黄疸待查与治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,黄疸待查与治疗,中南大学湘雅医院 侯周华,概述,胆红素的代谢,黄疸分类及特点,黄疸诊断的临床思路,黄疸的治疗,主要内容,一、概述,1,、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜黄染的,症状,和,体征,。,2,、胆红素的正常值：,1.71,mol/L,17.1mol/L,。,3,、胆红素的异常值：,（,1,）,隐性黄疸：,17.1,mol/L,34.2mol/L,；,（,2,）,显性黄疸：,34.2mol/L,；,4,、胆红素分度：,（,3,）轻度黄疸：,34.2mol/L,85.5mol/L,（,4,）中度：,85.5mol/L,171mol/L,（,5,）,重度,:,171mol/L,二、胆红素的正常代谢：,1.,来源：,（,1,）主要：由体内红细胞分解后的血红蛋白产生，占,80%-85%,；,（,2,）次要：占,15%-20%,，由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白、肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的破坏分解，称“旁路胆红素” 。,2.,胆红素的正常代谢,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,红细胞,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,(80-90%),尿胆原,尿胆素,胆红素的肠肝循环,（,10-20%,）,肾,肝,肠,门静脉,胆红素的正常代谢示意图,3.,小结：,（,1,）由结合胆红素尿胆原结合胆红素尿胆原,的过程,称为,“,胆红素的肠肝循环,(10-20%),”,;,（,2,）,血清总胆红素,(TB),为血清中非结合胆红素,(UCB),与结合胆,素,(CB),之和,前者占,80%,后者占,20%;,（,3,）非结合胆红素,(UCB),：,不溶于水，不能从肾脏排泄,；,结合胆红素,(CB),：,可溶与水，可从,肾脏,排泄,。,三、黄疸的分类：,1.,病因学分类：,溶血性黄疸；,肝细胞性黄疸；,胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）；,先天性非溶血性黄疸。,2.,按胆红素性质分类：,以非结合胆红素增高为主的黄疸；,以结合胆红素增高为主的黄疸。,3.,按解剖部位分类：,肝前性黄疸,肝性黄疸,肝后性黄疸,（一）溶血性黄疸：,病因：,先天性：海洋性贫血、遗传性球形,RBC,增多症；,后天获得性：自身免疫性贫血,;,同种免疫性溶血性贫血；非免疫性溶血性贫血（输血不符、药物等因素导致的溶血）。, 机制：大量,RBC,破坏，生成大量非结合性胆红素，超过肝脏代偿能力，非结合胆红素在血中潴留；溶血造成贫血及红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能。,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,肾,肝,肠,门静脉,溶血性黄疸发生机制示意图,大量溶解,红细胞,3.,溶血的临床表现,黄疸：一般黄疸为轻度，呈,浅柠檬色,。,贫血,：不同程度。,急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛、,血红蛋白尿（酱油样小便），,严重时可以发生急性肾功能不全。,慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大。,4.,实验室检查,（,1,）血常规：,Hb,下降，网织红细胞升高；,（,2,）尿常规（尿双胆）：尿胆原,+,，尿胆红素,阴性,;,（,3,）血清,TBil,增高,大多数,85.5umol/L,，以,间接胆红素,升高为主，,CB,基本正常，也可代偿性升高,CB/TB 60,%,；,（,3,）肝功能如：,AST,、,ALT,，白蛋白等变化不大；,（,4,）,AKP,、,-GT,可显著升高；,（,5,）凝血功能障碍：,PT,可以轻度延长，但,VitK1,可以校正；,（,6,）影像学检查。,(,四,),先天性非溶血性黄疸,肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有先天性酶缺陷所致的黄疸，本组疾病临床少见。大多数发生于儿童及青少年，有遗传家族史，胆红素有波动性，转氨酶一般正常，除极少数外，多数健康状况良好。除,Crigler-Najjar,综合征,I,型外预后良好。,1.,Gilbert,综合征,2.Crigler-Najjar,综合征（,I,、,II,型）,3.Dubin-Johnson,综合征,4.Rotor,综合征,UCB,CB,四、黄疸的诊断思路,（一）启动临床思维必须掌握的资料：,1.,病史：,（,1,）现病史：, 年龄、性别、职业、诱因等；, 病程与病情演变：,黄疸持续时间？,骤然,or,逐渐发生？,黄疸出现前是否有其他症状？,出现后是否进行性加重？时轻时重？,四、黄疸的诊断思路,（一）启动临床思维必须掌握的资料：,1.,病史：,（,1,）现病史：, 伴随症状：,发热：,感染、急性肝炎、溶血等；,消化道症状：,厌油、食欲下降等；,腹痛：,胆道结石及感染、肝癌、胰腺炎及胰腺癌等；,大小便颜色变化：,酱油样小便、浓茶样小便；浅色或,陶土样大便,皮肤瘙痒：,肝细胞性黄疸及胆汁淤积性黄疸。