进修生讲课新生儿呼吸机的临床操作与参数调节副本

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,进修生讲课新生儿呼吸机的临床操作与参数调节副本,进修生讲课新生儿呼吸机的临床操作与参数调节副本进修生讲课新生儿呼吸机的临床操作与参数调节副本,模式中几个基本概念,A/ 触发（Trigger）:E-I,Patient (assisted),Time (controlled),B/ 限制（Limit）:I,Volume,Pressure,C/ 切换（Cycle）:I-E,Volume,Time,A,B,C,新生儿机械通气的模式选择,A,SIMV,PSV,PRVC,CPAP,biPAP,C,新生儿机械通气的模式选择（1）,同步间歇指令通气（Synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）,由患者触发，压力控制，时间切换。呼吸机与患者吸气同步，减少了人-机对抗，是目前机械通气中最广泛应用的模式。,SIMV,OH 5:030,SIMV Servo i,新生儿机械通气的模式选择（2）,压力支持（Pressure Support Ventilation, PSV）,由患者触发，压力控制，,容量切换,。不仅吸气相启动和呼吸机同步，切换也由患者部分控制，同步性优于SIMV。,新生儿机械通气的模式选择（3）,控制通气（Control Ventilation）或间歇正压通气（IPPV）或间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）,由呼吸机触发，压力控制，时间切换。全由呼吸机控制的指令通气，人-机对抗明显，仅用于无自主呼吸患者，如全麻术后。,新生儿机械通气的模式选择（4）,不同之处？,A和C,SIMV和A,C和SIMV,PSV和SIMV,PSV和A,新生儿定压机械通气的参数初设（1）,呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP）,适宜的PEEP维持功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气-血流比例。,新生儿定压机械通气的参数初设（2）,吸气峰压（Peak Inspiratory Pressure，PIP）,PIP的增加可提高平均呼吸道压，改善氧合；PIP减PEEP所得到的压力差（P）和潮气量呈正比，PIP影响潮气量和二氧化碳的清除。,新生儿定压机械通气的参数初设（3）,呼吸频率（Frequency）,分钟通气量=潮气量频率，在潮气量固定时，频率是分钟通气量的决定因素，和二氧化碳清除呈正比；当频率超过某一临界值时，呼气时间缩短，引起气体潴留而产生内源性PEEP，潮气量下降，此时频率和分钟通气量呈反比。,新生儿定压机械通气的参数初设（5）,吸气时间（Inspiratory Time，TI），呼气时间（Expiratory Time，TE）,呼吸机设置的TI和TE至少是TC的35倍以保证足够的潮气量和呼出量，无论正常呼吸或常频机械通气，主动吸气和被动呼气导致呼气阻力大于吸气阻力，则呼气TC长于吸气TC，所以TI短于TE。,新生儿定压机械通气的参数初设（6）,流量（Flow rate）,对于大多数新生儿，3倍分钟通气量即610L/min的流量是适宜的，可达到设定的PIP，超过该流量，不提高气体的交换，但可快速达到吸气峰压，即压力-时间曲线的波形越接近矩形，间接提高呼吸道平均压。正旋波形是最理想的，符合正常呼吸生理，,新生儿定压机械通气的参数初设（7）,氧体积分数（Fraction of inspired oxygen，FiO2）,氧体积分数能有效改善肺泡内氧分压，当FiO20.60.7超过46h，要提高PIP或PEEP，若三者均达高限，考虑换用其他通气模式,新生儿定压机械通气的参数初设（8）,触发敏感度(Sensitivity),新生儿触发灵敏度个体差异大，预设值压力触发灵敏度1 cmH2O左右，流量触发灵敏度1L/min左右。干扰触发灵敏度的因素有：内源性PEEP；湿化器位于患者和传感器之间。当患者自主呼吸强却不能触发，或呼吸暂停键不停地报警，应除外触发灵敏度设置过高或存在内源性PEEP。,效果评判（1）,临床查体(physical examination),查体简单易行。若辅助通气时胸廓抬举不充分，肋间吸凹明显，说明PIP过低；如同正常呼吸，吸气相会有短暂停顿，若停顿消失，说明TI过短，呼气相亦然。,效果评判（2）,潮气量(Tide volume),目前的呼吸机都可直接读出潮气量，新生儿以4-6ml/kg为宜，不超过8ml/kg。潮气量和P呈正比，当潮气量下降时，可适当增加PIP，但同时要除外气体潴留所致的内源性PEEP增加，若气体潴留存在，应延长呼气时间或下调PEEP。,效果评判（3）,容量压力环（Pressure-volume loop）,容量压力环是描述压力和容量关系的直观工具，反映肺的弹性。,环,Pressure,Volume,Volume,Flow,Insp.,Expir.,Insp.,Expir.,PV Loop,FV Loop,Replaced FRC,P,V,Lost FRC,V,P,肺塌陷,Over distension,压力,容量,效果评判（4）,平均呼吸道压（mean airway pressure）,平均呼吸道压反映肺部疾病的严重程度，为压力-时间曲线下的面积，受PIP，PEEP， TI，TE和流量的影响。,压力时间曲线,1,2,3,4,5,6,30,Sec,P,aw,cmH,2,O,A,B,C,PIP,Baseline,Mean Airway Pressure,-10,效果评判（5）,血气分析,（blood gas）:,血气分析是评判机械通气效果的最客观指标，需要密切监测。,目的：,PaO2=6080 mmHg,PaCO2=4055 mmHg, PH=7.257.45；,原则：,(1)先调节FiO2和PIP，然后调节频率和PEEP；,(2)多次小幅度的调节；,(3)血样的采集固定在吸痰前或吸痰后。对某些特例，如BPD后期，可允许PaCO270 mmHg，肺动脉高压者可允许PaCO235 mmHg。,参数调节（1）,参数调节（Adjustments）：,在肺保护性策略的基础上调节呼吸机参数，以达上述目标。参数的调节要兼顾当时已经设置的呼吸机参数，避免教条。,参数调节（2）,数值,调节内容,PaO,2,50 mmHg，升PIP,50-80 mmHg,维持目前设置，1-2小时复查血气,80 mmHg,以3-5%降FiO2直至50 mmHg,升PIP；增加频率；20-30分钟复查血气,40-50 mmHg,维持目前设置，1-2小时复查血气,35-40 mmHg,以1 cmH,2,O速度降PIP直至PIP12-15cmH,2,O,30 mmHg,以2 cmH,2,O速度降PIP；20-30分钟复查血气,小节,模式（A/C，SIMV，PSV),参数（PIP，PEEP，F，Ti，FiO2，Sens）,评判（PE，TV，MAP，VP，BG）,调节,THANKS,谢谢！,