病毒性肝炎课件病毒性肝炎

*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,传染病学,病 毒 性 肝 炎,曲靖医学高等专科学校,林丽萍,主要内容,：,概述,各型病毒性肝炎,病原学及,病理特点,流行病学,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,一,概述,病毒性肝炎,由,多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一组传染病,。,包括,甲型、乙型、丙型、丁型、戊型,肝炎。,病毒性肝炎在我国危害极大,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿, 10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,二,、,各型病毒性肝炎的,病原学,（,一,）,甲型病毒性肝炎,为20面对称体,电镜下可见实心和空心两种颗粒,单股正链 RNA 病毒,可分为7个基因型,1.,形态结构,耐酸、耐碱、耐乙醚。,对热和紫外线敏感。,2.,抵抗力：,3.,病毒分型和抗原抗体系统：,仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体,黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。,1.,HBV,形态结构,大球形颗粒,（,Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,（,二,）,乙型病毒性肝炎,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,2.,HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,pre-S1 pre-S1蛋白,pre-S2,pre-S2蛋白,S HBsAg,pre-C HBeAg,C,HBcAg,P,DNAP,X,HBxAg,编码,3. HBV,血清标志物及其临床意义,表面抗原抗体系统(HBsAg和抗-HBs),HBsAg阳性-HBV感染的一个指标，,抗HBs阳性,- 感染恢复、病毒清除、传染性,消失和免疫力产生。,- 考核乙肝疫苗免疫效果的指标。,核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）,HBcAg阳性-存在病毒颗粒，具有传染性。,抗-HBc持续阳性,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病,毒活动的标志。,抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性。,e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe）,HBeAg阳性-感染早期，HBV在体内复制，传染性大。,HBeAg持续阳性-疾病预后不良，易发展成慢性。,抗-HBe阳性-HBV在体内复制减少或终止，传染性,减弱或消失，病情开始恢复。,HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,DNAP（DNA多聚酶）,：,是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一,。,HBxAg：也可作为病毒复制的标志,。,常见,概念：, “两对半”,，“大三阳”，“小三阳”, 血清转换：,HBeAg,抗-HBe, “转 阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换,HBV DNA 阴转,急性乙型肝炎病程中各种血清学标志动态变化,HBV,对外界环境抵抗力较强,动物模型-黑猩猩和长臂猿等,(,三,),丙型病毒性肝炎,HCV为单股正链RNA病毒，,可能属黄病毒属,含三个编码区,C区,M区,E区,（易变）,基因型：10个,，,我国主要为,1b型,2,.,抗原抗体系统,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,。,HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据,。,3. 抵抗力,抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。,（四）丁型病毒性肝炎,HDV是单股负链RNA缺陷病毒，其自身不能复制。,HDAg和HDV RNA均是HDV感染的直接标志,。,2.,HDAg,和抗-,HDV,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志,。,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志,。,（五） 戊型病毒性肝炎,为无包膜球形颗粒,HEV为单股正链RNA病毒,图,HEV,电镜图，,球状无包膜，呈晶格状排列,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值。,抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查。,HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化,铯敏感。,三、流行病学,（,一,）,甲型病毒性肝炎,1.,传染源：,主要为急性患者和隐性感染者,。,粪便排毒期始于发病前,2周，至ALT高峰后一周，当血清抗HAV出现时基本停止。,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,。,2.,传播途径：,粪口,传播,散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与,注射感染,。,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛,蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引,起,。,3.,易感人群,抗,HAV,阴性者。,六个月以下的婴儿不易感,。,我国,40,岁以上,成人90%98%抗,HAV-IgG,阳性,。,（二）乙型病毒性肝炎,1.传染源：,主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。,2. 传播途径：,母婴传播,血液体液传播,其他,人对HBV普遍易感。,人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血,清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗-,HBs滴度成正比。,地区差异,性别差异,无明显的季节性,以散发为主,有家庭聚集现象,婴幼儿感染多见,(,三,),丙型病毒性肝炎,1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者,。,2. 传播途径：,血液,、,体液传播,性传播,垂直传播,3. 