NCCN指南解读前哨淋巴结活检

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,乳腺癌腋窝的处理,传统的腋淋巴结清扫术,前哨淋巴结活检术,腋淋巴结清扫术（ALND）,腋淋巴结清扫 术（,ALND,）是乳腺癌各种手术治疗的标准组成部分,目的：,了解腋窝状况,分期,指导综合治疗,判断预后,切除受累的淋巴结：,局部控制,远处转移？,传统的腋淋巴结清扫术（术后感觉障碍，淋巴漏，,上肢水肿）,前哨淋巴结,SLN,1960,年,Salivary gland tumor,1977,年,Carcinoma of penis,1992,年,Malignant melanoma,1993,年,Breast cancer,SLN is the node most likely to contain metastases.,If the sentinel node is negative, then the remainder of the nodal basin can be expected to be negative.,The sentinel node should therefore reflect the status of the entire axilla.,3,前哨淋巴结活检技术的发展,1993 Krag DN et al. Surgoncol, 1993,首次将,SLNB,应用于乳腺癌治疗,2003 Veronesi U et al. N Engl J Med, 2003,Milan,临床试验：,SLNB,能较准确的预测腋窝状态,2005 Lyman GH et al. J Clin Oncol, 2005,ASCO,乳腺癌治疗指南推荐,2006 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,NCCN,临床实践指南推荐,2011,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范,4,乳腺癌临床试验,前哨淋巴结检出是可行的,SLN,技术指标：,-95%,成功（检出）率,-10%,假阴性率,病例数 成功率 中位,SLN,数 假阴性率,B-32,5661 97.0% 2 9.7%,Z0011,5239 94.5% 2 n/a,AMAROS,1953 97.0% - -,Veronesi,516 98.8% 1.7(mean) 8.8%,ALMANAC,515 98.8% 2 n/a,SLN,阴性 腋窝复发,保乳,+,放疗,Veronesi ANN Surg 251:595 2010,Krag Lancet Oncol 11:927 2010,随访,N,腋窝复发,OS,B-32 ALND,8,年,1975 8,（,0.4%,）,91.8%,SLNB 2011 14,（,0.7%,）,90.3%,Veronesi,ALND 10,年,259 0,89.7%,SLNB 257 2,（,0.8%,）,93.5%,前哨淋巴结活检技术是可行的！,NSABP B-32,Clinical Negative Axillary Nodes (n=5611),NSABP B-32 10ys update,No difference in OS, DFS, or regional control with SLN alone vs SLN+ALND (NSABP B-32 false negative rate = 9.8%),Node negative patient outcomes,SLN+ALND,N=1975,SLN only,N=2011,Overall survival,85.4%,87.5%,Disease-free survival,77.0%,81.5%,Local-regional recurrence,84,（,4.3%,）,81,（,4.0%,）,NSABP-B32 10,年随访结果公布,(ASCO 2013),前哨淋巴结活检术安全可靠,前哨淋巴结活检术,前哨淋巴结活检术已成,为,乳腺癌治疗常规手术方式,前哨淋巴结阴性,-,可避免腋窝清扫术,(ALND),前哨淋巴结阳性,可否避免,ALND?,前哨淋巴结阳性的处理,-Z0011,Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.,1-2,个阳性前哨淋巴结,腋清,VS,非腋清？,前哨淋巴结阳性的处理,-Z0011,13,Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.,前哨淋巴结阳性的处理,-Z0011,腋清,VS,非腋清，,OS,及,DFS,无统计学差异,Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.,早期乳腺癌临床试验,前哨淋巴结阳性的处理,-IBCSG 2301,Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.,前哨淋巴结微转移,腋清,VS,非腋清？,17,腋清,VS,非腋清，,OS,及,DFS,无统计学差异,Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.,前哨淋巴结阳性的处理,-IBCSG 2301,对于存在,1,个或多个前哨淋巴结微转移的乳腺癌患者，不行,ALND,并不影响患者的,DFS,及,OS,仅有,9%,的患者接受乳房切除术，所以接受乳房切除术治疗的患者未得出此结论,Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.,前哨淋巴结阳性的处理,-IBCSG 2301,前哨淋巴结阳性的处理,-(EORTC 10981-22023 AMAROS),Mila Donker, et al. Lancet Oncol. 