,四、黄疸的诊断思路,（一）启动临床思维必须掌握的资料：,1.,病史：,（,2,）既往史：,有无肝炎病史、手术史、输血史，是否有类似发作史，持续时间？,（,3,）个人史：,是否长期大量饮酒、使用肝损害药物、吸毒史、血吸虫等疫水接触史，化学物质接触史等；,（,4,）,家族史：,有无肝炎、类似溶血性疾病及遗传性肝病史患者；,四、黄疸的诊断思路,（一）启动临床思维必须掌握的资料：,2.,体查：,（,1,）有无贫血貌，特别是慢性肝病体征等；,（,2,）有无腹壁静脉显露或曲张、下肢静脉曲张；,（,3,）是否有急腹症体征：急性化脓性胆管炎等；,（,4,）上腹部是否可扪及肿块；,（,5,）肝脾是否肿大：脾肿大见于病毒性肝炎、钩端螺,旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、,淋巴瘤等；,（,6,）有无腹部移动性浊音；,（,7,）,Kayser-Fleischer,环（,K-F,环）：肝豆状核变性。,Kayser-Fleischer,（,K-F,环）,四、黄疸的诊断思路,（一）启动临床思维必须掌握的资料：,3 .,实验室检查资料：,（,1,） 血常规：,Hb,，网织红细胞；,（,2,）尿常规：尿双胆；,（,3,）凝血功能：,PT,（,4,）肝功能：肝脏酶学（包括,AKP,、,GGT,）、胆红素,；,肝细胞损害：,谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素,AST,20%,分布肝脏,主要在线粒体、心脏、骨骼肌、肾、脑。,ALT,肝脏特异性很高的酶，,80%,分布肝脏,其余分布骨骼肌、肾。,AST/ALT,比率的临床意义：,2,：肝外因素、肝硬化、酒精性肝病、缺血,/,再,灌注、中毒、急性肝豆状核变性 （溶血）等；,4,:,暴发性肝豆状核变性。,胆汁淤积：,碱性磷酸酶、,-,谷氨酰转肽酶,肝脏合成功能：,白蛋白、球蛋白、,凝血功能,（凝血因子）,四、黄疸的诊断思路,（二）临床思路：,定性 定因 定病原学,黄疸的实验室鉴别诊断,项目,溶血性,肝细胞性,胆汁淤积性,TB,CB,CB/TB,尿胆红素,尿胆原,正常,15%,20%,30%,50%,+,轻度,50%,60%,+ +,减少或消失,ALT,、,AST,ALP,GGT,正常,正常,正常,可,PT,对,VitK,的反应,胆固醇,血浆蛋白,正常,无,正常,正常,延长,差,轻度或,AlbGlob,延长,好,正常,1.,溶血性黄疸的诊断步骤,1.,确定溶血性黄疸；,2.,寻找溶血的诱因及病因：,红细胞脆性检查、各种贫血的鉴定、抗人体球蛋白试验（,Coombs,试验）。,2.,肝细胞性黄疸的诊断步骤,1.,病史及既往史：,病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝炎等；,2.,原发病：病原体感染（如钩体病等）；,3.,肝炎血清学指标检查；,4.,自身免疫性肝病的检查：抗核抗体、自免肝抗体检测（抗线粒体抗体,-M2,等）；,5.,甲状腺功能、,AFP,定量,检查；,6.,血清铜及铜蓝蛋白、尿铜等检测；,7.,影像学检查：,8.,必要时肝穿刺活检。,超声检查,胆管扩张,胆管不扩张,CT,、,MRCP,、,ERCP,、,PTC,根据临床资料,？胆管疾病,？肝内淤胆,MRCP/ERCP,肝活检,结石,胰腺或壶腹,部肿瘤,3.,胆汁淤积性黄疸的诊断步骤,肝细胞性黄疸的治疗为例：,1.,病因及去除诱因的治疗；,如：,肝炎的抗病毒治疗,、感染的抗菌治疗、停用肝损害药物等。,2.,对症与支持治疗；,休息、营养；血浆、白蛋白，保证热卡供给等。,3.,处理并发症与合并症：,4.,护肝治疗；,5.,人工肝（血浆置换、,MARS,等）,6.,肝移植,五、黄疸的治疗,一、护肝药物主要分类：,1.,基础代谢类药物：主要包括维生素及辅酶类。,2.,抗炎护肝药物：,（,1,）糖皮质激素：仅适用于爆发性肝炎、自身免疫性,肝病、淤胆型肝炎,（,2,）甘草甜素类制剂 ：复方甘草酸单铵，甘草酸二,胺、复方甘草酸苷、异甘草酸镁等。,3.,解毒保肝药物：葡萄糖醛酸内酯（肝泰乐）、谷胱甘肽、硫普罗宁等。,4.,改善肝脏微循环：,前列地尔,、,丹参、丹参多酚酸,关于护肝药物,5.,降酶为主的药物：,（,1,）五味子及其衍生物：,联苯双酯,、,双环醇,（,2,）水飞蓟素：复方益肝灵、利加隆、水林佳,6.,利胆护肝药物：腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸 、茴三硫,7.,肝细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱，多用于脂肪肝、酒精性肝病。,8.,促肝细胞生长：促肝细胞生长素,9.,其他：中药制剂等。,关于护肝药物,二、护肝药物选择：,“,是药三分毒”,，,原则上药物使用不超过,2-3,种。,1.,药物性肝损害：解毒类与抗炎护肝类药物,2.,自身免疫性肝病：熊去氧胆酸、其他护肝药，必要时激素,3.,淤胆型肝炎：熊去氧胆酸、抗炎护肝类,4.,酒精性肝病及脂肪肝：多磷脂酰胆碱为主,5.,以转氨酶升高为主的肝损害：降酶类为主,6.,以黄疸升高为主的肝损害：退黄为主，如前列地尔等。,关于护肝药物,The end,Thank you!,