易感人群：,普遍易感。,（,四,）,丁型病毒性肝炎,1. 传染源：,急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV,携带者。,2. 传播途径：,同 HBV,3. 易感人群,co-infction,未受HBV感染的人群,super-infection,已受HBV感染的人群,（五） 戊型病毒性肝炎,1. 传染源：,主要为潜伏期未和急性期病人。,2. 传播途径 ：,主要经粪一口途径传播。,3. 人群易感性,普遍易感。,戊肝病后有一定的免疫力，12年内不易再感染。,四、发病机制及病理改变,（一）,发病,机制,HAV对肝细胞的直接作用和免疫反应在致肝损害中起重要作用。,1. HBV进入肝细胞的过程：,肝细胞,PHSA受体,HBV,PHSA,2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组RNA,3. HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主,。,与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主。,（二）病理解剖,1. 基本病变,各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。,2. 各类病毒性肝炎的特点,A,急性肝炎,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,慢性肝炎(轻度),A：门管区 B：肝小叶,B,慢性肝炎,a),轻度：类似急性肝炎，但可,有轻度纤维组织增生,b),中度和重度：以碎屑样坏死,或桥状坏死为特点，有明显,的纤维组织增生或间隔形成,C,重型肝炎,:,以大块状或亚,大块状肝坏死为特征。,a),急性重肝：主要为大块状肝,坏死,。,b),亚急性重肝和慢重肝：主要,为亚大块状肝坏死，可有肝,细胞再生，假小叶形成。,亚急性肝坏死,五、临床表现,病毒性肝炎的临床类型,急性肝炎,急性无黄疸型,急性黄疸型,慢性肝炎,轻度,中度,重度,重型肝炎,急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,潜伏期,HA 4W（26W）,HB 3M（16M）,HC 40天（2W6M）,HD 4-20W,HE,6W（29W）,1. 急性黄疸型肝炎,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常。,（一）,急性肝炎,三期,黄疸前期,黄疸期,恢复期,各期主要表现,(1),黄,疸,前,期,发热及上感样症状：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升高,5-7d,急黄肝,(2),黄,疸,期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰,ALT, ,黄疸，部分,有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,肝炎后高胆红素血症,(2-6W),(1-2M),2. 急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,。,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：,整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型,。,临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,。,病程,6,月或发病日期不明而临床有慢肝表现者,轻度 轻度症状和体征,轻度肝功异常,中度 介于轻度和重度之间,重度 症状严重,肝脾肿大,肝掌蜘蛛痣、肝病面容,（二）,慢性肝炎,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；,纳差、腹胀、面色灰暗；,黄疸、肝掌、,蜘蛛痣,、男性乳房发育,、,可有肝脾肿大,少数有肝外表现,化验,：ALT、AST异常，白蛋白降低等,活动期,临床表现,：,图 肝掌与正常手掌对照图,诱因,过劳,营养不良,过度饮酒,应用损肝药物,妊娠,感染,（三）,重型肝炎,急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明,显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动,度40%者。,2. 亚急性重肝,起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现,度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及,相关症候者，称为腹水型。,晚期可出现难治性并发症。,3.,慢性重型肝炎,临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或,HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝,穿刺支持慢性肝炎等。,极度乏力；,消化道症状进行性加重,；,黄疸迅速进行性加深,；,出血倾向进行性加重,；,腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；,可出现肝性脑病表现；,肝浊音界缩小；,酶胆分离；,凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度肾心肌肉,血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行,意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,（3）-GT和ALP (AKP),两者均是反应胆汁淤积的指标,2.,血清胆红素测定,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度,直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有,一定帮助,。,3.,白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能,球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助,慢性肝炎,、,肝硬化和亚急性及慢性肝衰竭患者常有,白蛋白,/球蛋白（A/ G）比值下降，甚至倒置。,4 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反映肝脏损害的严重程度,PTA40% 时提示肝损伤严重，是判断重型肝炎,的重要依据，也是判断其预后最敏感的指标。,PTA500 ng/ml，4周以上,200500 ng/ml，8周以上,1. 甲型肝炎,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可,靠、最敏感、应用最广的方法。,抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,。