2014.,前哨淋巴结阳性,腋清,VS,腋窝放疗？,前哨淋巴结阳性的处理,-(EORTC 10981-22023 AMAROS),20,腋清,VS,腋窝放疗，,OS,及,DFS,无统计学差异,Mila Donker, et al. Lancet Oncol. 2014.,前哨淋巴结阳性的处理,-(EORTC 10981-22023 AMAROS),前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者，,ALND,与腋窝放疗可以提供较好、疗效相当的局部控制,腋窝放疗后淋巴水肿发生率较低,Mila Donker, et al. Lancet Oncol. 2014.,新辅助化疗与腋窝的处理,？,23,术前新辅助治疗：,接受新辅助化疗后,SLNB,成功率和,FNR,报道不一致（,71%-93%,；,6-12%,）,NSABP B-27,：,2411,例新辅助化疗，,420,例行,SLNB,，检出率,85%,，,FNR,11%,Z1071: FNR12.6%,SLNB,是一种可以用于,cN+,，新辅助化疗后，残留淋巴结病变的检测技术,两种示踪剂、切除,=2,枚,SLN,对降低假阴性率有重要意义,化疗前病理诊断时淋巴结内放置银夹，利用,SLN,病理变化对比化疗疗效,目前正在进行中的试验,A11202,主要目的：确定仅腋窝放疗是否不劣于,ALND+,放疗,NSABP B51/RTOG1304,：评价增加区域放疗能否改善浸润性乳腺癌的无病生存率,腋窝处理,术前无化疗者,SLNB,（,-,），,避免,ALND,SLNB,（,+,），,ALND,保乳者，符合,Z-0011,1-2,枚,SLN+,应与患者充分讨论，以决定是否对腋窝做进一步手术,乳房切除术者，,SLN+,目前还没有更多的证据支持放疗替代,ALND,SLN,微转移时，保乳联合放疗，可以免除,ALND,SLN,微转移时，乳房切除术而不行放疗时行,ALND,新辅助化疗者,尽管有研究证明：,SLN,检测数目在,3,枚以上，其假阴性率与无术前化疗者相似，但是,NCCN,仍没有写进指南,01,S,entinel node vs,O,bservation after axillary,U,ltra-Sou,nd,SOUND,试验,对比小乳癌术前腋窝超声阴性行,SLNB,与观察的多中心随机试验,（,IEO S637/311),试验设计(SOUND),肿瘤,2cm,，,年龄不限,腋窝超声检查阴性,（或可疑阳性经,FNAC,阴性）,随机,SLNB+/-ALND,N=780,观察,N=780,主要终点,:,DDFS,（,Distant Disease free Survival),次要终点,:,腋窝复发，,DFS,和,OS,，,生活质量,辅助治疗类型,募集开始时间,2012,年,2,月,前哨淋巴结其他一些常见问题总结：,01,3,：,对于可手术的乳腺癌，下列情况下临床医生可以提供,SLNB,：多中心肿瘤，,intermediate, moderate,：,DCIS,施行全乳切除术，,insufficient, weak,：既往接受过乳腺和,/,或腋窝手术，,intermediate, strong,：新辅助全身治疗，,intermediate, moderate,4,：,对于早期乳腺癌和有下列情况时，临床医生不应该施行,SLNB,：大的或局部晚期（,T3/T4,）乳腺癌，,insufficient, weak,：炎性乳腺癌，,insufficient, weak,：当计划,BCS,的,DCIS,，,insufficient, strong,：妊娠，,insufficient, weak,28,多中心病灶：,不同象限癌灶，彼此间隔,2-5cm,，发生率约,10%,准确性、假阴性率与单发肿块相仿,可能引流到不同的,SLNs,，,SLNB,的可信度降低，但有文献报道,SLN,阳性率较单一病灶高。,DCIS,：,有低估的风险，,伴微浸润,10%,左右，部分腋窝淋巴结宏转移,怀疑有局部浸润，拟行全乳切除或即刻再造，建议行,SLNB,既往乳腺或腋窝手术：,一般不影响,SLNB,结果,手术后结构破坏，降低,SLNs,的发现率和增加,FNR,。,29,男性乳腺癌：,例数较少，报道有限，尚无确切结果,ASCO,认为其结果与女性乳腺癌类似，推荐应用,高龄和肥胖：,老年女性患肢淋巴水肿几率与切除淋巴结的数目有关,每增加,1,单位,BMI,或年龄增长,1,岁，,SLNB,成功率降低,5%,增加注射量有助于减少年龄和体重对,SLNB,的影响,30,01,内乳淋巴结：,非腋窝,SLN,，内乳淋巴结仅占,1.3%,早期乳腺癌手术后很少出现内乳淋巴结复发，一般不推荐,预防性乳房切除术：,BRCA1,、,BRCA2,基因异常、高风险家族史或乳腺癌病人,研究显示全乳切除标本，,5%,癌变率，多是导管内癌,ASCO,不推荐,妊娠患者：,染料可能导致过敏，,2010,年版,NCCN,指南明确指出妊娠是,SLNB,染料示踪的禁忌,核素示踪剂对于胎儿和孕妇是安全的,再看,NCCN,指南！,浸润性乳腺癌,外科腋窝分期为,I,、,IIA,、,IIB,和,IIIA T3,N1,M0,期的乳腺癌患者,临床分期,I,、,IIA,、,IIB,和,IIIA T3,N1,M0,I/II,级腋窝淋巴结清扫,（见腋窝淋巴结分期）,前哨淋巴结,阴性,前哨淋巴结,阳性,前哨淋巴结,不确定,临床诊断时淋巴结阳性,临床诊断时淋巴结阴性,FNA,或细针活检阳性,FNA,或细针活检阴性,前哨淋巴结定位和切除,I/II,级腋窝淋巴结清扫,（见腋窝淋巴结分期）,满足以下所有标准：,T1,或,T2,肿瘤,SLNs1,或,2+,保乳治疗,计划全乳放疗,未行新辅助化疗,是,否,不再需要手术（,1,类）,I/II,级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）或不再考虑手术,