运动,起坐试验,五、运动系统检查,（五）共济运动,闭目难立征,五、运动系统检查,（五）共济运动,闭目难立征,五、运动系统检查,（五）共济运动,闭目难立征,五、运动系统检查,（五）共济运动,检查方法,五、运动系统检查,（六）姿势与步态异常,异常表现和定位,站立时的阔基底和行走时的双足距离宽,:,平衡障碍,痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、帕金森步态、摇摆步态、跨阈步态、感觉性共济失调步态、小脑步态,五、运动系统检查,（六）姿势与步态异常,偏瘫步态,五、运动系统检查,（六）姿势与步态异常,摇摆步态,五、运动系统检查,（六）姿势与步态异常,六、感觉系统检查,浅感觉,深感觉,复合感觉,检查内容,检查内容,六、感觉系统检查,痛觉,温度觉,触觉,（一）浅感觉,六、感觉系统检查,（一）浅感觉,六、感觉系统检查,触 觉,（一）浅感觉,六、感觉系统检查,温 度 觉,（一）浅感觉,六、感觉系统检查,运动觉,位置觉,振动觉,（二）深感觉,六、感觉系统检查,运动觉,（二）深感觉,六、感觉系统检查,振动觉,（二）深感觉,六、感觉系统检查,定位觉,两点辨别觉,图形觉,实体觉,（三）复合感觉,六、感觉系统检查,定位觉,（三）复合感觉,六、感觉系统检查,两点辨别觉,（三）复合感觉,六、感觉系统检查,图 形 觉,（三）复合感觉,六、感觉系统检查,实 体 觉,（三）复合感觉,六、感觉系统检查,深反射,浅反射,病理反射,检查内容,七、反射检查,肱二头肌反射,（一）深反射,七、反射检查,肱三头肌反射,七、反射检查,（一）深反射,膝反射,七、反射检查,（一）深反射,踝反射,七、反射检查,（一）深反射,髌阵挛,七、反射检查,（一）深反射,髌阵挛,七、反射检查,（一）深反射,踝阵挛（,）,七、反射检查,（一）深反射,踝阵挛（,+,）,七、反射检查,（一）深反射,Hoffmann,征,图,4-15,七、反射检查,（一）深反射,Rossolimo,征,图,4-16,七、反射检查,（一）深反射,腹壁反射,七、反射检查,（二）浅反射,跖反射,七、反射检查,（二）浅反射,肛门反射消失,七、反射检查,（二）浅反射,检查内容,巴彬斯基征,Babinski,等位征,强握反射,脊髓自主反射,七、反射检查,（三）病理反射,巴宾斯基征,七、反射检查,（三）病理反射,Babinski,等位征,七、反射检查,（三）病理反射,屈颈试验,克匿格征,布鲁津斯基征,八、脑膜刺激征检查,检查内容,屈颈试验（,）,1.,屈颈试验,八、脑膜刺激征检查,屈颈试验（,+,）,1.,屈颈试验,八、脑膜刺激征检查,克匿格征,（,）,2.,克匿格征,八、脑膜刺激征检查,布鲁津斯基征,图,4-17,3.,布鲁津斯基征,八、脑膜刺激征检查,一般检查,内脏和括约肌功能,自主神经反射,自主神经的实验室检查,九、自主神经检查,检查内容,一般检查,皮肤粘膜,毛发和指甲,出汗,瞳孔,九、自主神经检查,检查内容,内脏及括约肌功能,胃肠功能,胃下垂、腹胀、便秘,排尿障碍及性质,尿急、尿频、,排尿困难、尿潴留、,尿失禁、自动膀胱,九、自主神经检查,检查内容,自主神经反射,竖毛试验,皮肤划痕试验,眼心反射,九、自主神经检查,检查内容,皮肤划痕试验,九、自主神经检查,检查内容,实验检查,血压和心率的卧立位实验,发汗试验,性功能障碍的电生理检查,排尿障碍的尿道动力学检查,九、自主神经检查,检查内容,谢谢,!,
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