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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,距骨坏死,AvascularNecrosisofTalus,骨科严玉勇,2016,年,6,月,1,解剖,2,距骨的解剖,特点：,分头、颈、体三部分，头呈半圆形，及舟骨后面相关节。颈较细，为关节囊的附着部。体呈不规则立方形，前宽后窄，提供踝关节背伸时的稳定性。,距骨后突：内侧结节和外侧结节,距骨外侧突,7,个关节面组成，关节面占表面约,60%-70%,3,距骨的血供,跟骨支,跗内侧动脉,内踝支,跖外侧动脉,跖内侧动脉,胫后动脉,内踝前动脉,跗骨窦,跗骨管,距骨颈,内侧体部,后侧结节,4,跗外侧动脉,腓动脉穿支,外踝前动脉,腓动脉跟骨支,五组血供,跗骨窦,跗骨管,距骨颈,内侧体部,后侧结节,5,距骨的血供,6,距骨血供分布,7,距骨坏死发生原因,1,、特发性约占,10%,2,、药物性及其他骨坏死约占,25%,（激素类药物，慢性酒精中毒，高血脂，骨营养不良等）,大多数是由于距骨颈或体骨折所致，约占,75%,（距骨体血供破坏造成缺血坏死，距骨是全身骨骼中唯一无肌肉起止附着的骨骼，在踝关节遭受严重损伤时，可使距骨的血供遭到完全破坏而发生缺血性坏死。最终导致距骨体塌陷变形，造成踝关节骨性关节炎 ）,8,临床表现,主要症状为踝部疼痛，轻重不一。常伴有肿胀，跛行，不能负重，休息后减轻，活动或负重后加重，关节僵硬及功能障碍，踝关节活动时有粗糙摩擦音。,9,辅助检查,1,、,X,线或,CT,检查 距骨颈或体骨折术后,8,周拍踝正位,X,线片，在距骨软骨面下,X,线透光区即片状骨质疏松区，是有血液现象，不会发生缺血性坏死，称,Hawkius,征阳性。距骨坏死者则有不均匀密度增高影像，顶部塌陷，关节面不规整，关节间隙狭窄。,10,11,12,13,14,15,2,、,MRI,检查 距骨早期坏死,病灶呈不规则条带状异常信号,T1WI,呈低信号,T2WI,呈高信号,均伴有周围骨髓水肿,;8,例典型距骨坏死,即地图样表现,T2WI,病灶中间呈高信号,周边环绕低信号的硬化带,.,摘自：距骨缺血坏死的,MRI,表现,(,附,12,例报告,),实用放射学杂志,16,17,18,19,治疗,目前，,ANT,在处理上有两种意见：一种是保守,治疗，认为缺血性坏死多可自行修复，很少发生塌陷，故可采用避免负重，延长固定时间来治疗。,另一种主张手术治疗，认为,ANT,发生后，即使不塌陷，也可诱发距下或踝关节创伤性关节炎，造成功能障碍，特别是晚期发生塌陷或骨关节炎时应手术治疗。,20,非手术治疗,减少负重,6-8,月，用手杖或膝下踝关节支具不负重,3,个月。如距骨仅有部分坏死，则可负重。用支具保护防止内翻或外翻，则允许负重保护,6,个月。,节自,实用骨科学,21,手术治疗,-,关节融合术,若距骨外形改变，同时伴创伤性关节炎，患者疼痛剧烈，难以负重行走时，可行关节融合术“。根据受累关节面采用不同的融合，主要包括：距骨切除术、胫距关节、胫跟关节、距舟关节、胫距跟关节融合术等。,22,手术治疗,-,全踝关节置换术,踝关节融合术虽可解决疼痛，但会造成患者关节功能丧失、活动不便的问题。全踝关节置换术既能解决疼痛又利于关节活动，但其手术适应证的应用范围较窄，首先要求其软骨不得塌陷，否则置换假体容易松动，且易造成内翻畸形，远期效果差，而且因费用较高，极大地限制了其应用。,23,手术治疗,-,骨软骨移植术及自体骨髓细胞移植术,自体骨软骨移植术是将正常的透明软骨移植到缺损区，可解决传统手术无法成功解决的问题，如晚期,ANT,所致的大面积软骨缺损，文献报道,39,例,ANT,患者行自体软骨移植术，平均骨缺损直径,12cm,，移植软骨长径,1,4cm,，平均随访,15,9,月，采用改良的,Lysholm,评分评价疗效，结果平均由,62,分提高到,92,分。随着新材料技术的发展，同种异体软骨移植术也在兴起，但由于费用较高，尚未普及应用。,24,手术治疗,-,带血管蒂的骨瓣移植,改善距骨的血供适用于关节塌陷的严重病例，是防治,ANT,的根本途径，常用旋髂深动脉、跗外侧动脉等作为移植血管。刘进炼等采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗距骨坏死,12,例，随访,1018,个月，按,Kenwright,功能分类标准，优良,2,例。这种方法的骨瓣自身带有动静脉循环，不易形成血栓，且血运充沛，骨瓣及距骨间的愈合时间短，成活率高。吴水培等采用吻合血管股前外侧骼骨皮瓣修复距骨颈骨折和距骨体脱位,8,例，术后随访,2,个月至,3,年，创面一期愈合,7,例，延迟愈合,l,例。该法可重建距骨体血运，促进距骨颈骨折愈合，防止距骨体坏死，同时修复踝部创面。但对于某些病例会增加手术创伤和感染机会，术前一定要慎重评估。,25,手术治疗,-,显微外科修复,主要有胫骨远端前外侧面、前内侧面的骨膜、骨瓣逆行移位术，骰骨瓣移位术，内侧楔骨瓣移位术，舟骨瓣移位术，跟骨前外侧骨瓣移位术等。这一列骨、骨膜瓣供区均有两条或两条以上的血管蒂可供选择，为外科医生选择最佳手术方案提供了有利条件。,26,
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