踝关节骨折分类和手术治疗(20130411)

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,踝关节骨折的分类和手术治疗,李中万,提 纲,分型,Lauge-Hansen,手术治疗,病例,Lauge-Hansen,分型,（,Lauge-Hansen,于,1950,年提出）,根据损伤机制分型,旋后内收（,supination-adduction,SA,）,旋后外旋（,supination-external rotation,SET,）,旋前外展（,pronation abduction,PA,）,旋前外旋（,pronation-external rotation,PER,）,Lauge-Hansen,分型,旋后旋前,受伤时足的位置,a,旋后位,外侧结构紧张、内侧松弛,b,旋前位,内侧结构紧张、外侧松弛,Lauge-Hansen,分型,内收、外展、外旋指暴力的方向，距骨在踝穴内的运动趋势,内收,外旋,外展,外旋,旋后内收型（,SA,）,I,度：距腓韧带的撕裂或垂直于暴力的外踝横行骨折,II,度：内踝的垂直骨折，胫距关节面顶部压缩,SA Injury,1,2,SA,with,Posterior malleolar fractures,SA Case,旋后外旋型（,SER,）,I,度：下胫腓前联合损伤,II,度：腓骨短斜形骨折（骨折线方向往往从前下到后上）,III,度：下胫腓后联合损伤或后踝撕脱骨折,IV,度：内踝骨折或三角韧带损伤,SER:,Medial malleolus fracture,3,1,2,4,SER,：,deltoid ligament,injury,旋前外展型（,PA,）,I,度： 单纯内踝骨折或三角韧带撕脱,II,度：下胫腓联合韧带损伤或撕脱骨折,III,度：下胫腓联合处或以上的腓骨骨折，胫距关节顶部前外侧压缩,Lauge-Hansen Classification,(Pronation-Abduction, PA I III),1,3,2,Pronation-Abduction type III,lateral plafond impaction,旋前外旋型（,PER,）,I,度：单纯内踝骨折或三角韧带撕脱,II,度：下胫腓前韧带损伤或撕脱骨折,III,度：高位腓骨骨折,IV,度：下胫腓后联合损伤或后踝骨折,PER,4,4,3,1,2,Maisonneuve Fractures,踝关节中一种特殊类型的旋前型损伤。,特点：内侧结构（内踝或三角韧带）损伤，腓骨上,1/3,螺旋形骨折，下胫腓前韧带（,Tillaux-Chaput/Le fort,骨折）。,容易漏诊。,Danis-Weber,分型,根据腓骨骨折分型,A,：腓骨骨折位于胫距关节顶部远端，下胫腓关节稳定,B,：腓骨骨折位于胫距关节顶部平面，下胫腓关节可能稳定,C,：腓骨骨折位于胫距关节近端，下胫腓关节不稳定,Danis R,. Les fractures malleolaires. In: Danis R, ed. Thorie et practique de losteosynthse. 1949:133-165.,Weber BG,. Die Verletzungen des oberen Sprunggelenkes, Berne: Hans Huber, 1966. (2nd ed. 1972),Danis-Weber,分型,Type A,Type B,Type C,AO/OTA,早期处理,急诊复位,外固定制动,血管神经评价,患肢抬高,Wrinkle sign,（,+,）,(7-10 days),CT,扫描和三维重建,术前处理,应用冰敷或气压足泵帮助患足消肿,有利于减少并发症，提前手术治疗时间,了解损伤机制有助于判断软组织损伤程度,影像学评价,CT,三维重建,手术治疗,下胫腓联合损伤,后外侧、外侧入路,后踝骨折,内侧入路，内踝的固定,三角韧带诊断及处理,下胫腓联合损伤,Syndesmosis injury,Tib/fib clear space,Tib/fib overlap,三维,CT,、,MRI,有重要的诊断价值,。,但,X,线诊断可靠性差。与健侧对照。,术中判断下胫腓联合损伤的试验,外旋应力试验：,内侧间隙增大超过,2,毫米提示损伤,Hook test,在内外踝骨折固定后，用尖钩向外拉腓骨，如腓骨向外移动大于,4mm,，则表明下胫腓联合韧带完全撕裂,关节镜检,踝关节内外侧稳定结构未得到满意的重建,重建后术中检查下胫腓仍然不稳定,陈旧性的下胫腓分离,下胫腓联合损伤的手术指征,下胫腓的固定方法,螺钉固定：,在下胫腓联合上方,1,3cm,处， 用,1,2,枚皮质骨螺钉平行关节面向前倾斜,30,，贯穿,2,层腓骨及,1,层胫骨皮质，在踝关节轻微背屈位固定，不做加压。