,（五）,血清标志物的临床检测及意义,（1）,HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但,阳性并不能肯定有传染性。,（2）,抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已,清除， 病情恢复。,（3）,HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染,性，但阴性者不能否定有病毒复制。,（4）,抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合,HBVDAN检测。,（5）,抗HBc-IgM：,阳性,提示近期有急性HBV感染或,慢性感染者病毒复制活跃。,（6）,抗HBc-IgG：凡有过HBV感染者均可阳性，,单凭此不能判断目前HBV的感染状态。,HBV DNA,（）提示病毒复制水平低或已清除,（,）是病毒感染的直接证据,HBV血清标志物的临床意义,抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性,抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示,慢性化或重症化,HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据,HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据,抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，是诊断急性,HDV感染的敏感指标。,抗HDV-IgG：慢性HDV感染时可持续增高。,抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。,抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。,是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评,估疗效的金标准。,还可以在肝组织中检测出病毒，判断病毒的复制状态。,（,六）,病理学检查,常用方法：肝穿刺活检术,普通HE染色、免疫组化染色,（七）其他检查：,B,超、,CT,、,MRI,等,八、,诊断与鉴别诊断,（一）诊断,流行病学资料,临床表现,实验室检查,（二）鉴别诊断,其它原因引起的黄疸,溶血性黄疸,梗阻性黄疸,其它原因引起的肝炎,其它病毒所致的肝炎,感染中毒性肝炎,药物性肝损害,酒精性肝病,自身免疫性肝炎,脂肪肝和妊娠急性脂肪肝,肝豆状核变性,九、预后,急性肝炎,多数三个月内恢复。,乙型、丙型、丁型可慢性化。,少部分患者死亡。,慢性肝炎,轻度慢性肝炎一般预后较好。,重度预后较差，80%5年内发展为肝硬化，少数发,展为HCC。,慢性丙型肝炎预后较乙型好。,重型肝炎,急性重型肝炎存活者，远期预后好,亚急性重型肝炎者，易发展为肝炎肝硬化。,慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反复。,淤胆型肝炎,急性者预后较好,慢性者易发展为胆汁性肝硬化,肝炎后肝硬化,静止性肝硬化预后较好,活动性肝硬化预后不良,十、,病毒性肝炎的治疗,（一）急性肝炎,治疗原则：,隔离休息、清淡饮食、,保肝治疗、避免滥用药物。,急性丙型肝炎 抗病毒治疗,（二）慢性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，,有效的抗病毒治疗是关键。,一般治疗,药物治疗,保肝治疗,抗病毒治疗,免疫调节,抗纤维化治疗,慢性乙肝的抗病毒治疗,常用药物,-干扰素（INF-,）,拉米夫定（贺普丁）,核苷类似物 阿德福韦酯,恩替卡韦,替比夫定,抗病毒治疗的一般适应证：,(1) HBV DNA 105copies/ml (HBeAg阴性者为,104 拷贝/ml)；,(2) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应,10ULN，血总胆红素水平应2ULN；,(3) 如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI,4，或G2炎症坏死。,1. INF-,病例选择：,感染时间较短；,有肝炎活动（ALT升高）史；,病毒滴度较低；,HBV无前C区突变；,非垂直传播者。,干扰素的禁忌症,肝脏储备功能差：,有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；,严重的心律失常；,WBC,、,PLT,明显降低；,对本药过敏或用药后黄疸加深者。,用法及疗效,普通IFN：3-5,MU,/次，推荐5,MU,，皮下或肌内注,射，一周三次，疗程半年，根据病程可延,长至一年。,PegIFNa：每周1次，皮下注射，疗程1年，剂量应,根据患者耐受性等因素决定。效果优于,普通干扰素。,干扰素的不良反应,（,1,）流感样症候群,（,2,）一过性骨髓抑制,（,3,）精神异常,（,4,）诱导自身免疫性病,干扰素治疗的检测和随访,治疗前应检查：,(1) 生化学指标,(2) 血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；,(3) 病毒学标志,(4) 心电图检查和测血压；,(5) 排除自身免疫性疾病；,(6) 尿人绒毛膜促性腺激素,(1) 血常规,(2) 生化学,(3) 病毒学标志,(4) 其他,(5) 应定期评估精神状态,治疗过程中应检查,：,2. 核苷类似物,机理：抑制逆转录酶。,（1）拉米夫定 每日100mg，顿服。,部分病例会出现YMDD变异。,（2）阿德福韦酯 每日10mg，顿服。,（3）恩替卡韦 每日0.5mg，顿服。,（4）替比夫定 每日600mg，顿服,核苷类似物,HBeAg血清学转换，经监测2次(每次至少,间隔6个月)，仍保持不变者可以停药。,肝硬化患者需长期用药。,慢性丙型肝炎的抗病毒治疗,适应症：,HCV RNA阳性患者,联合治疗：,干扰素联合利巴韦林,疗效判定：,HCV RNA,疗程：,基因型；疗效,（三）重型肝炎的治疗,一般支持疗法,促进肝细胞再生,并发症的治疗,肝性脑病,上消化道出血,继发感染,肝肾综合征,人工肝支持系统,肝移植,（四）淤胆型肝炎的治疗,同急性肝炎,激素治疗,十一、,病毒性肝炎的预防,1.,管理传染源,甲肝、戊肝消化道隔离,乙肝丁肝血液,、,体液隔离,重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员,2.,切断传播途径,3.,保护易感人群,1,）,甲肝的预防,被动免疫：人丙种球蛋白,主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床,2. 乙肝的预防,被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白,主动免疫：基因工程疫苗已推广,基因疫苗在研究中,3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段,，,免疫球蛋白的预防效果也不肯定,。,THE END,