,胫腓钩,（,Link,）,胫腓钩,经典方法,双踝固定后 应力外旋试验 内侧间隙和下胫腓间隙均明显增宽,后外侧切口,术前计划,采用后外侧切口显露腓骨后侧,钢板置于腓骨后方,经同一切口固定后踝,后踝采用钢板或螺钉固定,手术过程,首先处理外侧结构，其次为后侧、内侧结构,切口位于腓骨后缘和跟腱外侧缘之间,Max Talbot, MD, Trent R. Steenblock,et,al. osterolateral approach for open reduction and internal fixation of trimalleolar ankle fractures. Can J Surg, 48(6), December 2005,后外侧入路,显露并保护小隐静脉、腓肠神经,固定腓骨,显露腓骨后方，清理骨折端,利用复位钳有助于纠正腓骨长度和旋转畸形,对于延期手术及复位困难者，使用撑开器协助复位,固定腓骨,需要对腓侧支持带作部分松解,腓骨后侧相对较为平坦，适于钢板安放,钢板远端作为抗滑钢板固定外踝,Amr A. Abdelgawad, et al.Posterolateral Approach for Treatment of Posterior Malleolus Fracture of the Ankle. J Foot Ankle Surg. 2011 Sep-Oct;50(5):607-11,固定腓骨的螺钉由后向前不会穿入关节间隙,腓骨的宽阔面有利于使用拉力螺钉技术,固定后踝骨折,通过后外侧切口可以做到对后踝骨折块的直视下复位、固定,可以显露胫骨远端的后部,注意血管神经保护,深层显露,将屈母长肌腱牵向前方即可显露胫骨远端后侧的骨膜和下胫腓联合后韧带,Axial and sagittal CT scans from the 5 survey cases. Participants were also provided injury plain ankle radiographs. Case 1 involved approximately 50% of the articular surface. Case 2 involved 10% of the articular surface with a small free fragment protruding into the joint. Case 3 comprised 20% of the articular surface with a free interposed osteochondral fragment. Case 4 involved approximately 10% of the articular surface with a small interposed free fragment. Case 5 consisted of separate posterolateral and posteromedial fracture fragments, each with approximately 10% of the articular surface.,Michael J et al.,Surgeon Practices Regarding Operative Treatment of Posterior Malleolus,Fractures.,Foot & Ankle International/Vol. 32, No. 4/April 2011,内侧切口,通过内踝尖端,需显露踝关节的内侧、前方关节面,固定内踝骨折,通过内侧切口固定内踝,.,切口向踝关节前方延长显露内踝前部,.,有利于探查关节腔，清创、冲洗,.,在两个平面上均保证解剖复位,内侧切口及固定,复位钳协助复位内踝,2,枚空心螺纹钉固定,术中透视确保螺钉的方向和位置,如果无内踝骨折，需要检查三角韧带，必要时重建,MCL,多纤维束韧带，其余内踝，止于距骨、跟骨、舟骨,.,包括六束,:,三束是恒定的,(,胫簧韧带，胫舟韧带，胫距后韧带深层,),然而其他三层存在的变异较大,(,胫距后韧带浅层,胫跟韧带,胫距深韧带深层,).,三角韧带的解剖,Pau Golano et al.Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010) 18:557569,Comparison of the nomenclature used for MCL,三角韧带的损伤机制,多在单纯外踝骨折时发生,踝关节的外旋外翻暴力,极度内翻损伤中距骨向外侧移位过多时亦可能伤及三角韧带，容易漏诊。,诊 断,+,外伤史,+,X,片示单纯腓骨骨折，内侧间隙增宽,5mm,或外翻应力位下摄片，距骨倾斜,10,内侧三角韧带处肿痛，瘀斑，外翻试验,(+),+,应力外旋试验（,+,）,-,踝穴位（,-,）时,+,MRI,或,B,超显示三角韧带损伤及断裂程度,+,关节镜检,三角韧带损伤的解剖特点,浅层几乎都在中部横行撕裂或从内踝附着处撕脱,而下附着点处则很少发生撕裂。,深层常见为中部撕裂或是从距骨附着点撕脱。,外踝骨折，内侧间隙增宽,5mm,单纯外踝骨折复位固定后，应力外旋试验内侧间隙增宽,5mm,手术适应症,讨论,手术指征,固定方式,典型病例,手术治疗,?,切开复位内固定的指征,稳定或不稳定,?,稳定性,伤后能够承受生理负荷而不发生进一步的移位,或较小骨折移位不影响远期功能,不能达到上述两条的即为不稳定骨折,前述病例的原始损伤片,讨 论,对于不稳定的踝关节骨折采用非手术治疗，经过平均,19,年随访，创伤性关节炎的发生率达到,50,（,Michelson,）,手术治疗此类骨折是较好的选择,Michelson JD, Magid D, McHale K. Clinical utility of a stability based ankle fracture classification system. J Orthop Trauma. 2007;21:307315.,手术方式,外侧切口固定腓骨,前方切口由前向后固定后踝,后方切口由后向前固定后踝,(screw or plate),内侧切口固定内踝,前内侧切口固定内踝,讨论,通过后外侧切口同时固定外踝、后踝,螺钉不会穿入关节腔,腓骨螺钉固定径路更长,后踝固定较由前向后螺钉固定更可靠,手术操作稍复杂,讨论,Brunner CF, Weber BG. The anti-glide plate. In:,Special Techniques in Internal Fixation,. New York: Springer-Verlag, 1982:115133.,后外侧切口入路，腓骨钢板置于后侧能够应用抗滑钢板原理,讨论,必须以距骨在踝穴内的良好位置作为腓骨远端复位的参照,.,术中透视监测,如果腓骨复位，则距骨在踝穴内的位置良好,.,SER,下胫腓联合损伤,140,例单侧,SER,IV,，骨折固定后，双踝,外旋应力试验。,踝穴位，双侧对比胫距、胫腓间隙双侧对比,2mm,为阳性。,17%,（,+,），在,SER,中下胫腓联合损伤较少。,Harri J. Pakarinen,et al.Syndesmotic Fixation in Supination-External Rotation Ankle Fractures:A Prospective Randomized Study.,Foot & Ankle International,/,Vol. 32, No. 12/December 2011,下胫腓分离的解剖固定,Faisal Qamar,et al. An Anatomical Way of Treating Ankle Syndesmotic Injuries.The Journal of Foot & Ankle Surgery 50 (2011) 762,腓骨长度的恢复,Chu A, Weiner L. Distal Fibula Malunions. J Am Acad Orthop Surg. 2009 Apr;17(4):220-30.,临床病例,Case1,：,SER,IV,Case2:,Maisonneuve Fractures,Case3:,Maisonneuve Fractures,Case4:,Maisonneuve Fractures,Case5:PER,IV,Case6,Trimalleolar Fracture with Involvement of the Entire Posterior Plafond,Case7:SA,Case7:SA,Case8:SA,A:,固定,B:,不固定,下胫腓联合处理？,Case9 PA,Delt,Lig,Tibia,Fibula,MM,LM,IOM,Tib-Fib,Lig,Talo-Fib,Lig,Talus,EVERSION,